Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome) é uma alergia alimentar não IgE mediada, de mecanismo celular, que se manifesta por vômitos repetidos e incoercíveis 1 a 4 horas após a ingestão do alimento, com palidez acentuada e letargia, às vezes diarreia em 5 a 10 horas, desidratação, hipotermia e, em cerca de 15%, hipotensão e choque (ASBAI/SBP 2025). Não há urticária nem sintomas respiratórios, e prick e IgE específica costumam ser negativos — por isso é confundida com sepse, gastroenterite ou abdome agudo. Os gatilhos mais comuns são leite de vaca e soja no lactente pequeno e arroz, aveia, ovo, peixe, banana e frango na introdução dos sólidos. O diagnóstico é clínico (consenso internacional 2017, adotado pela SBP). Toda crise com vômitos repetidos e letargia é 🔴: pronto-socorro, acesso venoso e soro fisiológico 10–20 mL/kg repetido conforme a resposta e ondansetrona 0,15 mg/kg (máx. 16 mg) a partir de 6 meses. Adrenalina e anti-histamínico não tratam a FPIES. O seguimento é com o alergista: exclusão só do alimento implicado, introdução dos sólidos sem atraso e teste de provocação 12–18 meses após a última reação.
1.O que é e como se apresenta
A FPIES é uma reação mediada por células T à proteína alimentar no intestino, com liberação de citocinas inflamatórias, aumento da permeabilidade e grande perda de líquido para a luz intestinal; daí vômitos, diarreia e hipovolemia (ASBAI/SBP 2025; consenso internacional 2017). A maioria (65–80%) reage a um único alimento, mais frequentemente o leite de vaca; 5–10% reagem a mais de 3 alimentos (consenso 2017).
FPIES aguda — exposição intermitente ou após um período de exclusão:
- Vômitos repetitivos, em jato, 1–4 h após a ingestão; palidez, letargia, hipotonia; diarreia em 5–10 h (às vezes com sangue).
- Casos graves: desidratação, hipotensão, choque, hipotermia, acidose metabólica, metemoglobinemia; leucocitose com neutrofilia (pode simular sepse).
- Melhora em cerca de 24 h; a criança fica bem entre as crises.
FPIES crônica — ingestão regular, em geral leite de vaca ou soja em fórmula, no lactente pequeno:
- Vômitos intermitentes, diarreia crônica, baixo ganho de peso e falha de crescimento; nos graves, desidratação e acidose.
- Melhora em dias com fórmula hipoalergênica (3–10 dias — consenso 2017); a reexposição após a exclusão produz uma crise aguda.
Gatilhos (ASBAI/SBP 2025; consenso 2017): abaixo de 6 meses, leite de vaca e soja (reação a ambos em 20–40% dos casos nos EUA, bem menos em outros países); depois dos 6–9 meses, sólidos — arroz, aveia, ovo, peixe, banana, frango, batata-doce, abacate. No adolescente e no adulto, peixes e frutos do mar. Em aleitamento exclusivo é rara: a maioria dos lactentes não reage ao alimento presente no leite materno.
Critérios diagnósticos da FPIES aguda (consenso 2017, adotados pela ASBAI/SBP 2025):
- Critério maior: vômitos 1–4 h após o alimento suspeito, sem sintomas IgE mediados clássicos (pele ou respiratórios).
- Critérios menores: (1) segundo episódio de vômitos repetitivos com o mesmo alimento; (2) vômitos repetitivos 1–4 h após outro alimento; (3) letargia extrema; (4) palidez acentuada; (5) necessidade de ida à emergência; (6) necessidade de hidratação venosa; (7) diarreia em 24 h (geralmente 5–10 h); (8) hipotensão; (9) hipotermia.
- Diagnóstico: critério maior e ≥ 3 menores. Um único episódio deve ser confirmado por TPO ou por um segundo episódio.
FPIES crônica: o critério mais importante é a resolução em dias após retirar o alimento e a crise aguda na reintrodução; sem TPO, o diagnóstico é presuntivo (ASBAI/SBP 2025).
