Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Bradicardia é FC abaixo do esperado para a idade e o estado (sono ou vigília). No consultório, a maioria é fisiológica: sono, tônus vagal, adolescente treinado, bloqueio AV de 1º grau e Mobitz I (Wenckebach) noturnos ou em repouso, assintomáticos. Doença é quando há sintomas (síncope, tontura, intolerância ao esforço, cansaço às mamadas), FC desproporcionalmente baixa, ou Mobitz II, BAV 2:1 ou BAV total no ECG. Causas secundárias a lembrar: hipóxia (a mais comum na criança grave), hipotermia, hipertensão intracraniana, hipotireoidismo, anorexia nervosa, distúrbios eletrolíticos, intoxicações (betabloqueador, clonidina, digoxina), miocardite e pós-operatório cardíaco. O BAV congênito decorre, na maioria, de anticorpos anti-Ro/SSA maternos (lúpus neonatal): risco de cerca de 2% na primeira gestação de mãe positiva e cerca de 10 vezes maior após um filho afetado (SBP 2020); ecocardiograma fetal seriado entre 16 e 28 semanas e hemograma, enzimas hepáticas, ECG e ecocardiograma no recém-nascido. FC < 60 bpm com má perfusão = 🔴: oxigênio e ventilação, RCP se não melhorar, adrenalina e atropina nas doses do PALS desta Biblioteca e transferência. BAV de alto grau ou total assintomático vai ao cardiologista com prioridade (dias); alterações benignas ficam com o pediatra.
Veja também, nesta Biblioteca: PALS — Suporte Avançado de Vida em Pediatria e Síncope na Criança e no Adolescente (Urgências e Emergências), Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (Reumatologia), Cardiopatias Congênitas Acianóticas e Cianóticas (Neonatologia) e Taquicardia supraventricular e palpitações.
1.O que é e como se apresenta
Bradicardia é a FC abaixo do limite inferior para a idade e o estado de vigília (tabela de valores normais do documento PALS desta Biblioteca). Durante o sono, a FC normal cai bastante; no adolescente que treina, FC de repouso baixa é adaptação fisiológica. Na criança criticamente doente, FC < 60 bpm com sinais de má perfusão é tratada como parada iminente (PALS).
Mecanismos
- Disfunção do nó sinusal: bradicardia inadequada, pausas, ritmo juncional, bradi-taqui — rara em coração normal; mais comum após cirurgia atrial.
- Bloqueios atrioventriculares (BAV) — definições do documento PALS desta Biblioteca:
- 1º grau: PR prolongado para a idade, constante; todo P conduz. Benigno: vagotonia, digoxina, hipercalemia, miocardite, febre reumática, cardiopatias.
- 2º grau Mobitz I (Wenckebach): PR aumenta progressivamente até uma P bloqueada. Geralmente benigno, frequente no sono e no atleta; raramente exige tratamento.
- 2º grau Mobitz II: PR constante com P bloqueadas de súbito; lesão abaixo do nó AV; risco de BAV total — indicação de marca-passo.
- 3º grau (BAV total): P e QRS dissociados; escape juncional (QRS estreito, mais estável) ou ventricular (QRS largo, mais lento e instável).
- Bloqueios de ramo: o incompleto de ramo direito é comum e benigno; o completo exige avaliação.
Causas secundárias (não esquecer)
- Hipóxia e hipoventilação (a mais comum na criança grave), hipotermia, hipertensão intracraniana (tríade de Cushing), apneia do sono, reflexo vagal.
- Hipotireoidismo, anorexia nervosa, desnutrição grave, hipercalemia, hipermagnesemia.
- Medicamentos e intoxicações: betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, digoxina, clonidina, descongestionantes imidazolínicos no lactente, opioides, organofosforados.
- Miocardite, febre reumática (PR longo é critério menor), Kawasaki, endocardite, doença de Chagas em área endêmica.
