Alimentação do pré-escolar, do escolar e do adolescente

1.O que é e como se apresenta

Pré-escolar (2 a 6 anos)

• Velocidade de crescimento e necessidades nutricionais caem; a família interpreta como doença e pede "remédio para abrir o apetite" — erro comum (SBP 2024; ver A criança que não come).
• Neofobia: recusa de alimentos novos, pico entre 2 e 6 anos; o apetite varia com cansaço, brincadeira, clima e a refeição anterior.
• Seletividade × dificuldade alimentar (SBP 2024): a criança seletiva é saudável, aceita o alimento novo no prato, come com a família e precisa de 20–25 exposições; a com dificuldade tem estado nutricional comprometido, recusa categorias inteiras (textura, cor), reage com medo ou luta e precisa de mais de 25 exposições.
• Todos os dentes decíduos até 3 anos: mastigação de alimentos inteiros e crus em pedaços pequenos; mamadeira prolongada favorece cárie, má oclusão e respiração bucal (SBP 2024).

Escolar (7 a 10 anos): ganho de peso proporcionalmente maior que o de estatura antes do estirão; ao menos uma refeição fora de casa (merenda, cantina); influência crescente de colegas e publicidade; queda do consumo de arroz, feijão e frutas e aumento de embutidos, biscoitos e refeições prontas na população brasileira (SBP 2024).

Adolescente (10 a 19 anos): estirão e mudança da composição corporal aumentam a necessidade de energia, proteína, cálcio, ferro e zinco; lanches substituem refeições; pular o café da manhã é comum; dietas da moda (sem glúten, sem lactose, "detox"), vegetarianismo sem orientação, suplementos para massa muscular, bebidas energéticas e álcool; insatisfação corporal e risco de transtorno alimentar (SBP 2024).

Necessidades que mais faltam (SBP 2024, Manual de Alimentação, tabelas de DRI)

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco

• Insegurança alimentar; ambiente com oferta de ultraprocessados e publicidade (ver Ambientes alimentares e saúde de crianças e adolescentes).
• Telas durante as refeições; sono curto; sedentarismo.
• Família com obesidade, dislipidemia, diabetes ou transtorno alimentar.
• Esportes com controle de peso ou estética (ginástica, balé, lutas); bullying por peso.
• Doença crônica, TEA e outras condições com seletividade intensa.

3.Diagnóstico no consultório

• Curva de crescimento e IMC em escore-z em toda consulta (ver Avaliação do crescimento e curvas); pressão arterial a partir de 3 anos (SBP 2021).
• Anamnese alimentar: número e horário das refeições, quem prepara, onde e com quem come, telas, lanches e "beliscos", volume de leite, sucos e refrigerantes, ultraprocessados, merenda ou cantina, café da manhã, uso de adoçantes, suplementos e bebidas energéticas, dietas da moda, álcool.
• No adolescente, entrevista em parte sem os pais (ver A consulta do adolescente): imagem corporal, perda de peso intencional, compulsão, vômitos, laxantes, exercício excessivo, menstruação; triagem de humor.
• Exames: não há rotina para a criança saudável. Conforme o caso: hemograma e ferritina com PCR (dieta pobre em ferro, menarca com fluxo intenso, vegetarianismo); perfil lipídico, glicemia e ALT no excesso de peso (ver Obesidade e risco cardiometabólico); B12 na dieta vegana; eletrólitos, fósforo, magnésio e ECG na suspeita de transtorno alimentar com restrição.

Diferencial que não pode passar: dificuldade alimentar que é TARE (ARFID), disfagia ou doença orgânica (refluxo, esofagite eosinofílica, doença celíaca); perda de peso por diabetes tipo 1, doença inflamatória intestinal ou hipertireoidismo; anorexia nervosa mascarada de "alimentação saudável" ou vegetarianismo.