FPIES atípica: quando há IgE específica para o alimento; tem pior prognóstico e risco de conversão para reação imediata (ASBAI/SBP 2025).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Criança com FPIES diagnosticada, sem história de reação grave, que após ingestão acidental tem 1–2 vômitos, sem letargia, aceita líquidos; FPIES crônica leve já em exclusão, crescendo bem | Reidratação oral em casa (peito ou líquidos claros), observação de 4–6 h; avisar o alergista; ondansetrona pode ser considerada no serviço a partir de 6 meses (consenso 2017) |
| 🟡 Moderada | Suspeita de FPIES (episódio típico já resolvido) em bom estado; FPIES crônica com baixo ganho de peso, sem desidratação; dúvida diagnóstica | Excluir apenas o alimento suspeito; encaminhar ao alergista com prioridade; plano de emergência escrito; FEH ou FAA se o gatilho for leite ou soja |
| 🔴 Grave | ≥ 3 vômitos com letargia, palidez acentuada, hipotonia, cor acinzentada ou cianose, desidratação, hipotensão, hipotermia, sonolência; FPIES crônica com desidratação ou acidose; criança com reação grave prévia que ingeriu o alimento, mesmo sem sintomas | Pronto-socorro: acesso venoso, soro fisiológico 10–20 mL/kg, ondansetrona, monitorização; internação se instável |
Fatores que aumentam a gravidade
- Reação grave prévia (ida à emergência, hidratação venosa, hipotensão).
- Lactente pequeno, sobretudo com início no 1º mês de vida (mais reação a leite e soja ao mesmo tempo).
- FPIES crônica com desnutrição; FPIES a múltiplos alimentos.
- Atraso no reconhecimento (tratada como gastroenterite e reexposta).
- FPIES atípica (IgE positiva).
3.Diagnóstico no consultório
É clínico. Perguntar: o que a criança comeu, quanto e quando, o intervalo até o primeiro vômito (1–4 h), quantos vômitos, palidez e moleza, se houve urticária ou chiado (sugerem IgE), episódios anteriores com o mesmo alimento ou com outro, crescimento, tipo de leite.
Exames:
- Na crise, no serviço: hemograma (neutrofilia), gasometria (acidose), eletrólitos, glicemia; metemoglobina se cianose (consenso 2017). Servem para gravidade e diferencial, não para o diagnóstico.
- Prick e IgE específica não diagnosticam FPIES; o alergista os pede antes do TPO para identificar a forma atípica (AEP 2023; ASBAI/SBP 2025).
- Endoscopia apenas para diferencial, com o gastroenterologista.
Diagnóstico diferencial que não pode passar (AEP 2023; consenso 2017): sepse, gastroenterite viral ou bacteriana, invaginação, vólvulo e má rotação (vômito bilioso), estenose hipertrófica do piloro, enterocolite necrosante, erros inatos do metabolismo (vômitos e letargia após alimento), anafilaxia (tem pele ou respiratório), doença celíaca, esofagite eosinofílica, doença do refluxo, intoxicações, metemoglobinemia congênita, causas neurológicas e cardíacas de vômito e letargia. A pista da FPIES é a relação temporal repetida com o mesmo alimento e a recuperação em horas, ao contrário da gastroenterite.
4.Tratamento e seguimento
Crise aguda — conduta por gravidade (consenso 2017, Tabelas VI e VII; ASBAI/SBP 2025):
- Leve (1–2 vômitos, sem letargia): reidratação oral (peito ou líquidos claros); a partir de 6 meses, considerar ondansetrona; observar 4–6 h desde o início.
- Moderada (> 3 vômitos e letargia leve): ondansetrona a partir de 6 meses; considerar acesso venoso e soro fisiológico; monitorar sinais vitais; observar ≥ 4–6 h; alta quando aceitar líquidos.
