Dislipidemias e hipercolesterolemia familiar

1.O que é e como se apresenta

Dislipidemias primárias (genéticas):

• Hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HF): mutação no receptor de LDL (ou APOB, PCSK9), herança autossômica dominante — metade dos filhos de um afetado herda a doença. LDL elevado desde o nascimento, geralmente ≥ 160–190 mg/dL na criança; xantomas e arco corneano são raros antes da idade adulta. Sem tratamento, antecipa em décadas a doença coronariana; iniciado na infância, o tratamento devolve anos de vida (EAS 2015).
• HF homozigótica: rara e grave, com LDL muito elevado (em geral acima de 400–500 mg/dL), xantomas cutâneos e tendinosos na infância, estenose aórtica e doença coronariana na 1ª ou 2ª década — encaminhamento prioritário a centro de referência.
• Hiperlipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemias familiares (inclusive a deficiência de lipase lipoproteica, com triglicerídeos > 1.000 mg/dL e pancreatite desde o lactente) e lipoproteína(a) elevada.

Dislipidemias secundárias (lista baseada na SBP 2020) — pesquisar antes de rotular como primária:

• Endócrinas e metabólicas: obesidade e síndrome metabólica (padrão mais comum: triglicerídeos altos e HDL baixo), diabetes, hipotireoidismo, síndrome dos ovários policísticos, anorexia nervosa.
• Renais: síndrome nefrótica, doença renal crônica.
• Hepáticas: colestase, atresia de vias biliares, cirrose.
• Cardíacas: doença de Kawasaki, transplante cardíaco.
• Medicamentos: corticoides, isotretinoína, betabloqueadores, tiazídicos, anticoncepcionais orais, antirretrovirais, antipsicóticos atípicos.
• Estilo de vida: dieta rica em açúcares e gordura saturada, sedentarismo, tabagismo, álcool.

Quadro: quase sempre assintomático — o diagnóstico vem da triagem ou da história familiar. Procure xantomas (tendões de Aquiles e extensores das mãos, cotovelos e joelhos), xantelasmas, arco corneano, acantose, hepatomegalia (esteatose) e, na hipertrigliceridemia grave, xantomas eruptivos, lipemia retinal e dor abdominal recorrente.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade (e baixam o limiar para estatina)

• História familiar de doença cardiovascular precoce (infarto, AVC, doença arterial periférica, revascularização ou morte súbita em homem < 55 anos ou mulher < 65 anos, em pais, avós, tios ou irmãos).
• Hipertensão arterial, diabetes (tipo 1 ou 2), obesidade (IMC > p95), tabagismo ativo ou passivo.
• Doença renal crônica, transplante, doença de Kawasaki com aneurisma, doenças inflamatórias crônicas, câncer tratado na infância.
• Lipoproteína(a) elevada e HDL baixo.

3.Diagnóstico no consultório

Quem e quando triar (SBP 2020; AAP):

Na triagem seletiva por risco, a SBP orienta dois perfis com intervalo de 2 semanas a 3 meses e uso da média. Filhos de pais com HF devem ser testados cedo (EAS: a partir de 5 anos, antes se houver suspeita de forma homozigótica; NICE: teste genético até 10 anos, se houver mutação familiar conhecida).

Como pedir e interpretar:

• Perfil sem jejum é aceito (jejum de 12 h se triglicerídeos > 440 mg/dL). Evite colher durante doença aguda ou logo após perda de peso importante.
• Não-HDL = CT − HDL: bom marcador de risco, válido sem jejum.
• Repita um resultado alterado antes de decidir tratamento, e use a média.

