Cardiopatias congênitas: seguimento após a alta na atenção primária

1.O que é e como se apresenta

No Brasil nascem cerca de 30 mil crianças com cardiopatia congênita por ano, responsáveis por cerca de 10% dos óbitos infantis (MS, Plano Nacional de Assistência à Criança com Cardiopatia Congênita, 2017). Depois da alta, o pediatra encontra:

• Lesões sem repercussão: CIV ou CIA pequenas, estenose pulmonar leve, valva aórtica bicúspide sem disfunção. Assintomáticas; muitas CIV e CIA pequenas fecham sozinhas.
• Shunt esquerda-direita aguardando correção (CIV grande, defeito do septo atrioventricular, canal arterial grande): risco de insuficiência cardíaca e de hipertensão pulmonar se a correção atrasa.
• Cianóticas não corrigidas ou paliadas (Fallot aguardando cirurgia, shunt sistêmico-pulmonar, stent no canal, Glenn, Fontan): convivem com SpO2 baixa, que é o "normal" daquela criança; o risco é a queda aguda (obstrução do shunt, crise hipoxêmica) e a desidratação.
• Corrigidas: podem ter lesões residuais (insuficiência pulmonar após Fallot, recoarctação e hipertensão após coarctação, shunt residual) e arritmias anos depois.

O seguimento é compartilhado e contínuo, até a transição para o cardiologista de adultos. Exemplos de revisão cardiológica após correção (SICP): CIA com bom resultado — aos 6 meses e depois a cada 5 anos; CIV com pressões pulmonares normais — a cada 3–5 anos; coarctação — anual ou bienal; Fallot — anual, com ecocardiograma e Holter; Fontan — anual, com avaliação hepática. O intervalo real é definido pelo cardiologista.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade: idade < 6 meses, prematuridade, desnutrição; cardiopatia cianótica, fisiologia univentricular, shunt, hipertensão pulmonar, disfunção ventricular; síndrome genética (Down, 22q11, Williams, Noonan); uso de anticoagulante, AAS, diurético ou antiarrítmico; primeiros 6 meses após prótese ou dispositivo; dificuldade de acesso ao centro de referência.

3.Diagnóstico no consultório

Tenha no prontuário (resumo escrito do cardiologista): diagnóstico anatômico, cirurgias e cateterismos, lesões residuais, SpO2 basal esperada, medicamentos e doses, restrições de atividade, indicação de profilaxia de endocardite e data da próxima revisão.

Em toda consulta

• Anamnese: mamadas longas e com pausas, sudorese na cabeça ao mamar, vômitos, cansaço, crises de cianose ou choro inconsolável, palpitações, desmaios, tolerância ao exercício, ronco, adesão aos medicamentos.
• Crescimento nas curvas da OMS: o ganho de peso insuficiente costuma ser o primeiro sinal de insuficiência cardíaca no lactente.
• Sinais vitais: FR contada em 1 minuto em repouso; FC; SpO2; PA em toda consulta (nos quatro membros após correção de coarctação).
• Exame: perfusão, cor da língua e das mucosas, baqueteamento, fígado (a hepatomegalia é o sinal de congestão mais comum no lactente — SBP 2024), edema, pulsos femorais, mudança do sopro, dentes e gengivas.
• Desenvolvimento: cardiopatias complexas (operadas no período neonatal, cianóticas, sindrômicas) têm mais atraso motor, de linguagem e de aprendizagem — vigiar em toda consulta e encaminhar cedo à estimulação.

Exames: ecocardiograma, ECG e Holter de seguimento são do cardiologista. Ao pediatra cabem os dirigidos: hemograma na cianótica (policitemia, deficiência de ferro) e na IC (a anemia piora a IC — SBP 2024); sódio, potássio e creatinina em uso de diurético e IECA; digoxinemia se houver suspeita de intoxicação (vômitos, bradicardia, arritmia).

Diferencial que não pode passar: a descompensação costuma ter gatilho — infecção (VSR, influenza, pneumonia), anemia, arritmia, endocardite (febre prolongada sem foco), desidratação, hipocalemia por diurético, erro de dose. Não atribuir o baixo ganho de peso a "refluxo" sem examinar o coração.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra conduz puericultura, vacinas, nutrição, desenvolvimento e intercorrências leves; o cardiologista define cirurgia, cateterismo, medicamentos cardiológicos, restrições e profilaxia de endocardite. Não suspender nem ajustar medicamento cardiológico sem falar com o cardiologista.