- Pós-operatório cardíaco e cardiopatias com risco próprio de BAV (transposição congenitamente corrigida, defeito do septo AV, heterotaxia).
BAV congênito e lúpus neonatal
- O lúpus eritematoso neonatal (LEN) decorre da passagem transplacentária de IgG materna anti-Ro/SSA e/ou anti-La/SSB; muitas mães são assintomáticas (lúpus, Sjögren ou só anticorpos).
- Manifestações (série citada pela SBP 2020): BAV total (65%), lesões cutâneas (33%), alterações hematológicas (15%) e hepáticas (10%); pulmonares e neurológicas em < 2%.
- Coração: o BAV surge em geral entre 18 e 24 semanas de gestação e o BAV total é irreversível; pode haver cardiomiopatia. Cerca de 70% dos sobreviventes precisam de marca-passo (SBP 2020); mortalidade fetal e neonatal de 15–30% no acometimento cardíaco (StatPearls).
- Pele: placas anulares eritematosas periorbitárias ("olhos de guaxinim") e no couro cabeludo, nas primeiras semanas, piorando com o sol; regridem até 6–9 meses.
- Sangue e fígado: citopenias e elevação de transaminases ou colestase, transitórias.
- Risco: cerca de 2% na primeira gestação de mãe anti-Ro positiva; após um filho afetado, o risco é cerca de 10 vezes maior (SBP 2020) — historicamente em torno de 18% (Izmirly, PATCH 2020).
- Prevenção: a hidroxicloroquina materna (400 mg/dia, iniciada até a 10ª semana) reduziu a recorrência de BAV para 7,4% no estudo PATCH — conduta do reumatologista e do obstetra.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Bradicardia sinusal no sono ou em adolescente treinado, assintomática, que acelera com o esforço; arritmia sinusal; BAV de 1º grau ou Mobitz I noturno ou em repouso, sem sintomas, com exame normal; bloqueio incompleto de ramo direito isolado | Tranquilizar; tratar causa secundária se houver (tireoide, medicamentos); ECG de controle na puericultura; sem restrição de esporte |
| 🟡 Moderada | Bradicardia desproporcional ou persistente sem instabilidade; BAV de 1º grau com PR muito longo ou novo durante doença (suspeita de miocardite, febre reumática); Mobitz II, BAV 2:1 ou BAV total assintomático com boa perfusão; pausas sinusais; recém-nascido de mãe anti-Ro positiva; bloqueio completo de ramo | Cardiologia pediátrica prioritária — em poucos dias no Mobitz II, 2:1 e BAV total; em até 2–4 semanas nas demais; ECG, Holter, ecocardiograma; afastar esporte competitivo nos bloqueios avançados até a avaliação |
| 🔴 Grave | FC < 60 bpm com má perfusão, hipotensão ou alteração de consciência; síncope ou pré-síncope; bradicardia com insuficiência cardíaca; BAV total com escape de QRS largo ou FC muito baixa; bradicardia após trauma craniano ou com sinais de hipertensão intracraniana; suspeita de intoxicação; hipotermia; anorexia nervosa com bradicardia acentuada | Pronto-socorro (ver "Como encaminhar"); SAMU 192 |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Recém-nascido e lactente (débito cardíaco depende da FC).
- Cardiopatia congênita, sobretudo operada; miocardite; disfunção ventricular.
- Escape ventricular de QRS largo, ectopias ventriculares complexas, pausas longas.
- Uso de medicamentos cronotrópicos negativos em casa (acesso a betabloqueador, clonidina, digoxina de familiares).
- Anorexia nervosa, hipotireoidismo grave, distúrbios eletrolíticos.
3.Diagnóstico no consultório
Anamnese: síncope, tontura, cansaço, intolerância ao esforço; no lactente, cansaço e sudorese às mamadas e baixo ganho de peso. Medicamentos e ingestões; hipotireoidismo; restrição alimentar; febre recente, artrite ou dor torácica; treinamento. História materna: lúpus, Sjögren, anti-Ro/La, BAV em irmãos.
