Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Insuficiência cardíaca (IC) é a incapacidade do coração de manter débito adequado às necessidades do organismo, ou de fazê-lo apenas com pressões de enchimento elevadas. No lactente, a causa principal são as cardiopatias congênitas (50–70%), sobretudo os shunts esquerda-direita; na criança maior, as cardiomiopatias (dilatada, miocardite) e causas secundárias. Segundo a SBP (2024), cerca de 80% das IC primárias agudas só são diagnosticadas na descompensação. No lactente, os sinais são taquipneia, cansaço e sudorese às mamadas, baixo ganho de peso, taquicardia e hepatomegalia; na criança maior, cansaço aos esforços, dor abdominal, vômitos, edema e tosse. A gravidade é classificada pela escala de Ross (lactentes) e pela NYHA (maiores). O diagnóstico é confirmado com ecocardiograma; o NT-proBNP ajuda a separar causa cardíaca de pulmonar. O tratamento crônico, conduzido pelo cardiologista, combina diurético, IECA, betabloqueador e espironolactona, além de oferta calórica em torno de 120 kcal/kg/dia no lactente. O pediatra acompanha a criança compensada (🟢), reconhece a piora e aciona o especialista em 24–48 h (🟡) e encaminha ao pronto-socorro a criança com desconforto em repouso, má perfusão, suspeita de miocardite ou arritmia (🔴).
Veja também, nesta Biblioteca: Cardiopatias congênitas: seguimento após a alta, Cianose e crise hipoxêmica e Cardiopatias nas síndromes genéticas (nesta área); Cardiopatias Congênitas Acianóticas e Persistência do Canal Arterial (PCA) (Neonatologia); Sopro cardíaco, dor torácica e pressão arterial elevada; Doença de Kawasaki e Febre Reumática (Reumatologia); Bronquiolite viral aguda.
1.O que é e como se apresenta
Causas por idade (SBP 2024; AHA)
- Recém-nascido e lactente: cardiopatias congênitas — shunts esquerda-direita (CIV, defeito do septo atrioventricular, canal arterial), lesões obstrutivas esquerdas (coarctação, estenose aórtica), lesões complexas; cardiomiopatias primárias; arritmias (taquicardia supraventricular incessante); anemia grave.
- Criança maior e adolescente: cardiomiopatias (20–30% dos casos), miocardite viral, cardiopatias congênitas operadas com disfunção ou lesão residual, doença valvar (febre reumática), arritmias, cardiotoxicidade por antraciclinas, doenças neuromusculares (Duchenne) e metabólicas, hipertensão arterial grave, doença de Kawasaki com acometimento coronariano.
Dois mecanismos principais (AHA): a IC por hiperfluxo pulmonar (coração com força normal, mas sobrecarga de volume por shunt), típica do lactente de 4–12 semanas, quando cai a resistência pulmonar; e a IC por falência de bomba (disfunção miocárdica — cardiomiopatia, miocardite, arritmia, isquemia).
Sinais e sintomas
| Grupo | Lactente | Criança maior e adolescente |
|---|---|---|
| Respiratórios | Taquipneia, tiragem, gemido, batimento de asa nasal, sibilos, estertores | Dispneia aos esforços, ortopneia, tosse, sibilos |
| Alimentares e crescimento | Mamadas longas e interrompidas, sudorese na cabeça ao mamar, vômitos, recusa, baixo ganho de peso | Inapetência, náuseas, dor abdominal (congestão hepática) |
| Perfusão | Taquicardia, palidez, extremidades frias, enchimento capilar lento, oligúria, irritabilidade ou sonolência | Cansaço fácil, intolerância ao exercício, síncope, alteração de consciência |
| Congestão sistêmica | Hepatomegalia (o achado mais comum no lactente); edema é raro | Hepatomegalia, turgência jugular, edema de membros, ascite, derrame pleural |
| Ausculta | Galope (B3), sopro | Galope, sopro de insuficiência mitral |
Armadilhas: "bronquiolite" que não melhora, com hepatomegalia e taquicardia desproporcional; "refluxo" no lactente que sua ao mamar e não ganha peso; "gastroenterite" no escolar que é congestão hepática por miocardite.
