Miocardite, pericardite e síndrome inflamatória multissistêmica (MIS-C)

1.O que é e como se apresenta

Miocardite (AHA 2021; SBC 2022): na infância, quase sempre viral (enterovírus, adenovírus, parvovírus B19, HHV-6, influenza, SARS-CoV-2); outras causas: MIS-C, Kawasaki, lúpus, medicamentos, vacinas de mRNA, difteria. Três formas:

• Aguda: disfunção ventricular com insuficiência cardíaca em dias.
• Fulminante: choque cardiogênico e arritmias, típica de recém-nascidos e lactentes (SBC 2022; ESC 2025).
• Crônica: pode evoluir para cardiomiopatia dilatada; sobrevida em 10 anos livre de transplante de cerca de 60% na criança (SBC 2022).

Quadro clínico por idade:

• Lactente: taquipneia, gemência, palidez, sudorese às mamadas, recusa alimentar, vômitos, taquicardia sem febre, hepatomegalia, galope — confunde-se com bronquiolite, gastroenterite ou sepse.
• Escolar e adolescente: dor torácica, dispneia aos esforços, palpitações, síncope, dor abdominal e vômitos (congestão hepática).

Pericardite aguda (ESC 2015): diagnóstico com 2 de 4 critérios: dor torácica pleurítica que melhora ao sentar e inclinar para frente; atrito pericárdico; alterações de ECG (supradesnivelamento difuso de ST, infradesnivelamento de PR); derrame pericárdico. Causas: viral/idiopática (a maioria), pós-pericardiotomia, purulenta (rara, grave), tuberculose, doenças autoinflamatórias (frequentes na criança), lúpus, artrite idiopática juvenil, doença renal. A recorrência é frequente (ESC 2025).

MIS-C / SIM-P: síndrome hiperinflamatória 2 a 6 semanas após infecção por SARS-CoV-2 (muitas vezes assintomática): febre persistente, dor abdominal, vômitos, diarreia, exantema, conjuntivite, disfunção miocárdica, choque e alterações coronárias. Ficou rara com a imunidade populacional e a vacinação, mas a vigilância continua.

Miocardite após vacina de mRNA contra COVID-19:

• Quem e quando: adolescentes e adultos jovens do sexo masculino, até 7 dias após a 2ª dose (mediana de 2 dias) (CDC; Oster, JAMA 2022).
• Frequência: em 2021, após a 2ª dose da Pfizer, 70,7 por milhão de doses em meninos de 12–15 anos e 105,9 aos 16–17 anos (Oster, 2022); com a formulação 2023–2024, cerca de 8 por milhão de 6 meses a 64 anos e 27 por milhão em homens de 12 a 24 anos (FDA, 2025).
• Evolução: 87% com sintomas resolvidos na alta, sem mortes confirmadas abaixo de 30 anos (Oster, 2022). Alterações de ressonância persistiram em muitos após cerca de 5 meses, de significado prognóstico desconhecido (FDA, 2025).

2.Classificação de gravidade

Alto risco na pericardite (ESC 2015) — internação e investigação:

• Maiores: febre > 38 °C (critério da ESC); curso subagudo; derrame volumoso (> 20 mm em diástole); tamponamento; sem resposta ao AINE em 7 dias.
• Menores: miopericardite; imunossupressão; trauma; anticoagulante oral.

Fatores que elevam a gravidade

• Idade < 2 anos e recém-nascido (miocardite fulminante).
• Cardiopatia congênita, cardiomiopatia, imunossupressão, lúpus.
• Síncope, arritmia ou dor ao esforço; história familiar de cardiomiopatia ou morte súbita antes dos 40 anos.
• Adolescente do sexo masculino com dor torácica na semana após vacina de mRNA.

3.Diagnóstico no consultório

O que é clínico: a suspeita. Pergunte por virose ou COVID-19 nas últimas 6 semanas, vacina de mRNA na última semana, dor torácica (respiração, posição), dispneia, palpitações, síncope, intolerância ao esforço; no lactente, mamadas, sudorese e diurese.

Exame: FC e FR (taquicardia desproporcional à febre é alarme), SpO2, PA, enchimento capilar, pulsos, fígado, bulhas abafadas ou galope, atrito pericárdico (paciente sentado e inclinado para frente), turgência jugular. Na suspeita de MIS-C, também conjuntivite, exantema, lábios, extremidades e sinais de choque.