Exame: FC em repouso e após alguns agachamentos (a bradicardia fisiológica acelera), PA, perfusão, insuficiência cardíaca, sopro, temperatura, estado nutricional, tireoide, pele.
Exames
- ECG de 12 derivações em toda bradicardia sintomática ou desproporcional, em ritmo irregular com pausas e em todo recém-nascido de mãe anti-Ro positiva. Avaliar relação P–QRS, PR, QRS e QTc (o BAV total pode prolongar o QT).
- Holter de 24 h: pausas, FC mínima e média, bloqueios intermitentes, correlação com sintomas.
- Teste ergométrico (criança maior): resposta cronotrópica e comportamento do bloqueio ao esforço — o Mobitz I vagal melhora com o exercício.
- Laboratório conforme a suspeita: eletrólitos, TSH e T4 livre, glicemia; troponina se miocardite; ASLO e provas inflamatórias se febre reumática; toxicologia se ingestão.
- Recém-nascido de mãe anti-Ro/La positiva (SBP 2020): hemograma, enzimas hepáticas, ECG e ecocardiograma; pesquisar anticorpos no RN se houver lesão cutânea sugestiva.
- Ecocardiograma (pelo cardiologista) em todo bloqueio avançado.
Diagnóstico diferencial que não pode passar: hipóxia, hipertensão intracraniana, intoxicação, hipotermia, miocardite, BAV total congênito não diagnosticado na criança maior e QT longo neonatal (pode simular BAV 2:1 funcional).
4.Tratamento e seguimento
Pediatra: reconhecer a bradicardia fisiológica e não medicalizar; corrigir causas secundárias; seguir o RN de mãe anti-Ro (pele, hemograma e enzimas até normalizar) com fotoproteção. Especialista: bloqueios avançados, marca-passo, miocardite, LEN cardíaco e pós-operatório.
Tratamento da bradicardia instável (hospital, PALS) — antes de qualquer droga, oxigenação e ventilação; se FC < 60 bpm com má perfusão apesar de oxigenação e ventilação adequadas, iniciar RCP. Doses do documento PALS desta Biblioteca:
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Adrenalina IV/IO (bradicardia com má perfusão) | 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 0,1 mg/mL) | A cada 3–5 min, se necessário | Até resposta; infusão contínua 0,01–0,3 mcg/kg/min se refratária | O PALS 2020/2025 considera a adrenalina a droga preferencial na bradicardia com comprometimento hemodinâmico |
| Atropina IV/IO | 0,02 mg/kg (mín. 0,1 mg; máx. 0,5 mg) | Pode repetir 1 vez | — | Sobretudo quando há componente vagal ou BAV nodal; sem efeito no BAV total infranodal |
| Isoproterenol IV (hospital) | 0,05–0,5 mcg/kg/min | Infusão contínua | Ponte até o marca-passo | Documento PALS desta Biblioteca |
| Marca-passo transcutâneo/transvenoso | — | — | Até marca-passo definitivo ou reversão da causa | BAV total ou disfunção sinusal refratária a drogas |
| Hidroxicloroquina (mãe anti-Ro com filho prévio afetado) | 400 mg/dia (dose materna) | Diária | Toda a gestação, iniciada até a 10ª semana | Conduta do reumatologista/obstetra (PATCH 2020) |
Marca-passo definitivo — indicações (PACES 2021, com endosso de HRS, ACC, AHA e AEPC)
- Classe I: BAV total congênito com bradicardia sintomática; com escape de QRS largo, ectopia ventricular complexa ou disfunção ventricular; recém-nascido ou lactente assintomático com FC ventricular média ≤ 50 bpm; BAV total com cardiopatia congênita complexa e comprometimento hemodinâmico ou FC média < 60–70 bpm; BAV de 2º grau avançado ou total pós-operatório que persiste 7–10 dias após a cirurgia; disfunção do nó sinusal com sintomas correlacionados à bradicardia.
