Hipertensão arterial sistêmica na criança e no adolescente

1.O que é e como se apresenta

Classificação (SBP 2019, alinhada à AAP 2017):

As tabelas da AAP 2017 excluíram crianças com sobrepeso e obesidade (valores 2–3 mmHg menores que os de 2004). A ESH (2016, mantida em 2023) usa percentis até 16 anos e, a partir daí, os limiares do adulto (normal-alta 130–139/85–89; hipertensão ≥ 140/90 mmHg), com tabelas que incluem crianças com obesidade.

Fenótipos que só a MAPA mostra: hipertensão do avental branco (PA alta no consultório, normal na MAPA) e hipertensão mascarada (normal no consultório, alta na MAPA — comum em obesidade, doença renal crônica, diabetes e coarctação operada).

Etiologia:

• Primária (essencial): a mais comum a partir da idade escolar e na adolescência; associada a obesidade, história familiar, sedentarismo, dieta rica em sódio e ultraprocessados, apneia do sono, baixo peso ao nascer.
• Secundária — mais provável quanto menor a criança, maior a PA (estágio 2) e mais anormal a anamnese ou o exame:
  • Renal parenquimatosa (a principal): cicatrizes por infecção urinária e refluxo, glomerulonefrites, doença renal policística, uropatias, síndrome hemolítico-urêmica prévia.
  • Renovascular: estenose de artéria renal (neurofibromatose, síndrome de Williams, displasia fibromuscular), trombose após cateter umbilical.
  • Cardiovascular: coarctação da aorta.
  • Endócrina: hipertireoidismo, feocromocitoma e paraganglioma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, hiperplasia adrenal congênita (formas hipertensivas).
  • Medicamentos e substâncias: corticoide, estimulantes, descongestionantes, anticoncepcional, anabolizantes, ciclosporina, tacrolimo, energéticos, cocaína.
  • Outras: apneia do sono, hipertensão intracraniana, dor e ansiedade.

Quadro: geralmente assintomática — por isso a triagem. Sintomas sugerem PA muito alta ou causa secundária: cefaleia, alteração visual, epistaxe, irritabilidade, baixo ganho de peso, poliúria, palpitações e sudorese (feocromocitoma), paralisia facial periférica.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 6 anos, estágio 2, PA diastólica muito alta, hipertensão noturna na MAPA.
• Prematuridade < 32 semanas, cateter umbilical; doença renal, uropatia, transplante; coarctação operada.
• Obesidade grave, diabetes, apneia do sono; síndromes (neurofibromatose, Williams, Turner); medicamentos que elevam a PA.

3.Diagnóstico no consultório

Medida correta: criança sentada, em repouso por mais de 5 minutos, braço direito apoiado na altura do coração, manguito com largura ≈ 40% da circunferência do braço e comprimento de 80–100%. Se o oscilométrico der ≥ p90, repetir por ausculta e usar a média; medir PA nos quatro membros se os femorais estiverem fracos ou a PA dos braços estiver alta (detalhes em "Sopro cardíaco, dor torácica e pressão arterial elevada").

MAPA de 24 horas (em geral a partir de 5 anos, com boa colaboração — AEP):

• AAP 2017: para confirmar a hipertensão quando a PA está elevada há 1 ano ou mais, no estágio 1 em 3 consultas, ou antes, se necessário.
• SBP 2019: confirmar o diagnóstico, detectar avental branco e mascarada, e seguir crianças com doença renal crônica, diabetes, obesidade, apneia, transplante e coarctação operada.
• ESH 2023: MAPA "sempre que possível" e medida domiciliar com aparelho validado como complemento.

Anamnese: prematuridade e cateter umbilical, infecções urinárias, edema e hematúria, ronco, medicamentos e suplementos, palpitações e sudorese, perda de peso, história familiar (hipertensão, doença renal, morte cardiovascular precoce, síndromes).

Exame físico: IMC em escore-z; pulsos femorais e PA de membros inferiores (coarctação); sopro abdominal (renovascular); massas abdominais; manchas café com leite; sinais de Cushing, hipertireoidismo ou virilização; edema; acantose; fundo de olho quando possível.

Exames (SBP 2019; AAP 2017):

Investigação extensa não é necessária a partir de 6 anos em criança com sobrepeso ou obesidade, história familiar positiva e anamnese e exame normais (AAP 2017).

