Avaliação do crescimento e curvas

1.O que é e como se apresenta

A avaliação do crescimento junta medida correta, curva adequada e interpretação longitudinal. Peso, estatura e IMC são acompanhados do nascimento aos 18 anos; o perímetro cefálico, nos primeiros 3 anos (SBP, Manual de Orientação nº 64/2023).

Curvas adotadas no Brasil (SBP; MS)

• OMS 2006 (0 a 5 anos): padrão de como a criança saudável, amamentada e em ambiente favorável deve crescer; peso, comprimento/estatura, peso para estatura, IMC e perímetro cefálico para idade.
• OMS 2007 (5 a 19 anos): referência de estatura, IMC e peso (este até 10 anos).
• Caderneta da Criança (MS, 7ª edição, 2024): traz as curvas da OMS por sexo e as curvas INTERGROWTH-21st para o pré-termo até 64 semanas pós-concepcionais; depois, o pré-termo passa às curvas da OMS sem correção da idade. Se o INTERGROWTH-21st não for usado, acompanhar o pré-termo nas curvas da OMS com idade corrigida até 2 anos (até 3 anos se nasceu com menos de 28 semanas).
• Síndromes com curvas próprias (Down, Turner, acondroplasia): usar a curva específica junto com a da OMS.

Escore-z e percentil: o escore-z é o número de desvios-padrão de distância da mediana [(valor medido − mediana) ÷ desvio-padrão]; o percentil é a posição em 100. Escore-z 0 = p50; −2 ≈ p2,3 (a SBP arredonda para p3); +2 ≈ p97; −3 ≈ p0,1. O escore-z discrimina melhor os extremos e permite acompanhar valores fora das linhas (SBP 2021). Programas WHO Anthro e Anthro Plus calculam os escores.

Classificação do estado nutricional (SBP, Manual de Avaliação Nutricional, 2021, pontos de corte da OMS)

O peso para idade não distingue magreza de baixa estatura e não é usado acima de 10 anos; para o estado nutricional, use peso para estatura ou IMC.

Ganho de peso e crescimento esperados

Fontes: peso e comprimento no 1º ano, SBP 2021 (Manual de Avaliação Nutricional); velocidade a partir de 1 ano, SBP 2023 (Manual de Orientação nº 64), a mesma usada no documento Baixa estatura; ganho de peso do pré-escolar, SBP 2024 (Manual de Alimentação). O recém-nascido perde até cerca de 10% do peso nos primeiros dias e o recupera em 10–14 dias no aleitamento (AEP 2023); quase todos recuperam até 3 semanas (NICE NG75).

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam o risco ou a gravidade

• Prematuridade, PIG, baixo peso ao nascer, gemelaridade.
• Doença crônica (cardiopatia, nefropatia, doença pulmonar, neurológica, má absorção), uso de corticoide.
• Insegurança alimentar, negligência, depressão materna, pais adolescentes, isolamento social.
• Dieta restritiva (vegana sem orientação, exclusões desnecessárias), alimentação forçada ou com telas.
• Medidas antigas ausentes: sem trajetória, a primeira medida alterada é tratada como alerta até nova medida.

3.Diagnóstico no consultório

Técnica de medida (SBP, Manual de Orientação nº 64/2023)

• Peso: lactente despido em balança pediátrica calibrada; criança maior com roupa leve, sem calçados.
• Comprimento (até 2 anos): deitado no estadiômetro horizontal (infantômetro), com duas pessoas; cabeça no plano de Frankfurt encostada na parte fixa, ombros, nádegas e calcanhares em contato com a base, joelhos estendidos e a parte móvel nas plantas dos pés. Fita métrica no colo ou na mesa não serve.
• Estatura (a partir de 3 anos; entre 2 e 3 anos, deitado ou em pé): estadiômetro vertical fixo, sem calçados e sem adereços no cabelo, calcanhares juntos, olhar no plano de Frankfurt, encostando calcanhares, panturrilhas, nádegas, escápulas e occipital.
• Diferença deitado × em pé = 0,7 cm: criança de 2 anos ou mais medida deitada, subtrair 0,7 cm; menor de 2 anos medida em pé, somar 0,7 cm. Na transição, fazer as duas medidas na mesma consulta.
• Duplicata: se as duas medidas diferirem mais de 0,5 cm, fazer a terceira e registrar a média das mais próximas.
• Perímetro cefálico: fita inextensível da glabela e rebordos supraorbitários à proeminência occipital, 3 medidas e anotar a maior; medir após as primeiras 24 horas de vida, mensalmente até 6 meses, em toda consulta até 36 meses e anualmente depois (SBP, DC nº 230/2025, como no documento Macrocefalia, microcefalia e hidrocefalia). Microcefalia: < −2 DP (grave < −3); macrocefalia: > +2 DP.
• IMC: peso (kg) ÷ estatura (m)², sempre na curva de IMC para idade e sexo.