Vacinas

• Calendário completo, sem atraso (SBP, Imunização da criança com cardiopatia, 2023): Calendário SBP 2026/2027 e PNI 2026. Influenza anual a partir de 6 meses (menores de 9 anos na primeira vez: 2 doses com 1 mês de intervalo) e COVID-19 para quem tem comorbidade, em qualquer idade.
• CRIE: cardiopatia crônica, asplenia (heterotaxia) e síndrome de Down dão direito a vacinas especiais — pneumocócicas adicionais (incluindo a polissacarídica 23-valente) e influenza, entre outras. Encaminhar com relatório.
• AAS contínuo: a bula das vacinas varicela e SCRV orienta evitar salicilatos por 6 semanas após a vacina (síndrome de Reye) — decidir a varicela com o cardiologista; a influenza anual é prioritária.
• Anticoagulados: vacinas IM com agulha fina e compressão local prolongada.
• Deleção 22q11: avaliar a imunidade antes de vacinas de vírus vivos (ver Cardiopatias nas síndromes genéticas).
• Cirurgia programada: combinar com a equipe cirúrgica o intervalo entre vacinas e o procedimento; não atrasar o calendário "por precaução".

Prevenção do VSR

• Vacina materna (Abrysvo®, a partir de 28 semanas, no SUS desde dezembro de 2025) — orientar no pré-natal pediátrico se houver diagnóstico fetal de cardiopatia.
• Nirsevimabe (dose única): no SUS desde fevereiro de 2026 para menores de 2 anos com cardiopatia com repercussão hemodinâmica, durante a sazonalidade (e prematuros até 36 semanas e 6 dias, menores de 6 meses, o ano todo). A SBP o recomenda em qualquer época e, na criança com maior risco, mesmo com mãe vacinada. Após cirurgia com circulação extracorpórea na sazonalidade: dose adicional.
• Palivizumabe: transição 2026 — manter em quem o recebeu em 2025; nascidos depois recebem nirsevimabe; não intercambiar na mesma sazonalidade; se faltar palivizumabe, completar com nirsevimabe.

Febre: axilar ≥ 37,5 °C; não alternar antitérmicos.

Endocardite infecciosa

A indicação de profilaxia antes de procedimentos dentários é do cardiologista e está no documento Endocardite infecciosa (09). Pela AHA (2021), restringe-se aos grupos de maior risco: prótese valvar ou material de reparo valvar, endocardite prévia, cardiopatia cianótica não corrigida (inclusive shunts e condutos paliativos), lesão residual junto a patch ou dispositivo protético e transplante com valvopatia; após correção completa com material protético, nos primeiros 6 meses. Para todos os cardiopatas, a melhor prevenção é a saúde bucal: escovação com creme dental fluoretado e dentista desde o primeiro dente. Febre prolongada sem foco em criança de risco pede hemoculturas antes de qualquer antibiótico.

Crescimento e nutrição

• O lactente com shunt grande, cianose ou IC gasta mais energia: oferta em torno de 120 kcal/kg/dia, dieta hipercalórica e maior fracionamento (SBP 2024). Leite materno é o preferido; concentração da fórmula, módulos e sonda são decididos com o cardiologista e o nutricionista.
• Ferro e vitamina D conforme os padrões do site (vitamina D 400 UI/dia no 1º ano; 600 UI/dia de 1 a 18 anos); pesquisar e tratar deficiência de ferro na cianótica e na IC.

Cardiopatias operadas e paliadas

• Shunt e interestágio do ventrículo único (famílias com oxímetro em casa — PCICS): contato imediato com a equipe se SpO2 persistentemente < 75% ou > 90% ou mudança do basal, falha em ganhar 10–20 g em 3 dias ou perda ≥ 30 g, vômitos, queda da ingestão, mais esforço respiratório ou irritabilidade incomum.
• Glenn e Fontan: o fluxo pulmonar é passivo e depende de boa hidratação — vômitos, diarreia, febre alta ou jejum prolongado pedem reidratação precoce e avaliação no mesmo dia.
• Fallot corrigido: insuficiência pulmonar, dilatação do ventrículo direito, arritmias; muitos precisarão trocar a valva pulmonar. Palpitação ou síncope: avaliação urgente.
• Coarctação corrigida: hipertensão e recoarctação podem surgir anos depois — PA com manguito adequado (bolsa ≈ 40% da circunferência do braço) e pulsos femorais em toda consulta.
• Anticoagulados e em uso de AAS: atenção a sangramentos, trauma craniano (avaliação de urgência) e interações (antibióticos, anti-inflamatórios).
• Atividade física: a maioria dos corrigidos sem residual pode ter vida ativa; restrições são individualizadas pelo cardiologista.