Diagnóstico diferencial que não pode passar: coarctação da aorta, glomerulonefrite aguda (edema, hematúria e hipertensão), feocromocitoma (crises com cefaleia, palpitação e sudorese), hipertireoidismo, hipertensão intracraniana, intoxicação por simpatomiméticos e medida errada (manguito pequeno, ansiedade, dor).

4.Tratamento e seguimento

Mudança de estilo de vida — para todos, desde a PA elevada:

• Alimentação com padrão DASH: frutas, verduras, legumes, laticínios com pouca gordura, menos sódio, açúcar, gordura saturada e ultraprocessados.
• Atividade física moderada a vigorosa, 30–60 minutos em 3–5 dias por semana ou mais (AAP; ESH); reduzir o tempo sentado e as telas (padrão do site por idade).
• Peso: tratamento da obesidade (ver "Obesidade e risco cardiometabólico").
• Sono adequado e investigação de apneia; sem tabaco, cigarro eletrônico, energéticos e anabolizantes.
• Revisar e, se possível, suspender medicamentos que elevam a PA.

Indicações de medicamento (SBP 2019; AAP 2017): hipertensão sintomática; hipertrofia ventricular esquerda ou outra lesão de órgão-alvo; estágio 2 sem fator modificável; hipertensão persistente apesar de 6 meses de medidas não farmacológicas; doença renal crônica; diabetes. Início, escolha e ajustes são, em geral, do especialista; o pediatra mantém e monitora.

Meta: < p90 (até 13 anos) ou < 130/80 mmHg a partir de 13 anos, o que for menor (SBP 2019; AAP 2017). Na doença renal crônica, PA média de 24 h na MAPA < p50 (proteinúrica); a ESH aceita < p95 (idealmente < p90) em geral e < p75 na doença renal sem proteinúria.

Anti-hipertensivos de primeira linha (AAP 2017, idem SBP 2019):

• IECA e BRA: preferidos na doença renal crônica com proteinúria e no diabetes; controlar creatinina e potássio após iniciar ou aumentar a dose; tosse e angioedema (IECA). São teratogênicos: na adolescente, orientar contracepção eficaz e suspender se houver gravidez. Não associar IECA com BRA (ESH).
• Segunda linha (especialista): betabloqueadores (propranolol 1–2 mg/kg/dia, máx. 4 mg/kg/dia), espironolactona, hidralazina, clonidina e minoxidil. Betabloqueador não é primeira linha na criança (AAP 2017).
• Titulação: aumentar a dose gradualmente até a meta; associar uma segunda classe se a dose máxima não bastar. Medida domiciliar com aparelho validado ajuda no ajuste.
• Seguimento: PA a cada 4–6 semanas até a meta, depois a cada 3–4 meses; MAPA e ecocardiograma periódicos conforme o especialista; exames de função renal e eletrólitos com IECA, BRA e diuréticos.

Crise hipertensiva — conduta hospitalar (SBP 2019):

• Emergência (com lesão aguda de órgão-alvo — encefalopatia, convulsão, insuficiência cardíaca, lesão renal aguda): anti-hipertensivo intravenoso em UTI, reduzindo a PA no máximo 25% nas primeiras 8 horas e o restante de forma gradual. Opções: nitroprussiato em infusão contínua, início 0,3–0,5 mcg/kg/min, titulado até 3 mcg/kg/min (máx. 10 mcg/kg/min; risco de intoxicação por cianeto no uso prolongado), esmolol 100–500 mcg/kg/min, hidralazina 0,1–0,2 mg/kg/dose IV ou IM (máx. 0,4 mg/kg/dose) a cada 4 h; labetalol e nicardipino, também citados, são pouco disponíveis no Brasil (SBP 2019).
• Urgência (sem lesão aguda): via oral sob observação — hidralazina 0,25 mg/kg/dose (máx. 25 mg/dose) a cada 6–8 h, clonidina 2–5 mcg/kg/dose (máx. 10 mcg/kg/dose) a cada 6–8 h, minoxidil.
• Não usar nifedipino de liberação imediata (sublingual ou cápsula perfurada): a queda da PA é imprevisível e pode causar isquemia cerebral.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• PA ≥ p95 + 30 mmHg ou > 180/120 mmHg no adolescente, mesmo assintomático.
• PA elevada com cefaleia intensa, vômitos, alteração visual, sonolência ou agitação, convulsão, déficit neurológico, paralisia facial, dor torácica, dispneia ou sinais de insuficiência cardíaca.
• Hipertensão com edema, hematúria macroscópica ou oligúria (glomerulonefrite, lesão renal aguda).
• Hipertensão com crises de palpitação, sudorese e palidez (suspeita de feocromocitoma).
• Lactente ou pré-escolar com hipertensão estágio 2.