2.Classificação de gravidade
Classificação de Ross modificada — lactentes (SBP 2024; Ross 2012)
| Classe | Critérios |
|---|---|
| I | Assintomático |
| II | Taquipneia discreta e sudorese às mamadas, com ganho ponderal adequado |
| III | Taquipneia acentuada e sudorese às mamadas, com baixo ganho ponderal |
| IV | Taquidispneia, retrações, gemido e sudorese em repouso |
NYHA — crianças maiores e adolescentes: I sem limitação; II discreta limitação às atividades cotidianas; III limitação moderada a acentuada; IV sintomas em repouso, cansaço aos mínimos esforços. Na versão revisada de Ross (2012), a criança maior é classificada por dispneia aos esforços: leve a moderada (II), acentuada (III) e sintomas em repouso (IV).
Estágios ISHLT (SBP 2024; Price, Pediatrics in Review 2019): A — risco de IC com função normal (por exemplo, uso de antraciclinas, distrofia muscular, cardiopatia congênita); B — morfologia ou função anormal, assintomático; C — sintomas atuais ou prévios; D — IC avançada, dependente de inotrópico, suporte circulatório ou transplante.
NYU PHFI (New York University Pediatric Heart Failure Index): escore ponderado que soma sintomas, sinais do exame e o esquema de medicamentos; crianças saudáveis pontuam 0 a 2, e lactentes com shunt esquerda-direita caem de cerca de 11 pontos antes para cerca de 2 após a correção (Connolly, J Pediatr 2001).
Perfis hemodinâmicos na descompensação (SBP 2024): A "quente e seco" (compensado); B "quente e úmido" (congestão); C "frio e úmido" (congestão com baixo débito); D "frio e seco" (baixo débito).
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Ross ou NYHA I–II, estável em tratamento, perfil A; ganho de peso na curva; eletrólitos normais; sem internações recentes | Seguimento pelo pediatra (puericultura, vacinas, nutrição, eletrólitos) e pelo cardiologista no intervalo que ele definiu |
| 🟡 Moderada | Piora da classe (Ross III, NYHA III), ganho ponderal parado, hepatomegalia maior, edema leve, sem desconforto em repouso e com boa perfusão; efeitos adversos (hipocalemia, hipotensão sintomática, piora da creatinina); suspeita nova de IC em criança estável (sopro, taquipneia, hepatomegalia, cardiomegalia) | Contato com o cardiologista no mesmo dia; reavaliação em 24–48 h; ecocardiograma e avaliação cardiológica prioritários (em poucos dias); não iniciar medicamento cardiológico sem o especialista |
| 🔴 Grave | Ross ou NYHA IV; desconforto respiratório em repouso, gemido, SpO2 baixa; má perfusão (extremidades frias, enchimento capilar lento, oligúria, hipotensão, alteração de consciência) — perfis C ou D; taquicardia desproporcional, galope, arritmia, síncope; suspeita de miocardite (dor torácica, dispneia ou vômitos após virose, com taquicardia); RN com choque e pulsos femorais fracos (lesão canal-dependente) | Pronto-socorro de hospital com cardiologia e UTI pediátrica; estabilizar e transportar (ver "Como encaminhar") |
Fatores que elevam a gravidade: idade < 6 meses; cardiopatia complexa ou disfunção ventricular importante; infecção respiratória intercorrente (VSR, influenza, pneumonia); anemia; arritmia; hipertensão pulmonar; síndrome genética; desnutrição; baixa adesão ao tratamento; dificuldade de acesso ao centro de referência.
3.Diagnóstico no consultório
Clínico primeiro: FR contada em repouso, FC, SpO2, PA, perfusão, palpação do fígado (e medida do rebordo em cm, para comparar), pulsos (femorais fracos: coarctação), ausculta (galope, sopro), peso e curva de crescimento, tempo de mamada.
Exames (SBP 2024)
- Radiografia de tórax: cardiomegalia e aumento da trama vascular pulmonar; coração de tamanho normal torna a IC improvável.
- ECG: sobrecargas, arritmias (taquicardia supraventricular incessante é causa tratável de cardiomiopatia), sinais de isquemia (origem anômala da coronária esquerda no lactente).
- Ecocardiograma: indispensável — define anatomia, dimensões, fração de ejeção, função diastólica e insuficiência mitral.