- Grave (> 3 vômitos com letargia intensa, hipotonia, cor acinzentada ou cianose): acesso venoso e soro fisiológico em bolus rápido, repetido até corrigir a hipotensão; ondansetrona IV (IM se o acesso atrasar); considerar metilprednisolona; corrigir acidose, eletrólitos e metemoglobinemia; oxigênio; vasopressor se choque refratário; UTI se instabilidade persistente.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Soro fisiológico 0,9% IV | 10–20 mL/kg em bolus | Repetir conforme reavaliação | Até estabilidade; depois manutenção com soro glicosado e eletrólitos | ASBAI/SBP 2025; consenso 2017: 10–20 mL/kg no texto e 20 mL/kg rápido, repetido, na tabela de conduta |
| Ondansetrona IV ou IM | 0,15 mg/kg/dose, máx. 16 mg/dose, a partir de 6 meses | Dose única na crise | — | ASBAI/SBP 2025; consenso internacional 2017 (recomendação fraca, evidência limitada); cautela em cardiopatia e QT longo; a indicação na FPIES não consta da bula |
| Metilprednisolona IV | 1 mg/kg, máx. 60–80 mg | Dose única | — | Casos graves (ASBAI/SBP 2025; consenso 2017); sem estudos que comprovem benefício |
| Oxigênio | Para manter SpO2 entre 94% e 98% | Contínuo | Enquanto necessário | Padrão do site |
| Adrenalina IM | Não trata a FPIES | — | — | Só se houver anafilaxia por alergia IgE associada (consenso 2017; AEP 2023) |
| Anti-histamínico | Não indicado | — | — | Pouca eficácia (ASBAI/SBP 2025; AEP 2023) |
Plano de emergência para a família (consenso 2017): carta com o diagnóstico, os alimentos, a conduta (soro e ondansetrona) e o contato do alergista, para apresentar no pronto-socorro — evita investigação de sepse desnecessária e atraso na hidratação. Criança com reação grave prévia que comeu o alimento com certeza deve ir ao pronto-socorro, mesmo sem sintomas. Autoinjetor de adrenalina não é prescrito de rotina (só se houver alergia IgE mediada associada).
Seguimento (pediatra com o alergista):
- Exclusão apenas do(s) alimento(s) implicado(s), incluindo formas assadas e processadas de leite ou soja quando forem o gatilho, salvo se já toleradas; introdução de assados só com o especialista (consenso 2017).
- Aleitamento: manter; dieta materna de exclusão somente se houver reação pelo leite materno ou falha de crescimento (consenso 2017).
- Fórmulas: leite ou soja como gatilho → extensamente hidrolisada (10–20% precisarão de aminoácidos); a ASBAI/SBP 2025 indica fórmula de aminoácidos na FPIES aguda ou crônica grave. Soja em FPIES ao leite (ou o inverso) só sob supervisão; nada de leite de cabra ou ovelha (consenso 2017; ASBAI/SBP 2025).
- Introdução dos sólidos a partir dos 6 meses, sem atraso: começar por frutas e vegetais, depois carnes vermelhas e cereais; tolerar um alimento de um grupo é bom sinal para os demais do grupo (por exemplo, tolera feijão → baixo risco com outras leguminosas) (consenso 2017; ASBAI/SBP 2025). Na FPIES grave a leite ou soja, considerar a introdução supervisionada dos sólidos.
- Nutricionista para todo paciente, pelo risco de deficiências (consenso 2017).
- Teste de tolerância: TPO 12–18 meses após a última reação (ASBAI/SBP 2025; AEP 2023), em ambiente hospitalar com acesso venoso nos casos de reação grave prévia; dose de 0,06–0,6 g de proteína/kg (máx. 3 g), observação por pelo menos 4 h; positivo com o critério maior e ≥ 2 menores (ASBAI/SBP 2025). Nunca reintroduzir em casa (ASBAI/SBP 2025).
- Prognóstico: remissão de 50–90% até os 6 anos; a forma atípica dura mais (ASBAI/SBP 2025).
O que não fazer: tratar como gastroenterite e reoferecer o mesmo alimento; dar adrenalina ou anti-histamínico no lugar da hidratação; excluir dezenas de alimentos "por precaução"; atrasar a alimentação complementar; fazer escada do leite em casa.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Vômitos repetidos (≥ 3) após alimento, com letargia, palidez acentuada, hipotonia, cor acinzentada ou cianose.
