Estenose hipertrófica do piloro e vômito bilioso no lactente (má rotação e volvo)

1.O que é e como se apresenta

Estenose hipertrófica do piloro. A musculatura circular do piloro fica hipertrofiada, alonga e estreita o canal pilórico e obstrui o esvaziamento do estômago. Acomete 2 a 5 por 1.000 nascidos vivos, sobretudo meninos, com agregação familiar (AEPap, Grupo de Ecografia Clínica, 2025).

• Quadro: típico entre 2 e 8 semanas (casos de 1 semana a 5 meses — AEPap 2025); depois de um intervalo livre de 2 a 4 semanas, vômitos pós-prandiais, alimentares, não biliosos, cada vez mais fortes e em jato, sem febre, com o lactente faminto logo depois. Sem diagnóstico, evolui com perda de peso, desidratação e alcalose (AEPap 2016 e 2025; Rich e Dolgin, AAP, 2021).
• Exame: oliva pilórica (massa firme e móvel no epigástrio, mais fácil de palpar com o estômago vazio e o lactente calmo) e ondas peristálticas visíveis. A palpação é muito específica, mas falha com frequência (AEPap 2025).
• Laboratório: a perda de ácido clorídrico leva à alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Pode haver hiperbilirrubinemia indireta (MS, Atenção à Saúde do RN, vol. 2, 2014).
• Macrolídeos: em coorte de mais de 1 milhão de crianças, a exposição oral nos primeiros 14 dias aumentou o risco cerca de 8 vezes com azitromicina e 13 vezes com eritromicina; entre 15 e 42 dias, 3 e 4 vezes; depois de 42 dias, sem associação (Eberly et al., Pediatrics, 2015).

Má rotação e volvo do intestino médio. O intestino médio não completa a rotação e a fixação embrionárias: o ângulo duodenojejunal fica fora de posição e o mesentério tem base estreita. O intestino pode torcer em torno da artéria mesentérica superior (volvo), com isquemia de todo o intestino médio, necrose, intestino curto e morte se não for operado. É mais comum no 1º mês, mas ocorre em qualquer idade.

• Quadro: vômito bilioso súbito em lactente antes saudável. A distensão pode faltar no início, porque a obstrução é alta. Dor, abdome tenso, sangue nas fezes, palidez e choque indicam isquemia já instalada.
• Por que o verde é alarme: o vômito bilioso indica obstrução abaixo da ampola de Vater (AEPap 2016). SBP (Guia Prático nº 185, 2024), NICE (NG1) e AEP (2022) o listam entre os sinais de alarme que afastam o refluxo; para o NICE, exige encaminhamento à cirurgia pediátrica.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade abaixo de 2 meses com vômitos de qualquer tipo (EHP, má rotação, sepse, erro inato do metabolismo).
• Recém-nascido e prematuro; atresia ou estenose duodenal, hérnia diafragmática, defeitos de parede e heterotaxia (associados à má rotação).
• Eritromicina ou azitromicina nas primeiras 6 semanas, sobretudo nas 2 primeiras.
• Demora no diagnóstico, perda de peso importante e alcalose grave.
• Cirurgia abdominal prévia (bridas) e hérnia inguinal nos vômitos biliosos fora do período neonatal.

3.Diagnóstico no consultório

O que é clínico. A história separa os três quadros na maioria das vezes:

Exames.

• Ultrassom de piloro é o exame de escolha: sem radiação nem contraste, com sensibilidade e especificidade próximas de 100% (AEPap 2025; RCH 2024: cerca de 95%). Valores normais mais aceitos: músculo ≤ 3 mm, diâmetro ≤ 14 mm e canal ≤ 16–17 mm; na EHP ficam acima, com canal alongado e sem passagem de conteúdo. Ultrassom normal não exclui: com quadro suspeito, repetir (AEPap 2025; RCH 2024).
• Eletrólitos (sódio, potássio, cloro), gasometria venosa, glicemia, ureia e creatinina na EHP provável ou confirmada; bilirrubinas se houver icterícia.
• Vômito bilioso: o exame é do hospital e não deve atrasar a transferência. O trânsito gastrointestinal alto (seriografia) é o exame clássico (ângulo duodenojejunal fora de posição); o ultrassom (inversão entre artéria e veia mesentéricas superiores, sinal do redemoinho) vem sendo usado como primeiro exame em serviços com experiência (Nguyen et al., AJR, 2022). A radiografia simples pode ser normal. Na criança instável, o cirurgião pode operar sem imagem.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Refluxo fisiológico e DRGE: regurgitação sem esforço, bom ganho de peso, sem alarme; a seriografia não diagnostica DRGE (SBP 2024; AEP 2022).
• Alergia à proteína do leite de vaca: vômitos com sangue ou muco nas fezes, eczema e atopia; a FPIES aguda dá vômitos repetidos 1 a 4 horas após o leite, com palidez e letargia, e imita sepse. O teste de exclusão de 2 a 4 semanas segue "Alergia à proteína do leite de vaca", só depois de afastada a causa cirúrgica em vômitos em jato ou biliosos.
• Outras causas de vômito bilioso: atresias, íleo meconial e Hirschsprung no recém-nascido; invaginação; hérnia encarcerada; bridas; íleo da sepse; enterocolite necrosante no prematuro.
• Causas não cirúrgicas: infecção urinária, meningite, sepse; hipertensão intracraniana; erros inatos do metabolismo; hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal, com hiponatremia, hipercalemia e acidose, o oposto da EHP.