- NT-proBNP: muito útil para diferenciar doença cardíaca de pulmonar. Os valores de referência variam muito com a idade (mediana de 1.360 pg/mL no 1º mês; 106 pg/mL de 1 mês a 1 ano; 80 pg/mL de 1 a 4 anos; 20–38 pg/mL depois dos 7 anos — SBP 2024); interpretar sempre pela faixa etária.
- Laboratório: sódio, potássio, cloro, cálcio, magnésio, ureia, creatinina, transaminases, TSH e T4 livre, hemograma (a anemia é fator de piora e deve ser corrigida, inclusive com ferro); troponina na suspeita de miocardite ou isquemia.
Diferencial que não pode passar: bronquiolite e pneumonia (a IC pode coexistir e ser descompensada por elas), sepse, anemia grave, hipertireoidismo, taquicardia supraventricular, miocardite, origem anômala da coronária esquerda, coarctação crítica no RN, derrame pericárdico.
4.Tratamento e seguimento
O que é do especialista: início e titulação de diurético, IECA, betabloqueador, espironolactona, digoxina e das terapias novas (sacubitril-valsartana, ivabradina); IC aguda com inotrópicos (dobutamina, milrinona, adrenalina) e vasodilatadores; correção cirúrgica ou por cateterismo; transplante.
O que o pediatra faz: confere adesão e doses a cada consulta (a dose em mg/kg "fica pequena" com o crescimento); monitora peso, perfusão, FR, fígado e PA; solicita sódio, potássio e creatinina conforme combinado com o cardiologista (e sempre que houver vômitos, diarreia ou mudança de dose); corrige anemia; mantém vacinas e proteção contra o VSR; cuida da nutrição e do desenvolvimento.
Escalonamento pela classe funcional (SBP 2024): classe I — IECA em monoterapia; classe II — IECA + betabloqueador + diurético intermitente; classe III — acrescentar antagonista da aldosterona e diurético mais contínuo; classe IV — hospital (diurético IV, inotrópicos, vasodilatadores, com suspensão temporária de betabloqueador e IECA). A revisão de Price (Pediatrics in Review, 2019) recomenda IECA e betabloqueador também no estágio B (disfunção assintomática) e diurético de alça como primeira linha na congestão.
Doses na IC crônica — Guia Prático SBP nº 158 (2024)
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Furosemida VO | 1–2 mg/kg/dose | 1 a 4 vezes ao dia | Contínuo, ajustado à congestão | Hipocalemia, hiponatremia, alcalose, desidratação; na IC aguda, 0,5–2 mg/kg/dose IV (hospitalar) |
| Hidroclorotiazida VO | 1–2 mg/kg/dose | 1 a 2 vezes ao dia | Contínuo | Associada à furosemida em congestão refratária; hipocalemia |
| Espironolactona VO | Inicial 0,5–1 mg/kg/dia | 1 a 2 vezes ao dia | Contínuo | Máx. 3 mg/kg/dia (SBP); Price: até 100 mg/dia; hipercalemia, sobretudo com IECA |
| Captopril VO | Inicial 0,5–1 mg/kg/dia | 8/8 h | Contínuo, titulado | Máx. 2–3 mg/kg/dia; hipotensão, hipercalemia, piora da função renal, tosse; no RN, doses menores (ver documento neonatal) |
| Enalapril VO | Inicial 0,1–0,2 mg/kg/dia | 12/12 h | Contínuo, titulado | Máx. 0,5 mg/kg/dia (SBP); Price: até 10 mg/dia < 50 kg e 20 mg/dia > 50 kg |
| Losartana VO | Inicial 0,5 mg/kg/dia | 1 vez ao dia | Contínuo | Máx. 1,5 mg/kg/dia; alternativa ao IECA (tosse, angioedema) |
| Carvedilol VO | Inicial 0,1–0,2 mg/kg/dia | 12/12 h | Contínuo, titulação lenta | Máx. 1 mg/kg/dia (SBP); Price: até 25 mg/dia < 50 kg e 50 mg/dia > 50 kg; bradicardia, hipotensão, broncoespasmo, hipoglicemia no lactente em jejum |
| Metoprolol VO | Inicial 0,2 mg/kg/dia | 12/12 h | Contínuo, titulação lenta | Máx. 1 mg/kg/dia (SBP); Price cita até 2 mg/kg/dia |
| Digoxina VO | 5–10 mcg/kg/dia | 12/12 h (SBP), conforme cardiologista | Contínuo | Margem terapêutica estreita; nível sérico alvo 0,5–0,9 ng/mL (SBP); toxicidade: vômitos, bradicardia, arritmias — piora com hipocalemia |
Terapias de uso especializado (SBP 2024): ivabradina (inicial 0,05 mg/kg/dose de 12/12 h, máx. 0,3 mg/kg/dose de 12/12 h a partir de 1 ano e 7,5 mg/dose) e sacubitril-valsartana (< 40 kg: inicial 1,6 mg/kg/dose de 12/12 h, alvo 3,1 mg/kg/dose de 12/12 h) — valores por dose conforme bula (FDA/EMA); a tabela do Guia SBP grafa "mg/kg/dia". Anticoagulação quando há trombo intracavitário e a considerar com fração de ejeção < 25%.