Valores desejáveis (SBP 2020, 2 a 19 anos):

Critérios de hipercolesterolemia familiar na criança (afastadas causas secundárias; SBP 2020 e EAS 2015):

• LDL ≥ 190 mg/dL em duas dosagens, após 3 meses de dieta — alta probabilidade de HF mesmo sem história familiar.
• LDL ≥ 160 mg/dL com história familiar de doença coronariana precoce e/ou colesterol elevado em um dos pais.
• LDL ≥ 130 mg/dL quando um dos pais tem diagnóstico genético de HF.
• CT ≥ 230 mg/dL sugere HF (SBP; puericultura do site).
• Critério de Simon Broome (NICE), abaixo de 16 anos: CT > 260 mg/dL (6,7 mmol/L) ou LDL > 155 mg/dL (4,0 mmol/L), com história familiar ou xantomas.
• Teste genético (painel LDLR, APOB, PCSK9): confirma o diagnóstico e permite a triagem em cascata de parentes de 1º, 2º e, se possível, 3º graus (NICE; EAS). Indicado quando há mutação conhecida na família ou morte precoce por doença arterial em um dos pais (SBP 2020).

Exames para afastar causa secundária: TSH e T4 livre, glicemia e/ou HbA1c, ALT/AST e bilirrubinas, creatinina, urina tipo 1 (proteinúria), albumina; CK basal se for iniciar estatina.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: hipotireoidismo, síndrome nefrótica (edema, proteinúria), colestase, diabetes, uso de isotretinoína ou corticoide, anorexia nervosa; na hipertrigliceridemia grave, doenças genéticas raras (deficiência de lipase lipoproteica) e diabetes descompensado.

4.Tratamento e seguimento

1. Estilo de vida (todos, a partir de 2 anos — SBP 2020):

• Gordura total < 30% das calorias, saturada < 10%, colesterol < 300 mg/dia, zero gordura trans; trocar gordura animal por óleos vegetais (girassol, milho, soja, oliva, canola).
• Fibras solúveis: idade (anos) + 5 g/dia, até 20 g/dia; frutas, verduras, leguminosas, aveia e grãos integrais; carboidratos complexos no lugar dos simples.
• Hipertrigliceridemia: gordura 25–30%, saturada < 7%, colesterol < 200 mg/dia; cortar açúcar, refrigerante, sucos e ultraprocessados; tratar o excesso de peso. Triglicerídeos ≥ 1.000 mg/dL exigem dieta muito pobre em gordura, orientada por nutricionista.
• Esteróis e estanóis vegetais: opção complementar na HF, com o especialista.
• Atividade física moderada a vigorosa diária; limitar telas (padrão do site); sem tabaco e cigarro eletrônico.

2. Estatinas — indicação (SBP 2020): após 3 a 6 meses de dieta, a partir de 10 anos (pravastatina a partir de 8 anos; EAS e NICE: início entre 8 e 10 anos na HF), se persistir:

• LDL ≥ 190 mg/dL sem outros fatores de risco;
• LDL ≥ 160 mg/dL com fatores de risco (inclusive história familiar);
• LDL ≥ 130 mg/dL no diabetes.

Metas: LDL < 130 mg/dL e, idealmente, < 100 mg/dL nos de alto risco (SBP 2020); na HF, < 135 mg/dL (3,5 mmol/L) acima de 10 anos ou redução de 50% entre 8 e 10 anos (EAS 2015).

Doses conforme a SBP 2020; a escolha, o início e os ajustes ficam com o especialista, e as doses por idade devem ser conferidas na bula.

Monitorização (SBP 2020): ALT, AST e CK antes de iniciar; repetir com o perfil lipídico em 4–8 semanas e depois a cada 3–6 meses; suspender se transaminases > 3 vezes o limite superior, CK > 10 vezes ou sintomas musculares (dor, fraqueza, urina escura). Estatinas são contraindicadas na gravidez e na amamentação: orientar contracepção na adolescente. Acompanhar crescimento e puberdade.

Não fazer: tratar com medicamento sem repetir o exame e sem 3–6 meses de dieta (exceto HF homozigótica); dietas restritivas que comprometam o crescimento; suplementos "naturais" sem evidência; esquecer de examinar e triar os pais e irmãos.

