Alergia a insetos (himenópteros) | Alergia e Imunologia

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

As picadas de himenópteros (abelha, vespa, marimbondo, formiga-lava-pé) causam quatro tipos de reação. A reação local (dor, vermelhidão e edema < 10 cm, que regride em 24–48 h) e a reação local extensa (edema > 10 cm ou que alcança a articulação vizinha, com pico em 12–24 h e duração de 5–10 dias) são tratadas em casa (🟢/🟡) com compressa fria, analgésico, anti-histamínico de 2ª geração e, na extensa muito sintomática, prednisolona por 3–5 dias. A reação local extensa não é anafilaxia, não é infecção e não exige autoinjetor. A reação sistêmica (sintomas longe da picada) e a anafilaxia são 🔴: adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança, 0,5 mg no adolescente), SAMU (192) e pronto-socorro; depois, autoinjetor (0,15 mg abaixo de 30 kg; 0,3 mg a partir de 30 kg), plano de ação escrito e alergista, que decide a imunoterapia com veneno — muito eficaz, com proteção por 10–20 anos na criança. Múltiplas picadas (na criança, algumas dezenas bastam) causam reação tóxica e são 🔴. Infecção secundária: cefalexina 50–100 mg/kg/dia de 6/6 h por 7 dias (SBP, DC nº 12, 08/02/2022).

1.O que é e como se apresenta

Os himenópteros de importância no Brasil são as abelhas (Apis mellifera africanizada, que deixa o ferrão), as vespas e marimbondos (que guardam o ferrão e podem picar várias vezes) e as formigas-lava-pé (documentos Prurigo estrófulo e reações a picadas de insetos e Acidentes por animais peçonhentos do site). O veneno tem componentes tóxicos e alergênicos; a reação alérgica é mediada por IgE.

Tipo	Mecanismo	Quadro	Evolução
Reação local	Tóxico	Dor, prurido, eritema e edema < 10 cm no local	Regride em 24–48 h
Reação local extensa	IgE (fase tardia)	Edema > 10 cm ou que atinge a articulação vizinha, com dor e prurido	Pico em 12–24 h; dura 5–10 dias
Reação sistêmica	IgE	Sintomas longe da picada: urticária generalizada, angioedema, vômitos, dispneia, rouquidão, tontura, síncope	Início em geral < 1 h
Reação tóxica	Volume de veneno	Múltiplas picadas: rabdomiólise, hemólise, lesão renal aguda, choque	Horas

(SEPEAP, Pediatría Integral 2023; Guia de Vigilância em Saúde do MS, citado no documento Acidentes por animais peçonhentos.)

Riscos ao ser picado de novo (AAAAI/ACAAI 2016): após reação local extensa, o risco de reação sistêmica numa nova picada é de 4–10%; reações sistêmicas com potencial risco de vida ocorrem em 0,4–0,8% das crianças. Muitas crianças não "perdem" a alergia com o tempo (Golden, Johns Hopkins, 2004).

Diferencial: celulite (raramente nas primeiras 48 h — o edema que cresce nas primeiras 24 h é inflamatório; infecção traz dor crescente, calor, secreção, febre ou linfangite após 48–72 h); estrófulo (picadas de mosquito e pulga; ver Prurigo estrófulo); síndrome de Skeeter; acidentes por escorpião, aranha ou lagarta (ver Acidentes por animais peçonhentos).

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Picada isolada ou poucas, com reação local < 10 cm, sem sintomas à distância, criança bem	Casa: retirar o ferrão, lavar, compressa fria, analgésico, anti-H1 de 2ª geração; retorno se piorar
🟡 Moderada	Reação local extensa (> 10 cm ou articulação vizinha); reação sistêmica só cutânea já resolvida; suspeita de infecção secundária sem sinais sistêmicos	Reavaliação em 24–48 h; prednisolona 3–5 dias se muito sintomática; cefalexina se infecção; reação sistêmica prévia: autoinjetor, plano de ação e alergista
🔴 Grave	Reação sistêmica em curso ou anafilaxia (urticária generalizada, angioedema, rouquidão, estridor, sibilância, SpO2 < 94%, vômitos, hipotensão, síncope); picada na boca ou na orofaringe; múltiplas picadas; celulite com toxemia	Adrenalina IM imediata na reação sistêmica; SAMU (192); pronto-socorro mesmo com melhora; múltiplas picadas: hospital (não há soro antiapílico disponível)

Fatores que elevam a gravidade

Anafilaxia prévia a picada, sobretudo grave (choque, perda de consciência).
Mastocitose ou triptase basal elevada (AAAAI/ACAAI 2016; SEPEAP 2023) — veja Mastocitose cutânea na criança.
Asma mal controlada; uso de betabloqueador.
Alergia a abelha e exposição frequente (filhos de apicultores, vida rural) (AAAAI/ACAAI 2016).
Picada na cabeça, no pescoço ou na boca; muitas picadas; demora para a adrenalina.