4.Tratamento e seguimento

O que o pediatra faz: reconhece, suspende a dieta na suspeita cirúrgica, pede ultrassom e eletrólitos (🟡), estabiliza e transfere (🔴) e orienta a família. A correção planejada, a cirurgia e o pós-operatório são do hospital e do cirurgião pediátrico.

1. EHP: corrigir antes de operar. A piloromiotomia não é emergência. Operar com alcalose aumenta o risco de apneia pós-operatória; por isso a cirurgia espera a hidratação e a normalização dos eletrólitos (Rich e Dolgin, AAP, 2021; RCH 2024). SBP e Ministério da Saúde não têm protocolo de correção pré-operatória da EHP; o site segue os protocolos hospitalares consultados (RCH 2024, CHOC 2024, PIER 2024), coerentes com o seu padrão de hidratação isotônica com glicose e potássio:

• Jejum e acesso venoso. Sonda gástrica se os vômitos continuarem apesar do jejum (RCH 2024); alguns serviços a usam de rotina, aberta (PIER 2024).
• Não usar soro hipotônico, que não corrige o déficit de cloro. KCl só depois de confirmada a diurese.
• Eletrólitos e gasometria após cada etapa (CHOC 2024: 1 h após o fim dos bolus); diurese ≥ 1 mL/kg/h (RCH 2024).
• Metas para o centro cirúrgico (CHOC 2024): cloro ≥ 100 mEq/L, bicarbonato ≤ 30 mEq/L, potássio ≥ 3 mEq/L e diurese adequada; a RCH (2024) pede bicarbonato normalizado.

O que não usar: dipirona abaixo de 3 meses ou de 5 kg (bula; padrão do site); codeína (proscrita) e tramadol abaixo de 12 anos; morfina de rotina após a piloromiotomia, pelo risco de apneia (CHOC 2024); antieméticos e procinéticos; espessante, troca de fórmula ou inibidor de bomba de prótons antes de afastar a causa cirúrgica.

2. Cirurgia. Piloromiotomia extramucosa (Ramstedt), aberta ou laparoscópica, segura e sem sequela fisiológica a longo prazo (Rich e Dolgin, AAP, 2021). A dieta volta em poucas horas, em livre demanda (CHOC 2024; Boston Children's: por volta de 6 h). Vômitos nos primeiros dias são esperados. Persistência, febre, distensão ou secreção na ferida: reavaliação do cirurgião.

3. Macrolídeos. O risco de EHP não contraindica o macrolídeo indicado: na coqueluche abaixo de 1 mês, a azitromicina continua sendo a 1ª escolha e a eritromicina é evitada, como em "Coqueluche" (MS; SBIm/SBP). Orientar a família sobre vômitos em jato nas semanas seguintes.

4. Vômito bilioso: antes da transferência (🔴).

1. Jejum absoluto e sonda gástrica calibrosa aberta.
2. Acesso venoso; se houver má perfusão, SF 0,9% 20 mL/kg, repetindo conforme a resposta; glicemia e soro com glicose.
3. Oxigênio se houver desconforto ou choque, para SpO2 entre 94% e 98% (padrão do site; no recém-nascido, metas neonatais).
4. Contato direto com o cirurgião pediátrico; trânsito ou ultrassom são feitos no hospital e não atrasam a cirurgia na criança instável.
5. Antibiótico na suspeita de isquemia ou perfuração, conforme o protocolo do serviço de cirurgia.