Exames — quando e quais (sempre sem atrasar o encaminhamento do caso grave):

• ECG: alterações de ST-T, baixa voltagem, arritmias, bloqueios; na pericardite, supra de ST difuso e infra de PR. ECG normal não exclui miocardite.
• Troponina e BNP/NT-proBNP; PCR e VHS (a CDC orienta ECG, troponina e marcadores inflamatórios na suspeita pós-vacina).
• Ecocardiograma: primeira linha (AHA 2021) — função ventricular, derrame, trombos, coronárias. Radiografia de tórax: cardiomegalia, congestão.
• Ressonância cardíaca (especialista): confirma com uma alteração em T2 (edema) e uma em T1 (realce tardio ou mapeamento T1) — Lake Louise revisado (SBC 2022; ESC 2025).
• MIS-C: hemograma, PCR, VHS, ferritina, D-dímero, coagulograma, função renal e hepática, eletrólitos, troponina, BNP, RT-PCR/antígeno e sorologia para SARS-CoV-2.

Definições de caso da MIS-C

O limiar de 38 °C é das definições de caso; na rotina do site, febre é axilar ≥ 37,5 °C.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: Kawasaki, sepse e choque tóxico, apendicite (a MIS-C simula abdome agudo), bronquiolite e pneumonia (lactente com miocardite), taquicardia supraventricular com disfunção, cardiomiopatias, anomalia de coronária, pneumotórax, cocaína ou estimulantes, pericardite purulenta ou tuberculosa, lúpus.

4.Tratamento e seguimento

Miocardite: sempre hospitalar (ESC 2025): monitorização, suporte à insuficiência cardíaca (milrinona como inotrópico de primeira linha — AHA 2021), arritmias, suporte circulatório e transplante em centros especializados. Imunoglobulina e imunossupressão não têm benefício comprovado e dependem do centro (AHA 2021). Após a alta, o cardiologista conduz medicamentos, ecocardiograma e ressonância seriados.

MIS-C: hospitalar — imunoglobulina IV 2 g/kg (máx. 100 g) (dividida se houver disfunção cardíaca) e metilprednisolona (1–2 mg/kg/dia; pulsos de 10–30 mg/kg/dia, máx. 1 g, nos graves), anakinra nos refratários, AAS em dose baixa (3–5 mg/kg/dia, máx. 81 mg/dia) e anticoagulação conforme coronárias, função ventricular e trombose (ACR; AEP 2021; SIP 2021). Após a alta, o pediatra acompanha o desmame do corticoide definido pelo especialista (sem corticoterapia prolongada), o AAS até o ecocardiograma de controle (1–2 e 4–6 semanas) e sinais de recaída.

Pericardite aguda sem critérios de alto risco (🟢) — o que o pediatra pode conduzir junto com o cardiologista:

• Não usar: AAS como anti-inflamatório na pericardite da criança (síndrome de Reye, hepatotoxicidade — exceto Kawasaki e MIS-C, sob especialista); corticoide como primeira linha (efeitos adversos; reservado ao especialista); antibiótico sem suspeita de pericardite purulenta. Refratária ou recorrente: inibidor de interleucina-1 (anakinra), pelo especialista (ESC 2025).

Atividade física e esporte:

• Miocardite: sem esporte competitivo ou atividade intensa por 3 a 6 meses (SBC 2022), com liberação após reavaliação cardiológica (ecocardiograma, Holter e teste de esforço, a critério do especialista). A ESC 2025 propõe restrição inicial de 1 mês e depois individualizada.
• Pericardite: sem esforços até a resolução; atleta, pelo menos 3 meses; miopericardite, pelo menos 6 meses (ESC 2015).

Vacinação contra COVID-19 — recomendação:

• Manter a vacinação do calendário (PNI: 6 meses a < 5 anos e grupos de risco; SBP 2026/2027): a infecção por SARS-CoV-2 também causa miocardite e MIS-C, e a vacinação reduz risco e gravidade da MIS-C.
• Orientar o adolescente, sobretudo do sexo masculino, a procurar atendimento se tiver dor no peito, falta de ar ou palpitações nos 7 dias após dose de vacina de mRNA.
• Miocardite ou pericardite após a vacina, miocardite prévia de outra causa ou MIS-C prévia: nova dose só após avaliação do cardiologista, conforme a nota técnica vigente do Ministério da Saúde e o CDC.