4.Tratamento e seguimento

Orientações práticas (SBP, Manual de Alimentação 2024; MS, Guia Alimentar 2019)

1. 5–6 refeições em horários fixos (café da manhã, lanche, almoço, lanche, jantar e, se preciso, ceia), com intervalos de 2–3 horas e só água entre elas; tempo definido para cada refeição — se a criança não comer, encerrar e oferecer na próxima, sem substituir por leite ou guloseima.
2. Os pais decidem o quê, quando e onde; a criança decide se come e quanto. Porções pequenas, repetir se quiser; não obrigar a "limpar o prato"; sobremesa (de preferência fruta) não é prêmio.
3. Refeições à mesa com a família, sem TV, celular ou tablet; envolver a criança na compra e no preparo; prato colorido, com diferentes texturas.
4. Prato: cereal ou tubérculo, feijão ou outra leguminosa, legumes e verduras, carne, ovo ou peixe (peixe 2 vezes por semana); ao menos 5 porções de frutas e hortaliças por dia.
5. Leite e derivados: cerca de 600 mL/dia de leite ou equivalentes (iogurte natural, queijo) para o cálcio; integral até 2 anos (MS 2019). Mamadeira: evitar e, se usada, só até 3 anos (SBP 2024).
6. Água como bebida principal; suco: não é necessário — se oferecido, natural e no máximo 120 mL/dia de 1 a 3 anos, 175 mL de 4 a 6 e 250 mL de 7 a 18 (SBP 2024); o site mantém nenhum suco antes de 2 anos (SBP, Guia Prático nº 162/2024). Líquidos depois da refeição, não durante.
7. Sem refrigerantes, bebidas açucaradas, leite saborizado, achocolatados prontos e bebidas com cafeína no pré-escolar; bebida energética nunca em criança ou adolescente (AAP 2011). Adoçantes não em crianças, exceto no diabetes (SBP 2024).
8. Açúcar: nenhum até 2 anos; depois, o mínimo — a SBP (2024) cita o limite de 25 g/dia (6 colheres de chá) para o pré-escolar. Sal: menos de 5 g/dia (2 g de sódio), sem saleiro na mesa e sem temperos prontos (SBP 2024).
9. Ultraprocessados (salgadinhos, biscoitos recheados, embutidos, macarrão instantâneo, congelados prontos): evitar; ensinar a ler o rótulo e a lupa frontal da Anvisa (alto em açúcar adicionado, sódio ou gordura saturada).
10. Engasgo: até 3–4 anos, evitar uva inteira, pipoca, balas duras, oleaginosas inteiras e pedaços grandes de cenoura ou maçã crua; sempre sentada (SBP 2024).
11. Escolar: lancheira com fruta, sanduíche caseiro, água; conhecer a merenda e a cantina; "autonomia orientada" (a criança serve o próprio prato com orientação).
12. Adolescente: não pular o café da manhã; três refeições e lanches planejados; atenção a cálcio, ferro e proteína no estirão; vegetarianismo com planejamento e B12 (ver Dietas vegetarianas e veganas); sem dietas da moda sem indicação — exclusão de glúten ou lactose sem diagnóstico prejudica crescimento e ossos (SBP 2024; ver Intolerância à lactose); suplementos proteicos e anabolizantes: perguntar sempre e orientar.
13. Sono e telas fazem parte da alimentação: sono de 9 a 12 horas no escolar (SBP 2024); telas conforme a SBP (2024): 2–5 anos até 1 h/dia, 6–10 anos 1–2 h/dia, 11–18 anos 2–3 h/dia, nunca nas refeições e desligadas 1–2 h antes de dormir.

Não usar: estimulantes de apetite (ciproeptadina e similares); polivitamínicos "para crescer" ou "para engordar"; suplementos proteicos, creatina ou "termogênicos" sem avaliação; dietas de exclusão sem diagnóstico; adoçantes na criança sem diabetes.

O especialista: nutrólogo e nutricionista (dificuldade alimentar, dietas restritivas, obesidade), equipe de saúde mental (transtorno alimentar), endocrinologista (obesidade com comorbidade, baixa estatura).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Suspeita de transtorno alimentar com FC < 50 bpm acordado ou < 45 dormindo, PA < 90/45 mmHg ou hipotensão ortostática, temperatura < 35,6 °C, < 75% da mediana do IMC, síncope, desidratação, distúrbio eletrolítico, QTc prolongado, recusa alimentar aguda ou ideação suicida (ver Transtornos alimentares).
• Desnutrição aguda grave com complicação (falta de apetite, desidratação, hipoglicemia, hipotermia, infecção, edema +++ — SBP, Nota de Alerta nº 41/2023) ou perda de peso rápida com sinais de desidratação; sem complicação e com apetite, ambulatório com seguimento próximo (ver Déficit de crescimento).
• Intoxicação por cafeína ou bebida energética: palpitações, taquiarritmia, dor torácica, agitação, convulsão.
• Perda de peso com poliúria, polidipsia, vômitos ou respiração rápida (cetoacidose diabética).