Velocidade de crescimento: calcule em intervalos de pelo menos 6 meses, idealmente 12 — a projeção de 3 meses multiplica por 4 o erro de medida (SBP 2023). No lactente, use os incrementos mensais da tabela acima.

Alvo genético (SBP 2023): meninos = (pai + mãe + 13) ÷ 2; meninas = (pai − 13 + mãe) ÷ 2; faixa de ± 5 cm. Meça os pais: estatura referida é pouco confiável. Pais muito baixos podem ter doença hereditária — a fórmula não "normaliza" o filho.

Como ler a curva

• Normal: traçado paralelo às linhas, em qualquer faixa entre −2 e +2 (Caderneta 2024).
• Alerta: mudança rápida de direção para cima ou para baixo, traçado horizontal ou cruzamento de linhas. No 1º ano, recanalizar até 1 faixa pode ser fisiológico (lactentes que nasceram grandes ou pequenos buscando o próprio canal); a AEP (2023) lembra que cerca de 5% dos lactentes de 6 a 12 meses cruzam 2 faixas sem doença — por isso a trajetória é sempre avaliada junto com o exame e o desenvolvimento.
• Ordem de comprometimento: o peso cai primeiro (ingestão ou absorção insuficiente), depois a estatura e por último o perímetro cefálico; perímetro cefálico comprometido cedo sugere causa genética, congênita ou neurológica (ver Déficit de crescimento).
• Peso × estatura: peso mais comprometido que a estatura sugere causa nutricional ou doença sistêmica; estatura mais comprometida com peso preservado ou excesso de peso sugere causa endócrina (ver Baixa estatura).

Exames: a avaliação do crescimento é clínica. Exames só diante de alteração, conforme o documento do problema encontrado (déficit, baixa estatura, obesidade, perímetro cefálico).

Diferencial que não pode passar: erro de medida ou de curva (mais comum que doença); prematuro avaliado sem correção; doença celíaca e outras causas de má absorção; hipotireoidismo; síndrome de Turner em menina baixa; craniossinostose e hidrocefalia; negligência.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra faz: medir e registrar em toda consulta (calendário da SBP: 1ª semana; mensal até 6 meses; bimestral até 12; trimestral até 18; semestral até 5 anos; anual dos 5 aos 18), mostrar a curva à família, calcular velocidade e alvo, orientar alimentação e sono, rastrear o desenvolvimento e decidir quando investigar. O especialista (nutrólogo, gastroenterologista, endocrinologista, neuropediatra) assume a investigação dirigida e o tratamento específico.

Não há medicamento para "fazer crescer" na criança saudável. Os suplementos de rotina seguem o documento Suplementação de vitaminas e ferro:

Não usar: estimulantes de apetite (ciproeptadina e similares), polivitamínicos ou aminoácidos "para crescer", hormônio de crescimento sem indicação do endocrinologista (ver Baixa estatura).

Seguimento: variante normal — próxima consulta do calendário; achado limítrofe — nova medida, com a mesma técnica e o mesmo equipamento, em intervalo curto (lactente) ou em 6 meses (estatura), antes de rotular.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Desnutrição aguda grave (peso para estatura ou IMC < −3 escores-z, circunferência do braço < 11,5 cm ou edema bilateral dos pés) com complicação: falta de apetite, hipoglicemia, hipotermia, desidratação, letargia, vômitos intratáveis, infecção, anemia grave ou edema +++; abaixo de 6 meses, desnutrição grave ou edema (SBP, Nota de Alerta nº 41/2023). Sem complicação, acima de 6 meses e com apetite: ambulatório com seguimento próximo (SBP 2023); o Manual do MS (2005) enfatiza a internação — divergência discutida em Déficit de crescimento.
• Perda de peso aguda com desidratação, vômitos incoercíveis ou biliosos.
• Recém-nascido com perda de peso acentuada e sinais de desidratação, icterícia intensa, letargia ou mamadas ineficazes.
• Perímetro cefálico que cresce rápido com fontanela tensa, disjunção de suturas, vômitos, sonolência, olhar em sol poente ou convulsão.
• Desaceleração da estatura com cefaleia progressiva, vômitos matinais, alteração visual ou poliúria recente (tumor selar).