Nutrição (SBP 2024): oferta em torno de 120 kcal/kg/dia no lactente, com dieta hipercalórica e maior fracionamento; leite materno preferido, com fortificação ou fórmula concentrada e, se necessário, sonda, decididos com o cardiologista e o nutricionista. A restrição hídrica (a SBP cita oferta máxima em torno de 60% da basal) é conduta do especialista, na congestão.
Outros cuidados
- Vacinas completas, influenza anual, COVID-19, vacinas do CRIE e nirsevimabe nos menores de 2 anos com cardiopatia com repercussão hemodinâmica (ver Cardiopatias congênitas: seguimento).
- Eco de rastreio em grupos de risco (SBP 2024): antraciclinas, doenças neuromusculares e metabólicas.
- Febre e dor: paracetamol 10–15 mg/kg/dose a cada 4–6 h (máx. 75 mg/kg/dia, nunca > 4 g/dia; máx. 500 mg por dose < 12 anos) ou dipirona 10–12 mg/kg/dose a cada 6 h (não usar < 3 meses ou < 5 kg). Não alternar.
O que não usar
- Anti-inflamatórios não esteroides de rotina (retêm sódio e água e pioram a função renal com diurético e IECA).
- Descongestionantes; suplementos ou sal de potássio com IECA e espironolactona sem controle laboratorial.
- Suspender betabloqueador bruscamente ou ajustar doses sem o cardiologista.
- Tratar como "bronquiolite que não melhora" sem examinar fígado, pulsos e coração.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Desconforto respiratório em repouso, gemido, SpO2 baixa, estertores difusos (edema pulmonar).
- Sinais de baixo débito: extremidades frias, enchimento capilar prolongado, oligúria, hipotensão, sonolência ou irritabilidade.
- Ross ou NYHA IV; piora rápida da hepatomegalia, edema ou ganho de peso súbito por retenção.
- Suspeita de miocardite: dor torácica, dispneia, vômitos ou síncope após quadro viral, com taquicardia desproporcional, galope ou alteração do ECG.
- Arritmia, síncope, FC persistentemente muito alta ou baixa.
- RN ou lactente pequeno com choque e pulsos femorais fracos (lesão obstrutiva esquerda canal-dependente).
- Desidratação, vômitos persistentes ou impossibilidade de tomar os medicamentos; distúrbio eletrolítico importante (potássio muito baixo ou alto).
- Infecção respiratória com qualquer sinal de gravidade em criança com IC.
Como encaminhar
- Posição semissentada (lactente no colo, cabeceira elevada); não deitar reto.
- Oxigênio se desconforto ou SpO2 baixa, monitorando a resposta.
- Não fazer volume em bolo na criança congesta (hepatomegalia, estertores); se houver choque, é o hospital que decide volume, inotrópico e ventilação — com cautela e em pequenas alíquotas.
- Suspender a oferta oral se houver desconforto importante.
- SAMU (192) e contato com o serviço de destino, de preferência o que acompanha a criança; no RN com suspeita de lesão canal-dependente, o hospital inicia prostaglandina E1.
- Relatório com diagnóstico, medicamentos e doses, último peso, eletrólitos recentes e horário da última dose.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Pese seu filho sempre na mesma balança e traga o registro; peso parado no bebê ou aumento rápido de peso com inchaço são sinais de piora."
- "Os remédios do coração são diários, na hora certa e na dose do peso atual; não pare nenhum por conta própria. Se vomitar a dose, pergunte antes de repetir."