- Classe IIa: após o primeiro ano, BAV total congênito assintomático com FC média < 50 bpm; dilatação do ventrículo esquerdo (escore z ≥ 3) com insuficiência mitral significativa ou disfunção sistólica.
- A AEP (Pediatría Integral 2021) cita FC < 55 bpm, ou < 70 bpm com cardiopatia, como limiar no BAV congênito — valores próximos aos da PACES.
BAV congênito sem marca-passo: cardiologista periodicamente (ECG, Holter, ecocardiograma); o pediatra vigia baixo débito (cansaço, síncope) e crescimento. Com marca-passo: puericultura e vacinas normais; esportes e cuidados com o gerador conforme o cardiologista.
O que não fazer: atropina antes de ventilar a criança hipóxica; tratar bradicardia assintomática do atleta; suspender esporte por BAV de 1º grau ou Wenckebach noturno isolados.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- FC < 60 bpm com má perfusão, hipotensão, alteração de consciência ou desconforto respiratório.
- Síncope, pré-síncope ou convulsão com bradicardia.
- BAV total ou Mobitz II com sintomas, escape de QRS largo, insuficiência cardíaca ou FC muito baixa para a idade.
- Bradicardia com suspeita de hipertensão intracraniana, trauma craniano, hipotermia, intoxicação (betabloqueador, clonidina, digoxina, opioide) ou distúrbio eletrolítico.
- Bradicardia com febre, dor torácica ou dispneia (miocardite).
- Adolescente com anorexia nervosa e bradicardia acentuada, hipotensão ou alteração eletrolítica.
- Recém-nascido com BAV total e FC baixa, hidropisia ou disfunção.
Como encaminhar
- Via aérea e ventilação primeiro: oxigênio; ventilar com bolsa-valva-máscara se respiração inadequada — muitas bradicardias revertem só com isso.
- FC < 60 bpm com má perfusão apesar de ventilação adequada: iniciar compressões torácicas e acionar o SAMU (192).
- Aquecer se hipotermia; glicemia capilar; membros elevados se hipotensão (cabeceira a 30° se suspeita de hipertensão intracraniana).
- Se houver acesso e material: adrenalina e atropina nas doses da tabela, sem atrasar o transporte.
- Na ingestão, levar a embalagem; contato com o Disque-Intoxicação (0800-722-6001).
- ECG de 12 derivações se disponível; relatório com FC, PA, medicamentos, história materna e horário dos sintomas.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "O coração bate mais devagar no sono e em repouso — é normal e não precisa de remédio."
- "Guarde os remédios da casa (pressão, coração, clonidina, colírios) fora do alcance."
- Procurar o pronto-socorro se: desmaio, tontura ao esforço, cansaço desproporcional, palidez ou suor frio, bebê cansado para mamar, respiração rápida, lábios roxos, sonolência anormal.
- Mãe com anticorpo anti-Ro: "Seu bebê precisa de eletrocardiograma e exames de sangue logo após o nascimento; as manchas vermelhas no rosto pioram com o sol — use proteção e procure o pediatra."