- Sinais de desidratação ou choque: taquicardia, enchimento capilar > 2 s, extremidades frias, hipotensão, oligúria, sonolência, hipotermia.
- Incapacidade de aceitar líquidos por via oral.
- Ingestão do gatilho por criança com reação grave prévia, mesmo sem sintomas.
- FPIES crônica com desidratação, acidose ou desnutrição.
Como encaminhar: no consultório, acesso venoso se possível e soro fisiológico 10–20 mL/kg (ASBAI/SBP 2025), repetido conforme a reavaliação, sem atrasar a remoção; ondansetrona 0,15 mg/kg (máx. 16 mg) IV ou IM a partir de 6 meses, se disponível; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; glicemia capilar; manter aquecido; SAMU 192; contato com o serviço; enviar a carta de emergência e o relato do alimento, da quantidade e do horário. Se houver choque, seguir Sepse e choque séptico na criança para a reposição volêmica e a infusão de adrenalina (0,05–1 mcg/kg/min, padrão do site), lembrando que o tratamento da FPIES é o volume.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "A FPIES não dá manchas nem falta de ar como as outras alergias; ela dá vômitos repetidos algumas horas depois do alimento e deixa o bebê pálido e mole."
- "Leve sempre a carta do alergista ao pronto-socorro: ela explica que a criança precisa de soro na veia."
- "A adrenalina e o antialérgico não tratam esta alergia."
- "Não ofereça de novo o alimento que causou a crise; o teste para ver se passou é feito no hospital, em geral 12 a 18 meses depois."
- "Continue a introduzir os outros alimentos na idade certa, um de cada vez, começando por frutas e legumes."
- Pronto-socorro (SAMU 192) imediatamente se, depois de comer, o bebê vomitar muitas vezes, ficar pálido, mole, sonolento, frio ou acinzentado, ou não conseguir beber; se ele já teve uma crise grave, vá ao pronto-socorro mesmo sem sintomas quando comer o alimento.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | ASBAI/SBP, Atualização 2025; GPA nº 9, 27/09/2022 | PCDT APLV, consulta pública Conitec 04/2022 | Sem diretriz própria; consenso AAAAI/International FPIES Association, JACI 04/2017, como apoio | Sem diretriz de FPIES; CG116, 2011 (10/2018) | SEGHNP/AEP, Reacciones adversas a alimentos, 2023 | Sem posição específica localizada | Boston Children's, página FPIES (sem data) | Segue o NICE |
| Diagnóstico | Critério maior + ≥ 3 menores (consenso 2017) | FPIES dá acesso às fórmulas sem TPO | Consenso: clínico, maior + ≥ 3 menores | Reação tardia grave → encaminhar | Mesmos critérios | Sem posição específica localizada | Clínico; testes de alergia não confirmam | Segue o NICE |
| Crise | SF 10–20 mL/kg; ondansetrona 0,15 mg/kg (máx. 16 mg) ≥ 6 meses; metilprednisolona | — | Consenso: SF 20 mL/kg; ondansetrona; metilprednisolona 1 mg/kg | — | Hidratação; sem anti-histamínico | Sem posição específica localizada | Evitar o gatilho | Segue o NICE |
| Adrenalina | Pouca eficácia | — | Autoinjetor não de rotina | — | Só se IgE associada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Fórmula | FAA na FPIES grave | FAA 1ª opção nos graves | FEH (caseína); 10–20% FAA | — | Fórmula elementar (aminoácidos) na FPIES grave | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Tolerância | TPO 12–18 meses após a última reação, hospitalar | TPO contraindicado para ingresso no protocolo | Reintrodução supervisionada; momento variável | — | 12–18 meses, supervisionado | Sem posição específica localizada | TPO quando indicado; maioria supera até a idade escolar | Segue o NICE |