O que é do pediatra e o que é do especialista: o pediatra faz a triagem, afasta causas secundárias, orienta dieta e atividade, inicia a triagem em cascata e mantém o seguimento (inclusive a monitorização da estatina); a endocrinologia pediátrica ou o ambulatório de lípides confirma a HF, pede o teste genético, indica e ajusta estatina e associações e conduz as formas graves.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Dor abdominal intensa, vômitos ou irritabilidade com triglicerídeos ≥ 1.000 mg/dL ou soro lipêmico (pancreatite aguda).
• Criança com HF homozigótica ou xantomas extensos e dor torácica ao esforço, síncope ou dispneia.
• Fraqueza muscular intensa, dor muscular difusa e urina escura em uso de estatina (rabdomiólise).
• Hiperglicemia sintomática (poliúria, polidipsia, perda de peso, vômitos) descoberta junto com a dislipidemia (diabetes, cetoacidose).

Como encaminhar

1. Jejum oral se houver suspeita de pancreatite; oxigênio se SpO2 < 92%; acesso venoso e SAMU (192) se houver instabilidade.
2. Suspender a estatina se houver suspeita de rabdomiólise ou hepatotoxicidade.
3. Analgesia simples conforme o padrão do site, sem mascarar a avaliação (paracetamol 10–15 mg/kg/dose ou dipirona 10–12 mg/kg/dose).
4. Contato prévio com o serviço de destino.
5. Relatório: perfis lipídicos (datas, jejum), medicamentos e doses, história familiar, exames de causa secundária.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Colesterol alto na criança não dá sintomas, mas ao longo dos anos entope as artérias. Tratar cedo protege o coração no futuro."
• "Na hipercolesterolemia familiar, pais e irmãos também precisam fazer o exame."
• "A mudança é da família toda: menos fritura, embutidos, doces, refrigerantes e ultraprocessados; mais frutas, verduras, feijão e aveia; atividade física todos os dias."
• "O remédio (estatina) é de uso contínuo e seguro quando acompanhado com exames; a adolescente que usa estatina não pode engravidar."
• Retornos: perfil em 3–6 meses após mudanças de hábitos; em uso de estatina, exames em 4–8 semanas e depois a cada 3–6 meses.
• Procurar o pronto-socorro se houver: dor forte na barriga com vômitos; dor muscular intensa, fraqueza e urina escura; dor no peito ou desmaio durante esforço.

7.Comparação com as referências

Leitura: SBP, AAP e SIP convergem na triagem universal em duas janelas (9–11 e 17–21 anos) e na seletiva a partir de 2 anos, enquanto o Reino Unido (NICE) e a Espanha (PrevInfad) preferem a identificação pela família e a triagem em cascata, sem triagem universal. Há consenso nos limiares diagnósticos de HF (LDL ≥ 190, ≥ 160 com história familiar e ≥ 130 com diagnóstico genético em um dos pais — SBP 2020 e EAS 2015), no início de estatina entre 8 e 10 anos e na meta de LDL < 130 mg/dL; a EAS aceita redução de 50% entre 8 e 10 anos, e a SBP propõe < 100 mg/dL nos de maior risco.

Veja também, nesta Biblioteca: Obesidade e risco cardiometabólico (Patologias do consultório); Hipertensão arterial sistêmica na criança e no adolescente (nesta área); Doença de Kawasaki (Reumatologia); Detecção precoce do diabetes tipo 1 e "Canetas emagrecedoras" (agonistas de GLP-1) em crianças e adolescentes (Temas atualizados pela SBP); Consultas de puericultura de 2, 10 e 17 anos (triagem lipídica).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Endocrinologia. Dislipidemia na criança e no adolescente — orientações para o pediatra (Guia Prático de Atualização), 2020. PDF
• American Academy of Pediatrics / Bright Futures. Recommendations for Preventive Pediatric Health Care (Periodicity Schedule), 2024–2025. aap.org
• European Atherosclerosis Society. Wiegman A et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J, 2015. academic.oup.com
• NICE. CG71 — Familial hypercholesterolaemia: identification and management (atualização 2017). NCBI Bookshelf
• AEPap / PrevInfad. Hipercolesterolemia, 2008. previnfad.aepap.org
• SIP, SIIA, SISA, SIPREC. Genovesi S et al. Cardiovascular Prevention in Children, Adolescents, and Young Adults — A Call-to-Action. High Blood Press Cardiovasc Prev, 2025. PDF
• Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2025 (seção pediátrica não detalhada na versão consultada). SciELO
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).