Seguimento: o pediatra reavalia sintomas, sinais de insuficiência cardíaca e adesão; o cardiologista define exames e liberação esportiva. Após MIS-C, observe sequelas emocionais e o retorno escolar.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Qualquer suspeita de miocardite: dor torácica ou dispneia com taquicardia desproporcional, galope, hepatomegalia, troponina elevada ou ECG alterado.
• Suspeita de MIS-C: febre persistente após COVID-19 ou contato, com dor abdominal, vômitos, exantema, conjuntivite, prostração ou sinais de choque.
• Lactente com taquipneia, gemência, sudorese às mamadas e fígado aumentado sem explicação respiratória; síncope, arritmia ou bloqueio ao ECG.
• Pericardite com critério maior de alto risco (febre > 38 °C, curso subagudo, derrame volumoso, tamponamento, sem resposta ao AINE em 7 dias) ou suspeita de pericardite purulenta.

Como encaminhar

1. Não atrasar o transporte por exames; ECG e oximetria só se imediatos.
2. Oxigênio se SpO2 < 92% ou desconforto respiratório; posição de conforto (semissentado na dispneia; sentado e inclinado para frente na pericardite).
3. Choque ou má perfusão: SAMU (192) e acesso venoso se possível; na suspeita de miocardite, evitar expansões rápidas e repetidas — alíquotas menores com reavaliação (fígado, estertores, FC), conforme o serviço de destino.
4. Não dar AAS nem corticoide no consultório; antitérmico conforme padrão do site se houver febre (paracetamol 10–15 mg/kg/dose ou dipirona 10–12 mg/kg/dose).
5. Contato prévio com o serviço (UTI pediátrica e ecocardiografia).
6. Relatório: início dos sintomas, virose ou COVID-19 recente, vacina (data e tipo), sinais vitais, SpO2, ECG e exames, medicamentos.
7. SIM-P: notificação obrigatória (compulsória).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A pericardite melhora em dias; a colchicina segue por meses, mesmo sem dor, porque evita que volte. Sem esporte até o médico liberar. Retorno em 7 dias, ou antes se a dor não melhorar em 2–3 dias."
• Após vacina de mRNA contra COVID-19: "Nos 7 dias seguintes, procure atendimento se houver dor no peito, falta de ar ou coração disparado."
• Após COVID-19: "Nas 6 semanas seguintes, febre persistente com dor de barriga, vômitos, manchas ou olhos vermelhos exige avaliação no mesmo dia."
• Pronto-socorro se houver: falta de ar, cansaço ao mínimo esforço, desmaio, coração disparado ou irregular, palidez, suor frio, lábios roxos, urina diminuída, sonolência; no bebê, respiração rápida, gemido, suor nas mamadas e recusa alimentar.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em que a miocardite da criança é hospitalar, diagnosticada com ECG, troponina e eco e confirmada por ressonância, sem imunoterapia de benefício comprovado. Na MIS-C, todas usam imunoglobulina com corticoide, anakinra nos refratários e AAS em dose baixa, divergindo nas doses de corticoide e no tempo de AAS; as definições diferem na idade (19 × 21 anos) e na PCR. A ESC 2025 é mais permissiva no esporte (1 mês inicial, depois individualizado) que a SBC (3–6 meses). Sobre a vacina de mRNA, o risco é pequeno, em geral benigno, concentrado em rapazes, e todas mantêm a vacinação.

Veja também, nesta Biblioteca: Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P / MIS-C) e Doença de Kawasaki (Reumatologia); Sopro cardíaco, dor torácica e pressão arterial elevada (Patologias do consultório); Síncope na Criança e no Adolescente e PALS (Urgências e Emergências); Imunobiológicos em Pediatria e Calendário vacinal SBP 2026/2027 (Imunizações).

8.Fontes

• SBC. Montera MW et al. Diretriz de Miocardites da SBC, 2022. PDF
• SBP/MS. Notificação obrigatória dos casos de SIM-P, 2020. PDF
• AHA. Law YM et al. Diagnosis and Management of Myocarditis in Children, 2021 (resumo do ACC). acc.org
• ESC. 2025 Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J; Rev Esp Cardiol
• ESC. 2015 Guidelines on pericardial diseases. PMC; colchicina pediátrica em Medscape
• CDC/CSTE. MIS-C case definition, 2023. cdc.gov
• CDC. Myocarditis and pericarditis after mRNA COVID-19 vaccination. cdc.gov
• Oster ME et al. JAMA, 2022. jamanetwork.com
• FDA. Updated myocarditis warning for mRNA COVID-19 vaccines, 2025. fda.gov
• ACR, versão 3 (2022), conforme protocolo do Children's Minnesota. PDF
• AEP/SECIP. García-Salido A et al. Consenso SIM-PedS. An Pediatr, 2021. analesdepediatria.org
• SIP. Cattalini M et al. MIS-C guidance. Ital J Pediatr, 2021. link.springer.com
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).