Como encaminhar

1. Confirmar a medida com manguito adequado, por ausculta, e medir os quatro membros — sem atrasar o encaminhamento se houver sintomas.
2. Não baixar a PA no consultório e não dar nifedipino sublingual.
3. Criança em repouso, em ambiente tranquilo; decúbito lateral se estiver sonolenta ou vomitando; em convulsão, seguir o protocolo de crise convulsiva do site (crise ≥ 5 minutos = estado de mal).
4. Oxigênio se SpO2 < 92% ou desconforto respiratório; acesso venoso se possível, sem hiper-hidratar.
5. Acionar o SAMU (192) se houver alteração neurológica, convulsão, dispneia ou dor torácica; contato prévio com o serviço (UTI pediátrica, nefrologia ou cardiologia).
6. Relatório: medidas (braço, manguito, técnica), sintomas, medicamentos e suplementos em uso, exames prévios.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A pressão alta na criança quase nunca dá sintomas; por isso medimos em toda consulta e confirmamos antes de tratar."
• "O tratamento começa em casa: menos sal e ultraprocessados, mais frutas e verduras, atividade física todos os dias, sono adequado e telas limitadas."
• "O remédio da pressão é de uso contínuo: não suspenda por conta própria. Se for adolescente, a gravidez precisa ser evitada enquanto usar este remédio."
• Procurar o pronto-socorro se houver: dor de cabeça forte com vômitos, visão embaçada ou dupla, sonolência ou confusão, convulsão, fraqueza ou boca torta, falta de ar, dor no peito, urina escura ou em pouca quantidade, inchaço.

7.Comparação com as referências

Leitura: SBP 2019, AAP 2017 e o protocolo da AEP (2022) são praticamente idênticos na classificação, no uso da MAPA, nas metas e na primeira linha de tratamento. A principal divergência é da ESH (2016, mantida em 2023): percentis até 16 anos (e não 13), limiares do adulto de 140/90 a partir daí, tabelas que incluem crianças obesas (o que pode subdiagnosticar) e meta menos estrita (< p95, idealmente < p90); a ESH também inclui betabloqueadores entre as opções iniciais, que a AAP deixa para segunda linha. O NICE não tem diretriz pediátrica de hipertensão. A SIP, em documento conjunto de 2025, reforça a medida anual com aparelho validado e manguito adequado.

Veja também, nesta Biblioteca: Sopro cardíaco, dor torácica e pressão arterial elevada e Obesidade e risco cardiometabólico (Patologias do consultório); Hipertensão Arterial no RN (Neonatologia); Refluxo Vesicoureteral e ITU e Nefropatia por IgA e vasculite por IgA (Nefrologia e Urologia); Dislipidemias e hipercolesterolemia familiar (nesta área); Consultas de puericultura de 3 a 18 anos (medida anual da PA).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Nefrologia. Hipertensão arterial na infância e adolescência (Manual de Orientação), 2019. PDF
• American Academy of Pediatrics. Flynn JT et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2017 — resumo e tabela de doses na AAFP (Am Fam Physician, 2018). aafp.org; resumo para atenção primária. PDF
• Park SJ, Shin JI. Comparative analysis of AAP and ESH guidelines for pediatric hypertension. Child Kidney Dis, 2021. chikd.org
• Baker-Smith CM, Flynn JT. 2023 European pediatric hypertension guidelines: has anything changed? Nephrol Dial Transplant, 2024. academic.oup.com
• AEP. de la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protocolos de Nefrología Pediátrica, 2022. PDF
• SIP, SIIA, SISA, SIPREC. Genovesi S et al. Cardiovascular Prevention in Children, Adolescents, and Young Adults — A Call-to-Action. High Blood Press Cardiovasc Prev, 2025. PDF
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).