- Criança com marca-passo: retorno conforme o cardiologista; procurar atendimento se desmaio, tontura, cansaço súbito ou inchaço, vermelhidão ou secreção no local do gerador.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP / MS (e SBC) | AAP / AHA | NICE (Oxford / Cambridge) | AEP | SIP | Harvard / Johns Hopkins |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Bradicardia instável | PALS (documento desta Biblioteca; Diretriz SBC 2019): O2, ventilação, RCP se FC < 60, adrenalina, atropina | PALS 2020/2025: adrenalina preferencial; atropina se vagal ou BAV primário | Sem diretriz pediátrica; segue o NICE e o Resuscitation Council UK | Atropina primeira escolha na bradicardia sintomática; isoproterenol 2ª linha | SICP/AIAC 2011: marca-passo se BAV avançado com repercussão | Sem posição específica localizada |
| BAV 1º grau e Wenckebach | Benignos, observar | Benignos na criança saudável | — | Benignos, sem progressão habitual | — | — |
| BAV congênito e marca-passo | ~70% dos sobreviventes com LEN cardíaco precisam de marca-passo (SBP 2020) | PACES 2021 (endossada pela AHA): FC média ≤ 50 bpm no lactente; < 60–70 com cardiopatia; QRS largo ou disfunção | Segue o NICE (sem diretriz própria) | FC < 55 bpm, ou < 70 com cardiopatia | Marca-passo se sintomas ou comprometimento | — |
| Lúpus neonatal | DC de Reumatologia 2020: eco fetal 16–28 semanas; RN com hemograma, enzimas, ECG e eco | PATCH (NYU): hidroxicloroquina reduz recorrência | — | — | — | — |
| Pós-operatório | Com o cardiologista | Marca-passo se BAV persiste 7–10 dias (PACES) | — | — | — | — |
Leitura: há consenso de que bradicardia sinusal fisiológica, BAV de 1º grau e Wenckebach em repouso não precisam de tratamento e de que o BAV total congênito exige marca-passo com sintomas, escape largo, disfunção ou FC média muito baixa. A divergência relevante é a ordem das drogas na bradicardia instável: o PALS 2020/2025 prefere a adrenalina e reserva a atropina para causa vagal ou BAV primário; textos espanhóis e o documento PALS desta Biblioteca apresentam a atropina primeiro — para todos, a prioridade é oxigenar e ventilar. No lúpus neonatal, SBP e literatura norte-americana convergem na vigilância fetal e na hidroxicloroquina.
- Bradicardia na criança grave é hipóxia até prova em contrário: ventile antes de medicar.
- FC < 60 bpm com má perfusão apesar de ventilação adequada: compressões torácicas e transferência.
- BAV de 1º grau e Wenckebach noturnos, em criança assintomática, são benignos — não restrinja o esporte.
- Mobitz II, BAV 2:1 e BAV total vão ao cardiologista em dias, mesmo assintomáticos; com sintomas, ao pronto-socorro.
- Todo lactente com BAV: pergunte pelos anticorpos anti-Ro/La maternos; todo RN de mãe anti-Ro: hemograma, enzimas hepáticas, ECG e ecocardiograma.
- Guarde clonidina, betabloqueadores e digoxina da família fora do alcance: são causas de bradicardia grave por ingestão.
8.Fontes
- American Heart Association. Pediatric Bradycardia and Tachycardia algorithms (PALS), 2020; Part 8 — Pediatric Advanced Life Support, 2025 (consultado por resumo secundário). Resumo 2025
- Dr. José Roberto Stefani. PALS — Suporte Avançado de Vida em Pediatria e Síncope na Criança e no Adolescente (Urgências e Emergências, nesta Biblioteca), 2026.
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Reumatologia. Lúpus eritematoso neonatal (Documento Científico), 2020. PDF
- Shah MJ et al. 2021 PACES Expert Consensus Statement on the Indications and Management of Cardiovascular Implantable Electronic Devices in Pediatric Patients. Heart Rhythm, 2021. heartrhythmjournal.com
- Izmirly P et al. Hydroxychloroquine to Prevent Recurrent Congenital Heart Block in Fetuses of Anti-SSA/Ro-Positive Mothers (PATCH). J Am Coll Cardiol, 2020. PMC
- Diaz-Frias J, Pal P. Neonatal Lupus Erythematosus. StatPearls, 2026. NCBI Bookshelf
- Sarquella-Brugada G et al. Arritmias más frecuentes en la población infantojuvenil. Pediatría Integral (SEPEAP), 2021. pediatriaintegral.es
- AIAC / SICP. Policy document — cardiopatie aritmiche pediatriche, 2011. PDF
- Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).