Abdome agudo cirúrgico e apendicite aguda na criança

1.O que é e como se apresenta

Abdome agudo é a dor abdominal de início recente que pode exigir cirurgia ou tratamento urgente. Causas cirúrgicas por idade (SEUP/AEP 2024; MS, CAB nº 28): < 2 anos — invaginação, volvo, hérnia encarcerada; 2–5 anos — apendicite, invaginação, Meckel, bridas; escolar e adolescente — apendicite (pico aos 10–12 anos), torções de testículo e ovário, gravidez ectópica. A abordagem geral está em Dor abdominal aguda (Patologias do consultório).

Apendicite — quadro clássico:

• Dor periumbilical que, em horas, migra e se fixa na fossa ilíaca direita; piora ao andar, tossir ou pular.
• Anorexia, náuseas ou vômitos após o início da dor (vômito antes da dor sugere gastroenterite).
• Febre moderada (38–38,5 °C), horas depois da dor (SEUP/AEP 2024).
• Apêndice retrocecal: dor em flanco e diarreia; pélvico: disúria, tenesmo, leucocitúria leve — pode simular infecção urinária ou gastroenterite.

Apendicite perfurada: dor há mais de 24–48 h, febre mais alta, dor difusa, defesa, distensão, toxemia; evolui para peritonite, abscesso ou plastrão. Mais frequente abaixo de 5 anos (até metade dos casos) e com diagnóstico tardio.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 5 anos (atípica, perfura mais) e < 1 ano (volvo, invaginação, hérnia); dor e febre há mais de 48 h; retorno incerto.
• Imunossupressão, anemia falciforme, diabetes tipo 1, síndrome nefrótica, deficiência neurológica, cirurgia abdominal prévia; adolescente sexualmente ativa.

3.Diagnóstico no consultório

Exame completo, criança despida: hidratação, frequência respiratória, orofaringe, pulmões, palpação começando longe do ponto doloroso, dor ao tossir ou pular, regiões inguinais e escroto em todo menino, pele. Toque retal não é rotina.

Escores (ferramentas de estratificação; não substituem o reexame seriado):

• Cortes: o artigo original do PAS (Samuel 2002) só define leucocitose (≥ 10.000/mm³); febre > 38 °C e neutrófilos > 7.500/mm³ são os da SEUP/AEP 2024. O de Alvarado (1986) define temperatura oral ≥ 37,3 °C, leucócitos > 10.000/mm³ e desvio à esquerda (neutrófilos > 75%).
• PAS (SEUP/AEP 2024): 1–3 baixa probabilidade; 4–7 intermediária — ultrassonografia; 8–10 alta — avisar o cirurgião.
• Alvarado (SEUP/AEP 2024): 1–4 baixo (observação domiciliar); 5–6 intermediário; 7–10 alto (cirurgia). Criado em adultos; rende menos na criança.
• pARC (Kharbanda, Pediatrics 2018): calculadora on-line para ≥ 5 anos com dor há menos de 96 h; classifica quase metade das crianças como < 15% ou ≥ 85% de risco e discrimina melhor que o PAS (área sob a curva 0,85 vs. 0,77). Não se aplica à peritonite franca, que vai direto ao cirurgião.
• Fora dos escores, febre é a temperatura axilar ≥ 37,5 °C (padrão do site).

Exames:

• Hemograma e PCR: leucócitos > 10.000/mm³ e neutrófilos > 7.500/mm³ apoiam o diagnóstico; PCR e procalcitonina ajudam a distinguir a apendicite complicada da não complicada (SEUP/AEP 2024). Normais no início não excluem.
• Urina tipo 1 (leucocitúria leve na apendicite pélvica), glicemia capilar se vômitos com taquipneia, beta-hCG após a menarca.
• Ultrassonografia: primeiro exame de imagem. Sensibilidade de 98% com o apêndice visto e cerca de 50% sem ele; somada ao PAS, sensibilidade de 94% e especificidade de 94,7% (SEUP/AEP 2024).
• Tomografia: segunda escolha, se a clínica sugere apendicite e a ultrassonografia é inconclusiva, sobretudo no obeso (SEUP/AEP 2024); não fazer tomografia antes de considerar a ultrassonografia (Choosing Wisely, ACR/ACS — Snyder, Am Fam Physician 2018).
• Radiografia de abdome só na suspeita de obstrução ou perfuração; de tórax, se pneumonia.