Seguimento. Após a piloromiotomia, conferir peso, cicatriz e alimentação; após a cirurgia de Ladd, orientar sobre obstrução por bridas, possível anos depois.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro/hospital com cirurgia pediátrica imediatamente (🔴):

• Vômito bilioso em qualquer idade, mesmo com bom aspecto e abdome normal.
• Vômitos com distensão, abdome tenso ou doloroso, massa, sangue nas fezes ou parada de evacuações e gases.
• EHP com desidratação, letargia, diurese reduzida ou eletrólitos alterados (cloro < 85, bicarbonato > 40 mEq/L, potássio baixo).
• Choque, toxemia, fontanela abaulada, convulsão.

Encaminhar com urgência ao cirurgião pediátrico (🟡): EHP confirmada em lactente hidratado e em bom estado.

Como encaminhar: os passos do item 4 do tratamento, com o lactente aquecido e acompanhado e carta com história, pesos de nascimento e atual, medicamentos (inclusive macrolídeos) e exames. Não dar antiemético nem esperar imagem no consultório.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Regurgitar um pouco, sem esforço, é comum. Preocupa o vômito forte, em jato, depois de quase todas as mamadas."
• "Vômito verde ou amarelo-esverdeado nunca é normal: vá ao pronto-socorro na hora, sem dar mais leite."
• Se o bebê usou eritromicina ou azitromicina nas primeiras semanas: "fique atento a vômitos em jato nas semanas seguintes".
• Procurar o pronto-socorro se houver: vômito verde, vômitos em jato repetidos, barriga inchada ou dura, choro de dor, sangue nas fezes, bebê molinho, menos fraldas molhadas, boca seca, moleira afundada, febre ou perda de peso.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam no essencial: vômito bilioso e vômito em jato persistente afastam o refluxo fisiológico (SBP 2024, NICE NG1, AEP 2022), o ultrassom é o exame de escolha na EHP e a cirurgia vem depois da correção hidroeletrolítica (AAP 2021, AEPap 2025, Boston Children's). As diferenças são de detalhe: o NICE pensa em EHP até 2 meses e a AAP até 3; a Boston Children's aceita a seriografia como alternativa ao ultrassom na EHP, enquanto SBP e AEP a reservam à anatomia. Nenhuma das 9 referências traz metas numéricas de correção pré-operatória; o site segue protocolos hospitalares (RCH, CHOC e PIER, 2024), coerentes com sua hidratação isotônica. Oxford e Cambridge seguem o NICE. Posição do site: a da SBP (sinais de alarme, ultrassom na EHP, seriografia para anatomia); onde SBP e MS não se posicionam, os protocolos hospitalares citados na correção pré-operatória e o NICE no encaminhamento do vômito bilioso.

Veja também, nesta Biblioteca: Abdome agudo cirúrgico e apendicite aguda na criança e Invaginação intestinal na criança (nesta área); Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE, Alergia à proteína do leite de vaca, Dor abdominal aguda e Coqueluche (Patologias do consultório); Emergências Cirúrgicas Neonatais (Neonatologia); Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base na emergência pediátrica e Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica (Urgências e emergências).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Gastroenterologia. Doença do refluxo gastroesofágico. Guia Prático de Orientação nº 185, 10/12/2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Gastroenterologia. Distúrbios gastrointestinais funcionais no lactente e na criança abaixo de 4 anos, 2022. PDF
• Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido, vol. 2, 2ª ed., 2014. bvsms.saude.gov.br
• NICE. Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people (NG1), 2015, atualizada em 2019. nice.org.uk
• American Academy of Pediatrics. Rich BS, Dolgin SE. Hypertrophic Pyloric Stenosis. Pediatrics in Review, 2021. pubmed
• Eberly MD et al. Azithromycin in early infancy and pyloric stenosis. Pediatrics, 2015. pubmed
• Asociación Española de Pediatría. Reflujo gastroesofágico y esofagitis. Protocolos de Gastroenterología, 2022. PDF
• AEPap. Ruiz Chércoles E, Cerezo del Olmo Y. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria: Vómitos, 2016. PDF
• AEPap, Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica. Estenosis hipertrófica del píloro. Boletín nº 20, 2025. PDF
• Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Pyloric Stenosis. childrenshospital.org
• Children's Hospital of Orange County. Hypertrophic Pyloric Stenosis / Pyloromyotomy Care Guideline, 2024. PDF
• The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Pyloric stenosis, 2024. rch.org.au
• PIER Network (NHS). Pre-Operative Care of Infants with Pyloric Stenosis, v2.2, 2024. piernetwork.org
• Nguyen HN et al. Ultrasound for Midgut Malrotation and Midgut Volvulus. AJR, 2022. pubmed