Não fazer: prescrever descongestionantes ou medicamentos que prolongam o QT sem checar; dar oxigênio "para subir a saturação" da paliada estável no seu basal.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Desconforto respiratório em repouso, gemido, tiragem, sudorese em repouso, hepatomegalia progressiva, oligúria, extremidades frias.
• SpO2 muito abaixo do basal, cianose que piora ou crise hipoxêmica — ver Cianose e crise hipoxêmica; em shunt, queda da saturação ou desaparecimento do sopro contínuo (obstrução).
• Síncope, palpitações sustentadas, FC muito alta ou muito baixa.
• Desidratação, vômitos persistentes ou recusa alimentar em cardiopatia paliada, cianótica ou com IC.
• Febre sem foco persistente em criança de alto risco para endocardite; febre no lactente < 3 meses.
• Bronquiolite, pneumonia ou influenza com qualquer sinal de gravidade em cardiopata com repercussão — na cianótica, os limiares de SpO2 dos protocolos respiratórios não se aplicam: usar o basal dela.
• Trauma craniano em anticoagulado.

Como encaminhar

1. Monitorar FC, FR e SpO2 e comparar com o basal.
2. Oxigênio se desconforto ou queda aguda da SpO2; na paliada, o alvo é voltar ao basal, não 100%.
3. Semissentado na dispneia; posição genupeitoral na crise hipoxêmica.
4. Não fazer volume em bolo na IC congestiva; na paliada desidratada, iniciar hidratação conforme gravidade e acesso.
5. SAMU (192) e contato com o serviço — de preferência o hospital onde a criança é acompanhada.
6. Relatório: diagnóstico, cirurgias, SpO2 basal, medicamentos, horário da última dose, peso atual e anterior.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Traga o resumo do cardiologista e a lista de remédios; anote a saturação 'normal' do seu filho. Não pare nem mude remédios do coração por conta própria."
• "Vacinas em dia (gripe todo ano, proteção contra o VSR nos dois primeiros anos) e dentes escovados duas vezes por dia, com dentista desde o primeiro dente."
• Pronto-socorro se: respiração rápida ou com esforço em repouso, suor frio, lábios e língua mais roxos que o habitual, crise de choro com roxidão intensa, desmaio, coração disparado, criança muito mole, vômitos ou diarreia com pouca urina (sobretudo após Glenn ou Fontan), febre sem causa por mais de 2–3 dias em criança com prótese, shunt ou tubo.
• Pediatra ou cardiologista em 24–48 h se: mamadas mais longas e cansativas, suor ao mamar, peso parado, inchaço nas pálpebras ou pernas, cansaço fácil.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência em puericultura completa, vacinas em dia, vigilância do crescimento e do desenvolvimento e seguimento cardiológico por toda a vida. A diferença principal é o alcance do monoclonal contra o VSR (amplo nos EUA e na Espanha, restrito a grupos de risco no Reino Unido e no SUS), mas a cardiopatia com repercussão hemodinâmica está incluída em todos, com dose adicional após circulação extracorpórea. Na endocardite, AHA e NICE restringiram a profilaxia; a diretriz italiana de seguimento, mais antiga, ainda traz indicações amplas.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Cardiologia. Insuficiência cardíaca na criança (Guia Prático de Atualização nº 158), 2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Imunização da criança com cardiopatia, 2023. sbp.com.br
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Plano Nacional de Assistência à Criança com Cardiopatia Congênita, 2017. sbp.com.br
• SES-ES. Indicações do CRIE (conforme Manual do CRIE/MS), 2023. PDF
• CDC. Pink Book, capítulo 22 — Varicela. cdc.gov
• American Dental Association. Antibiotic prophylaxis prior to dental procedures (AHA 2021). ada.org
• Medrano López C et al. Recomendaciones de la SECPCC sobre nirsevimab en cardiología pediátrica. Anales de Pediatría, 2024. analesdepediatria.org
• SICP. Linee guida sul follow-up del cardiopatico congenito operato. PDF
• Lombardi, Carrozza, Morelli. Prevenzione della malattia da VRS nei bambini con cardiopatia (documento SICP). Cardiologia Ambulatoriale, 2019. link
• Strawn J et al. Interstage monitoring for the infant with HLHS. PCICS. PDF
• Johns Hopkins All Children's. Tetralogy of Fallot — diagnosis and treatment. hopkinsmedicine.org
• Nesta Biblioteca: Calendário SBP 2026/2027 e PNI 2026; Imunizantes contra o VSR (2026).
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).