Diagnóstico diferencial que não pode passar:

• Adenite mesentérica: só é diagnóstico com ultrassonografia que mostre linfonodos aumentados e apêndice normal.
• Pneumonia de base: febre, tosse e taquipneia.
• Infecção urinária: disúria, dor lombar (cuidado com a leucocitúria da apendicite pélvica).
• Torção de ovário (dor pélvica súbita e intensa com vômitos; Doppler normal não a exclui — ACOG nº 783, 2019), cisto roto, gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica; no menino, torção de testículo.
• Cetoacidose diabética: dor, vômitos, taquipneia, poliúria; glicemia capilar.
• Outros: gastroenterite, constipação, faringoamigdalite, invaginação, vasculite por IgA, pancreatite, MIS-C, crise falciforme, lesão não acidental.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra reconhece, estratifica, alivia a dor, pede os exames iniciais, reexamina e encaminha; o cirurgião pediátrico confirma, decide entre cirurgia e antibiótico e define o esquema.

Analgesia — sempre, inclusive opioide no serviço: não mascara o diagnóstico (GIRFT 2022; Einstein 2025). Doses de Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica:

No serviço, também fentanil intranasal (mesmo documento). Codeína não; tramadol só a partir de 12 anos (SBP 2024). Jejum, hidratação venosa e sonda nasogástrica se houver distensão ou vômitos biliosos (SEUP/AEP 2024).

Antibiótico — no hospital, após o diagnóstico, conforme o protocolo do serviço cirúrgico. SBP e MS não têm esquema; o site segue a SEUP/AEP 2024 e o ensaio de St Peter (2008), com os máximos da ASHP/IDSA (2013), da bula e do Connecticut Children's (2023):

Não dar antibiótico no consultório na dor abdominal sem diagnóstico (Einstein 2025; Dor abdominal aguda).

Cirurgia × antibiótico isolado — o que diz a evidência:

• Apendicectomia (em geral laparoscópica) é o tratamento padrão.
• Antibiótico isolado na apendicite não complicada:
  • Minneci, JAMA 2020 (não randomizado; 1.068 crianças de 7 a 17 anos): sucesso de 67% em 1 ano.
  • APPY, Lancet 2025 (randomizado; 936 crianças de 5 a 16 anos): falha de 34% com antibiótico contra 7% com cirurgia — antibiótico inferior.
  • Lipsett, Pediatrics 2022 (vida real; 10.394 crianças): falha de 18,6% em 1 ano e 23,3% em 5 anos.
• Candidatos (decisão do cirurgião com a família): apendicite não complicada confirmada por imagem (≤ 1,1 cm, sem apendicolito, abscesso ou flegmão), dor há ≤ 48 h, leucócitos 5.000–18.000/mm³, sem peritonite e gravidez excluída (critérios de Minneci 2020), com retorno garantido.
• Plastrão ou abscesso contido em criança estável: antibiótico IV (± drenagem) e apendicectomia de intervalo (Boston Children's; GIRFT 2022).

Após a alta: febre, dor, vômitos ou distensão sugerem abscesso: reavaliar no mesmo dia.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Sinais peritoneais; criança que evita se mexer.
• PAS ≥ 8 ou Alvarado ≥ 7; PAS intermediário sem ultrassonografia e reexame no mesmo dia; ultrassonografia com apendicite.
• Dor e febre há mais de 48 h, massa em fossa ilíaca direita, suspeita de perfuração; vômitos biliosos ou fecaloides; distensão com parada de gases e fezes.
• Toxemia, desidratação, choque; dor que não cede com analgesia oral.
• Dor pélvica ou escrotal súbita (torções); suspeita de cetoacidose diabética.
• Dor aguda sem etiologia evidente que não pode ser reexaminada (MS, CAB nº 28).