3.Diagnóstico no consultório

É clínico: inseto (ou foto, local, época, número de picadas), tempo até os sintomas, onde ficou o edema, se houve sintoma à distância e o tratamento recebido.

Exames: nenhum na reação local ou local extensa. Após reação sistêmica, o alergista investiga com testes cutâneos e IgE específica para os venenos, feitos a partir de 4 semanas após a picada (antes podem ser falsamente negativos); até 30% das reações sistêmicas podem ter testes negativos, e nenhum teste prevê a gravidade (SEPEAP 2023). A triptase basal é indicada após reação sistêmica grave ou com hipotensão e na suspeita de mastocitose (AAAAI/ACAAI 2016). Testar sem reação sistêmica prévia (por medo ou porque um familiar é alérgico) não é indicado (SEPEAP 2023).

4.Tratamento e seguimento

Reação local e local extensa (o pediatra conduz):

Retirar o ferrão o quanto antes, por raspagem com lâmina ou cartão, sem espremer o saco de veneno (documentos Acidentes por animais peçonhentos e Prurigo estrófulo; SEPEAP 2023).
Lavar com água e sabão; compressa fria; elevar o membro; unhas curtas.
Analgesia e anti-H1 de 2ª geração; corticoide tópico de baixa ou média potência por poucos dias (SEPEAP 2023).
Reação local extensa muito sintomática: prednisolona por 3–5 dias (padrão do site).
Antibiótico só se houver infecção, não pelo tamanho do edema.

Reação sistêmica e anafilaxia (o pediatra trata e encaminha): adrenalina IM, posição, oxigênio, SAMU e pronto-socorro (ver Anafilaxia e autoaplicador de adrenalina e Protocolo de Anafilaxia); depois, autoinjetor, plano de ação escrito e alergista.

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Adrenalina 1 mg/mL IM (vasto lateral da coxa)	0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança; 0,5 mg no adolescente)	Repetir em 5–15 min se necessário	Emergência	Padrão do site (Protocolo de Anafilaxia; SBP 2021)
Autoinjetor de adrenalina	0,15 mg abaixo de 30 kg; 0,3 mg a partir de 30 kg	2ª dose em 5–15 min	Emergência	SBP 2021; padrão do site; carregar dois
Anti-H1 de 2ª geração VO	Dose de bula para a idade	Conforme bula	Enquanto houver prurido ou edema	Padrão do site (documento Urticária aguda)
Prednisolona VO	1 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia)	1 vez ao dia	3–5 dias	Padrão do site; só na reação local extensa muito sintomática
Dipirona VO	15 mg/kg/dose (não < 3 meses ou < 5 kg)	6/6 h (máx. 4 doses/dia)	Enquanto houver dor	Padrão do site
Paracetamol VO	10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia)	4–6 h	Até 48–72 h sem reavaliação	Padrão do site
Cefalexina VO (infecção secundária)	50–100 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia)	6/6 h	7 dias, prolongando se não houver melhora	SBP, DC nº 12, 08/02/2022 — Picadas de inseto (padrão do site)

Quem recebe autoinjetor (padrão do site): toda criança com reação sistêmica a himenóptero, mesmo que só cutânea, até a avaliação do alergista; a reação local extensa isolada não exige autoinjetor (documento Prurigo estrófulo do site; AAAAI/ACAAI 2016: baixo risco). Divergência: a AAAAI/ACAAI (2016) também classifica a reação sistêmica estritamente cutânea como de baixo risco e deixa a decisão de carregar o autoinjetor à conversa entre família e médico; o site mantém o autoinjetor nesses casos até a avaliação do alergista. Peso, validade e técnica são revisados em toda consulta.