Como encaminhar: glicemia capilar; ECG se disponível; no transtorno alimentar grave, não realimentar de forma agressiva (síndrome de realimentação); acesso venoso se instável; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se houver desconforto; SAMU (192) se arritmia ou rebaixamento; não deixar sozinho o adolescente com ideação suicida; relatório com curva, IMC e exames.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Comer menos depois dos 2 anos é normal: ele cresce mais devagar. Olhe a curva, não o prato."
• "Vocês decidem o que, quando e onde; ele decide quanto. Sem forçar, sem prêmio e sem castigo."
• "Ofereça o alimento recusado de novo, de outro jeito: são precisas 8 a 10 tentativas."
• "Água é a bebida da casa; refrigerante e energético, não."
• "Leia o rótulo: a lupa preta avisa excesso de açúcar, sal ou gordura."
• Voltar antes se: perde peso, recusa grupos inteiros de alimentos, vomita depois de comer, faz dieta escondido, para de menstruar, usa suplementos ou remédios para emagrecer.
• Pronto-socorro se: desmaio, tontura ao levantar, coração muito lento ou disparado, fraqueza intensa, recusa total de comer e beber, falar em se machucar; palpitações ou convulsão depois de energético.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em alimentação responsiva (sem coerção nem recompensa), refeições em família, água como bebida principal, rejeição de bebidas açucaradas e energéticas e exposição repetida aos alimentos recusados. As divergências estão no leite após 2 anos (a AAP recomenda desnatado ou 1%; SBP e MS falam em integral até 2 anos e não fixam o tipo depois), no volume de suco (nenhum antes de 2 anos na SBP, que depois aceita 120–250 mL conforme a idade; MS nenhum no 1º ano e até 120 mL de 1 a 3 anos; AAP 120–180 mL; NICE 150 mL) e no vegetarianismo infantil, que a SBP aceita com planejamento e suplementos e a AEP prefere evitar na primeira infância. O NICE só tem diretriz de alimentação até 5 anos; para o escolar e o adolescente, o Reino Unido trata do tema nas diretrizes de obesidade. O site adota a SBP (Manual de Alimentação 2024 e Guia Prático nº 162/2024), com o Ministério da Saúde na classificação dos alimentos e na leitura de rótulos.

Veja também, nesta Biblioteca: Avaliação do crescimento e curvas, Suplementação de vitaminas e ferro, A criança que come pouco, Obesidade na infância e na adolescência e Dietas vegetarianas e veganas (nesta área); A criança que não come (dificuldades alimentares) e Obesidade e risco cardiometabólico (Patologias do consultório); Ambientes alimentares e saúde de crianças e adolescentes (Temas atualizados pela SBP); Transtornos alimentares (Saúde mental); A consulta do adolescente e Puberdade normal e crescimento na adolescência (Medicina do adolescente).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Alimentação: orientações para alimentação do lactente ao adolescente, na escola, na gestante, na prevenção de doenças e segurança alimentar, 5ª ed., 2024 (caps. 3 a 5). PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia Prático de Atualização nº 162 — Alimentação complementar para o lactente saudável, 22/07/2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Aspectos Nutricionais em Situações Especiais na Infância e Adolescência, 2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento científico nº 181 — Hipovitaminose D em pediatria, 04/11/2024. PDF
• Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos — versão resumida, 2021. PDF
• Healthy Eating Research (AAP, AND, AAPD, AHA). Healthy beverage consumption in early childhood, 09/2019. PDF
• AAP Committee on Nutrition and Council on Sports Medicine and Fitness. Sports drinks and energy drinks for children and adolescents: are they appropriate? Pediatrics 2011;127(6):1182–9. PubMed
• NICE. NG247 — Maternal and child nutrition (crianças até 5 anos), 15/01/2025. nice.org.uk
• Redecilla Ferreiro S et al.; Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la AEP. Recomendaciones sobre las dietas vegetarianas. An Pediatr 2020;92(5):306. analesdepediatria.org