Como encaminhar

1. Jejum (nada por boca na suspeita cirúrgica).
2. Analgesia antes da saída (dipirona ou paracetamol, doses da tabela).
3. Desidratação importante ou choque: acesso venoso e soro fisiológico 20 mL/kg, quando disponível.
4. Oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se houver desconforto respiratório ou choque; decúbito lateral se vomitar com rebaixamento.
5. Contato prévio com a cirurgia pediátrica; SAMU 192 se choque, rebaixamento ou toxemia.
6. Relatório: início da dor, escore, exames, medicamentos com doses e horários.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "No começo, a apendicite pode parecer uma dor comum: volte para o reexame combinado, mesmo que tenha melhorado."
• "Pode dar o remédio para dor: ele não esconde a apendicite. Não dê laxante, supositório nem antibiótico por conta própria."
• Ir ao pronto-socorro, sem dar comida nem bebida, se:
  • a dor ficar mais forte, contínua ou se fixar do lado direito, embaixo;
  • a criança não quiser andar, pular ou se mexer por causa da dor;
  • vômito verde, com sangue ou que não para; barriga inchada e dura;
  • febre com abatimento, sonolência ou respiração rápida;
  • dor súbita no pé da barriga em menina ou no saco escrotal em menino.
• Após cirurgia ou antibiótico: voltar se febre, dor, vômitos, barriga inchada ou secreção na ferida.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência em que o diagnóstico é clínico e evolutivo (o reexame decide), a ultrassonografia vem primeiro, a analgesia deve ser dada e a apendicectomia é o padrão. A SBP não tem documento sobre apendicite; o MS (CAB nº 28) dá os critérios de referência ao cirurgião. O NICE não tem diretriz; o NHS England (GIRFT 2022) pede analgesia, escore e ultrassonografia para todos e antibiótico pós-operatório só na complexa. A divergência é o antibiótico isolado: eficaz no estudo não randomizado de Minneci (2020), inferior à cirurgia no ensaio APPY (2025). Posição do site: SBP na analgesia e MS no encaminhamento; sem posição de ambos sobre escores, imagem e antibiótico, segue a SEUP/AEP (2024), como "Dor abdominal aguda", com ceftriaxona e metronidazol (St Peter 2008) como alternativa.

Veja também, nesta Biblioteca: Dor abdominal aguda (Patologias do consultório); Invaginação intestinal na criança, Estenose hipertrófica do piloro e vômito bilioso no lactente (má rotação e volvo) e Escroto agudo — torção testicular, torção de apêndice e orquiepididimite (nesta área); Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica e Trauma pediátrico — abordagem inicial do politrauma e do TCE moderado a grave (Urgências e emergências); Pancreatite aguda e recorrente na criança (Gastroenterologia); Emergências Cirúrgicas Neonatais (Neonatologia).

8.Fontes

• SEUP/AEP. Alonso Cadenas JA, de la Torre Espí M. Dolor abdominal agudo en Urgencias. Protocolos SEUP, 4ª ed., 2024. PDF
• SEUP/AEP. Abdomen agudo en Urgencias. Protocolos, 2020. PDF
• Ministério da Saúde. Acolhimento à demanda espontânea (CAB nº 28, vol. II), 2013. PDF
• SBP. Dores comuns em pediatria (Diretriz nº 177), 2024. PDF
• Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med, 1986;15(5):557–564. PDF
• Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg, 2002;37(6):877–881. PDF
• Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management. Am Fam Physician, 2018 (Choosing Wisely, ACR/ACS). aafp.org
• Kharbanda AB et al. Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC). Pediatrics, 2018;141(4):e20172699. PubMed
• Minneci PC et al. Nonoperative management vs laparoscopic appendectomy. JAMA, 2020;324(6):581–593. PubMed
• St Peter SD et al. Appendicectomy versus antibiotics in children (APPY). Lancet, 2025;405:233–240. PubMed
• Lipsett SC et al. Nonoperative Management of Uncomplicated Appendicitis. Pediatrics, 2022. PubMed
• St Peter SD et al. Single daily dosing ceftriaxone and metronidazole vs triple antibiotic regimen for perforated appendicitis. J Pediatr Surg, 2008. PMC
• ASHP/IDSA/SIS/SHEA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, 2013. PDF
• Connecticut Children's. Clinical pathway: Appendicitis, 2023. PDF
• NHS England, GIRFT. Paediatric acute abdominal pain and appendicectomy pathway, 06/2022. PDF
• Boston Children's Hospital. Appendicitis. childrenshospital.org
• ACOG. Adnexal torsion in adolescents (CO nº 783), 2019. PubMed
• Hospital Israelita Albert Einstein. Dor abdominal aguda em crianças e adolescentes, 2025. PDF