Imunoterapia com veneno (decisão e aplicação do alergista; ver Imunoterapia alérgica):

Indicação: reação sistêmica após picada com IgE específica demonstrada. A AAAAI/ACAAI (2016) considera que crianças até 16 anos com reação sistêmica só cutânea em geral não precisam dela; a SEPEAP (2023) a indica acima de 5 anos com reação sistêmica de vários órgãos e admite considerá-la, mesmo só cutânea, se houver má qualidade de vida, exposição alta ou acesso difícil à urgência. A reação local extensa em geral não é indicação, salvo picadas frequentes e inevitáveis (AAAAI/ACAAI 2016).
Eficácia: reduz o risco de reação sistêmica numa nova picada para < 5% (AAAAI/ACAAI 2016). Em 1.033 crianças acompanhadas por 10–20 anos, a reação sistêmica a nova picada ocorreu em 3% das tratadas e 17% das não tratadas (Golden, Johns Hopkins, 2004).
Esquema: fase de indução seguida de manutenção (100 µg; 50 µg pode ser considerado na criança), com intervalos que aumentam até 8–12 semanas; duração de 3 a 5 anos, com proteção mais duradoura com 5 anos; 3 anos podem bastar na criança (AAAAI/ACAAI 2016; SEPEAP 2023).
Onde: em serviço com estrutura para tratar anafilaxia. A disponibilidade dos extratos de veneno no Brasil é restrita: confirme com o alergista de referência.

Prevenção: calçado fechado ao ar livre, cuidado com bebidas abertas e restos de comida, evitar perfumes e roupas muito coloridas em áreas com abelhas, não mexer em ninhos e colmeias, manter a calma perto dos insetos; avisar escola, acampamentos e esporte. Repelentes não protegem contra himenópteros.

O que é do pediatra: tratar a reação local e a extensa, reconhecer e tratar a sistêmica, prescrever autoinjetor e plano de ação, encaminhar e acompanhar a adesão à imunoterapia. O que é do especialista: testes, triptase, decisão e aplicação da imunoterapia.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Reação sistêmica ou anafilaxia, mesmo após melhora com a adrenalina (observação de 6–8 h nos leves e 24–48 h nos graves — SBP 2021).
Picada na boca, língua ou orofaringe (risco de edema de via aérea).
Múltiplas picadas (na criança, algumas dezenas), mesmo sem sintomas — risco de rabdomiólise, hemólise, lesão renal aguda e choque; não há soro antiapílico disponível (documento Acidentes por animais peçonhentos).
Celulite com febre, toxemia, linfangite que progride ou falha da cefalexina.

Como encaminhar: adrenalina IM antes de tudo na reação sistêmica, sem esperar o SAMU; posição adequada (deitada com pernas elevadas se hipotensa, sentada se dispneia, nunca em pé); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; acesso venoso e SF 0,9% 5–10 mL/kg nos primeiros 5 min se hipotensão (até 30 mL/kg na 1ª hora — SBP 2021); retirar os ferrões sem atrasar o transporte; SAMU (192) e contato com o serviço; relatório com horário, número de picadas, doses e horários da adrenalina.

Encaminhar ao alergista: toda criança com reação sistêmica a himenóptero (com prioridade após anafilaxia), já com autoinjetor e plano de ação; reação local extensa com picadas frequentes e inevitáveis.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"Inchaço grande em volta da picada, mesmo pegando o braço inteiro, é reação local: incomoda, mas não é perigoso e não é infecção. Gelo, antialérgico e remédio para dor."
"Tire o ferrão logo, raspando com um cartão."
"Volte se, depois de 2–3 dias, a vermelhidão aumentar, ficar quente, doer mais, sair pus ou vier febre."
Pronto-socorro ou SAMU (192) se: placas pelo corpo, inchaço do rosto ou da língua, voz rouca, falta de ar, chiado, vômitos, tontura ou desmaio após a picada — use o autoinjetor primeiro; muitas picadas; picada dentro da boca.
"Quem já teve reação no corpo todo deve andar sempre com dois autoinjetores e o plano de ação, e ir ao alergista: a vacina com veneno protege por muitos anos."

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Versão consultada	GPA nº 6, 31/05/2021; DC nº 12, 08/02/2022	Acidentes por abelhas (Saúde de A a Z); Guia de Vigilância (via documentos do site)	Clinical report 2017 (Sicherer e Simons)	TA246 (2012) retirada; NG258, 27/05/2026	SEPEAP, Pediatría Integral 2023	Golden et al., NEJM 2004	Boston Children's — Bee stings	Segue o NICE
Reação local extensa	—	—	—	—	> 10 cm; anti-H1, corticoide tópico, oral curto	—	—	Segue o NICE
Reação sistêmica	Adrenalina IM; alergista	Sem soro antiapílico	Adrenalina IM; autoinjetor; plano escrito	Encaminhar a serviço de alergia	Adrenalina 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg); autoinjetor	—	Adrenalina; autoinjetor	Segue o NICE
Imunoterapia com veneno	Eficaz; com o alergista	—	Citada na prevenção	Sem diretriz vigente (TA246 retirada)	> 5 anos, vários órgãos; 5 anos	Proteção 10–20 anos	Reduz o risco de 60% para ~5%	Segue o NICE
Infecção secundária	Cefalexina 50–100 mg/kg/dia, 7 dias	—	—	—	Antibiótico se infecção	—	—	Segue o NICE