- "Não dê anti-inflamatório (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) sem falar com o médico."
- Pronto-socorro se: respiração rápida ou com esforço em repouso, gemido, suor frio, pele fria ou acinzentada, pouca urina, sonolência ou irritabilidade incomum, desmaio, coração disparado, inchaço que aumenta rapidamente, vômitos que impedem os remédios.
- Pediatra ou cardiologista em 24–48 h se: mamadas mais cansativas, suor ao mamar, peso parado, tosse à noite, cansaço maior nas brincadeiras, inchaço leve nos olhos ou pernas.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP / MS (e SBC) | AAP / AHA | NICE (Oxford / Cambridge) | AEP | SIP | Harvard / Johns Hopkins |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Classificação | Ross (lactente), NYHA, ISHLT e perfis hemodinâmicos (SBP 2024); SBC: sem diretriz pediátrica localizada | Estágios ISHLT; Ross revisada por idade (2012) | Sem diretriz pediátrica (NG106 é de adultos); Oxford Handbook | Sem posição específica localizada (site da AEP inacessível) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada |
| Exames | Ecocardiograma indispensável; NT-proBNP por faixa etária; troponina se miocardite | Ecocardiograma; atenção à cardiomiopatia restritiva (aumento biatrial) | — | — | — | Johns Hopkins: exames de imagem seriados no seguimento |
| Diurético | Furosemida 1–2 mg/kg/dose VO | Furosemida 1–2 mg/kg/dose como 1ª linha na congestão | — | — | — | — |
| IECA e betabloqueador | Escalonamento por classe; captopril máx. 2–3 mg/kg/dia; carvedilol máx. 1 mg/kg/dia | IECA e betabloqueador nos estágios B e C; metoprolol até 2 mg/kg/dia | — | — | — | Johns Hopkins: medicamentos, dispositivos de assistência e transplante em programa dedicado |
| Internação | Perfis C/D, classe IV, congestão importante, terapias IV | Inotrópicos no baixo débito | — | — | — | — |
Leitura: o Guia Prático da SBP (2024) e a revisão da Pediatrics in Review (AAP, 2019) convergem no diagnóstico clínico com confirmação pelo ecocardiograma, no uso do diurético de alça para congestão e na combinação de IECA e betabloqueador com antagonista da aldosterona nas classes mais avançadas. As diferenças são de dose máxima (metoprolol até 1 mg/kg/dia na SBP e até 2 mg/kg/dia na revisão americana; limites absolutos em mg/dia apenas na americana). Não há diretriz pediátrica de IC do NICE, da AEP ou da SIP localizada; as evidências em pediatria são majoritariamente extrapoladas de adultos, o que justifica a titulação sempre pelo cardiologista.
- Lactente que sua e cansa ao mamar, não ganha peso e tem fígado palpável: pense em IC e examine pulsos e coração.
- "Bronquiolite" que não melhora, com taquicardia desproporcional e hepatomegalia: radiografia de tórax e ecocardiograma.
- Escolar com vômitos, dor abdominal e cansaço após virose, com taquicardia: miocardite até prova em contrário — pronto-socorro.
- Classifique (Ross ou NYHA) e registre o fígado em centímetros para comparar a cada consulta.
- Em quem usa diurético, IECA e espironolactona: potássio e creatinina conforme o cardiologista e em toda desidratação; nada de anti-inflamatório.
- Descompensação: semissentado, oxigênio, sem volume em bolo e SAMU.
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Cardiologia. Insuficiência cardíaca na criança (Guia Prático de Atualização nº 158), 2024. PDF
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Cardiologia. Documentos científicos. sbp.com.br
- Price JF. Congestive heart failure in children. Pediatrics in Review (AAP), 2019;40(2):60-70. PDF
- Ross RD. The Ross classification for heart failure in children after 25 years: a review and an age-stratified revision. Pediatric Cardiology, 2012 — resumo da classificação. medicalcriteria.com
- Connolly D et al. The New York University Pediatric Heart Failure Index. J Pediatr, 2001. PubMed
- American Heart Association. Heart failure in children and adolescents. heart.org
- Johns Hopkins Children's Center. Advanced heart therapies — heart failure and transplant care. hopkinsmedicine.org
- Nesta Biblioteca: Cardiopatias Congênitas Acianóticas (Neonatologia, revisão 2026).
- Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).