Como encaminhar: glicemia capilar (se baixa, glicose conforme protocolo); manter aquecido o desnutrido grave e oferecer pequena quantidade de glicose oral se consciente, sem realimentação agressiva; acesso venoso se instável; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se houver desconforto; SAMU (192) se instável; contato prévio com o serviço; levar a Caderneta e a curva com as medidas anteriores.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Traga sempre a Caderneta: o que conta é a linha que o seu filho desenha ao longo do tempo, não um número isolado."
• "Criança que cresce no próprio canal, ativa e se desenvolvendo bem, está bem, mesmo que seja menor ou maior que os colegas."
• "Vitaminas e xaropes não fazem crescer; comida de verdade, sono e brincadeira, sim."
• Voltar antes se: parou de ganhar peso, emagreceu, diarreia ou vômitos que não passam, cabeça crescendo muito rápido ou parou de crescer, perdeu habilidades.
• Pronto-socorro se: criança muito magra, fria, sonolenta ou que não aceita líquidos; inchaço nos pés; moleira estufada com vômitos ou sonolência; dor de cabeça forte com vômitos ou alteração da visão.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência em medir com técnica padronizada, usar curvas de padrão (OMS) nos primeiros anos, valorizar a trajetória mais que o ponto isolado e calcular o alvo genético. As diferenças estão nos pontos de corte — o Brasil usa escore-z (−2 e −3; +1, +2 e +3), o CDC/AAP usa p2,3 e p97,7 nas curvas da OMS até 2 anos, o NICE usa p2 e p0,4 e "espaços de centil" nas curvas UK-WHO, e a AEP aceita p3 ou p5 em curvas locais —, na curva após 2 anos (EUA usam o CDC) e na faixa do alvo genético (± 5 cm na SBP; o NICE considera significativo estar mais de 2 espaços de centil abaixo do centil parental). O Ministério da Saúde acrescenta o INTERGROWTH-21st para o pré-termo na Caderneta. O site adota a SBP: curvas da OMS 2006/2007, classificação em escore-z e alvo genético ± 5 cm, com a Caderneta da Criança como instrumento de registro.

Veja também, nesta Biblioteca: Déficit de crescimento, Desnutrição na criança e Suplementação de vitaminas e ferro (nesta área); Baixa estatura e Obesidade e risco cardiometabólico (Patologias do consultório); Macrocefalia, microcefalia e hidrocefalia (Neurologia e desenvolvimento); Puberdade normal e crescimento na adolescência (Medicina do adolescente); Peso ao nascer — PIG, AIG e GIG (Neonatologia).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Endocrinologia. Manual de Orientação nº 64 — Avaliação do crescimento: o que o pediatra precisa saber, 08/05/2023. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Nutrologia. Manual de Orientação — Avaliação nutricional da criança e do adolescente, 2ª ed., 2021. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Alimentação, 5ª ed. revisada e ampliada, 2024. PDF
• Ministério da Saúde. Caderneta da Criança — Passaporte da Cidadania, 7ª ed., 2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Nutrologia. Nota de Alerta nº 41 — Princípios da abordagem e tratamento da desnutrição grave em crianças, 01/02/2023. PDF
• Ministério da Saúde. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar, 2005. PDF
• World Health Organization. Child growth standards (2006) e growth reference 5–19 years (2007). who.int
• Grummer-Strawn LM et al. (CDC, com participação da AAP). Use of World Health Organization and CDC growth charts for children aged 0–59 months in the United States. MMWR 2010;59(RR-9). cdc.gov
• NICE. NG75 — Faltering growth: recognition and management of faltering growth in children, 27/09/2017. nice.org.uk
• Herrero Álvarez M, García Calatayud S. Fallo de medro. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP, 2023;1:491–504. PDF