Leitura: a SBP (ASBAI/SBP 2025), a AEP e o consenso internacional de 2017 — que a SBP adota — convergem nos critérios diagnósticos (critério maior e ≥ 3 menores), em que a hidratação venosa é o tratamento da crise, na ondansetrona como adjuvante a partir de 6 meses, na inutilidade da adrenalina e do anti-histamínico (salvo alergia IgE associada), na fórmula hipoalergênica, na introdução dos sólidos sem atraso e na reintrodução supervisionada após 12–18 meses. As divergências são pequenas: o volume do bolus (10–20 mL/kg na SBP e no texto do consenso; 20 mL/kg rápido na tabela de conduta do consenso), a fórmula de entrada (o consenso aceita a extensamente hidrolisada de caseína; a SBP e o Ministério da Saúde preferem aminoácidos na FPIES grave) e o papel do TPO no SUS (o PCDT em consulta dispensa o TPO para dar acesso às fórmulas, por considerá-lo contraindicado no ingresso, enquanto a SBP o indica, em hospital, para testar a tolerância). O NICE e a AAP não têm documento próprio; a evidência para a ondansetrona é fraca (série de casos). O site adota a posição da SBP: soro fisiológico 10–20 mL/kg repetido, ondansetrona 0,15 mg/kg (máx. 16 mg) a partir de 6 meses, fórmula de aminoácidos nos casos graves e TPO hospitalar 12–18 meses após a última reação.
- Vômitos repetidos 1–4 h após um alimento, com palidez e moleza, sem urticária: pense em FPIES, não só em gastroenterite ou sepse.
- O tratamento da crise é volume: acesso venoso e soro fisiológico 10–20 mL/kg, repetido; ondansetrona 0,15 mg/kg (máx. 16 mg) a partir de 6 meses.
- Adrenalina e anti-histamínico não tratam FPIES; autoinjetor não é de rotina.
- Entregue à família carta de emergência para o pronto-socorro.
- Não atrase a alimentação complementar: frutas e legumes primeiro, um alimento novo por vez.
- Reintrodução só por TPO hospitalar, 12–18 meses após a última reação; nunca escada em casa.
Veja também, nesta Biblioteca: Alergia alimentar e alergia à proteína do leite de vaca (APLV), Prevenção da alergia alimentar e introdução dos alimentos alergênicos, Testes alérgicos na criança — quando pedir e como interpretar e Alergia alimentar IgE mediada — ovo, amendoim, castanhas, trigo, peixes e frutos do mar (nesta área); Sepse e choque séptico na criança, Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base na emergência pediátrica e Emergências metabólicas e erros inatos do metabolismo na emergência (Urgências e emergências); Diarreia aguda e desidratação e Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE (Patologias do consultório); Estenose hipertrófica do piloro e vômito bilioso no lactente (má rotação e volvo) e Invaginação intestinal na criança (Cirurgia pediátrica); Diarreia persistente e crônica e síndromes de má absorção (Gastroenterologia).
8.Fontes
- ASBAI e SBP. Oliveira LCL, Silva LR, Solé D et al. Atualização em Alergia Alimentar 2025: posicionamento conjunto da ASBAI e SBP. Arq Asma Alerg Imunol, 2025;9(1):5-96. aaai-asbai.org.br
- Nowak-Węgrzyn A, Chehade M, Groetch ME et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: executive summary. J Allergy Clin Immunol, 2017;139(4):1111-26. PDF AAAAI; PubMed
- SBP, Departamento Científico de Gastroenterologia. Guia Prático de Atualização nº 9 — Alergia alimentar não IgE mediada: formas leves e moderadas, 27/09/2022. PDF
- Ministério da Saúde, Conitec. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Alergia à Proteína do Leite de Vaca (consulta pública nº 24), abril de 2022. PDF
- AEP/SEGHNP. Domínguez Ortega G, Tutau Gómez C, Espín Jaime B. Reacciones adversas a alimentos. Protoc diagn ter pediatr, 2023;1:1-14. PDF
- NICE. CG116 — Food allergy in under 19s: assessment and diagnosis, 2011 (atualização 10/2018). nice.org.uk
- Boston Children's Hospital. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES). childrenshospital.org