Leitura: há convergência na separação entre reação local, local extensa e sistêmica, em que a reação local extensa não é anafilaxia, na adrenalina IM na reação sistêmica, no autoinjetor e no plano de ação para quem teve reação sistêmica e na imunoterapia com veneno como único tratamento que muda a evolução, com proteção duradoura na criança (Golden 2004). Divergências: (1) imunoterapia na reação sistêmica só cutânea — a AAAAI/ACAAI 2016 a dispensa em crianças até 16 anos, e a SEPEAP 2023 a reserva a reações de vários órgãos acima de 5 anos, admitindo exceções por exposição ou qualidade de vida; (2) dose máxima de adrenalina — 0,3 mg na criança pela SBP e 0,5 mg pela AEP; (3) autoinjetor após reação sistêmica só cutânea — a AAAAI/ACAAI 2016 a classifica como de baixo risco e deixa a decisão de carregar o autoinjetor à conversa entre família e médico; o site mantém a prescrição do autoinjetor até a avaliação do alergista (posição do site, registrada aqui para que o leitor possa fazer a sua escolha). O NICE retirou a avaliação da imunoterapia com veneno (TA246) por falta de produto licenciado no Reino Unido. Posição do site: SBP — adrenalina 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança, 0,5 mg no adolescente), autoinjetor de 0,15 mg abaixo de 30 kg e 0,3 mg a partir de 30 kg (para toda reação sistêmica, por decisão do site), encaminhamento ao alergista e cefalexina por 7 dias na infecção secundária (DC nº 12, 08/02/2022); a indicação da imunoterapia fica com o alergista.

Pontos práticos

Edema > 10 cm em volta da picada é reação local extensa: não é anafilaxia nem infecção, e não pede antibiótico nem autoinjetor.
Sintomas longe da picada (urticária no corpo, falta de ar, vômitos, tontura) são reação sistêmica: adrenalina IM e pronto-socorro.
Toda reação sistêmica sai com dois autoinjetores, plano de ação escrito e encaminhamento ao alergista.
Testes de veneno só a partir de 4 semanas da picada e só após reação sistêmica.
A imunoterapia com veneno é o único tratamento que muda a evolução, com proteção por 10–20 anos na criança.
Infecção secundária (após 48–72 h, com calor, dor crescente ou pus): cefalexina 50–100 mg/kg/dia 6/6 h por 7 dias.

Veja também, nesta Biblioteca: Anafilaxia e autoaplicador de adrenalina, Imunoterapia alérgica e Urticária, angioedema, eritema multiforme e SSJ/NET (nesta área); Prurigo estrófulo e reações a picadas de insetos e Mastocitose cutânea na criança (Dermatologia); Acidentes por animais peçonhentos na criança — serpentes, escorpiões, aranhas, lagartas e abelhas e Protocolo de Anafilaxia (Urgências e emergências); Impetigo, celulite e abscessos (Patologias do consultório).

8.Fontes

SBP, Departamento Científico de Alergia. Anafilaxia — atualização 2021. Guia Prático de Atualização nº 6, 31/05/2021. PDF
SBP, Departamento Científico de Dermatologia. Picadas de inseto — prurigo estrófulo ou urticária papular. Atualização (DC nº 12, 08/02/2022). PDF
Golden DBK et al. Stinging insect hypersensitivity — a practice parameter update 2016 (AAAAI/ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol, 2017;118:28–54. PDF
Golden DBK et al. Outcomes of allergy to insect stings in children, with and without venom immunotherapy. N Engl J Med, 2004;351:668–74 (Johns Hopkins Asthma and Allergy Center). PubMed
SEPEAP. Romero L et al. Alergia a la picadura de insectos. Pediatría Integral, 2023;XXVII(3):152–161. PDF
AAP, Section on Allergy and Immunology. Sicherer SH, Simons FER. Epinephrine for first-aid management of anaphylaxis. Pediatrics, 2017;139(3):e20164006. PubMed
NICE. Pharmalgen for the treatment of bee and wasp venom allergy. TA246, 22/02/2012 (retirada). nice.org.uk; Anaphylaxis — NG258, 27/05/2026. nice.org.uk
Boston Children's Hospital. Bee stings. childrenshospital.org
Documentos do site: Prurigo estrófulo e reações a picadas de insetos (Dermatologia); Acidentes por animais peçonhentos na criança (Urgências e emergências); Protocolo de Anafilaxia.