Desnutrição na criança — classificação, desnutrição aguda grave e os 10 passos

1.O que é e como se apresenta

Formas clínicas da desnutrição aguda grave (SBP 2023; MS 2005)

• Marasmo (desnutrição não edematosa): consumo intenso de músculo e subcutâneo — fácies senil, olhos encovados, costelas e proeminências ósseas visíveis, nádegas "em calça larga"; peso/estatura ou IMC < −3 z e/ou circunferência do braço < 11,5 cm.
• Kwashiorkor (desnutrição edematosa): edema bilateral depressível, de + (pés) a +++ (generalizado, com face), cabelo descolorido, ralo e quebradiço, dermatose "em esmalte descascado", hepatomegalia por esteatose, hipoalbuminemia, apatia e irritabilidade. O peso pode parecer "normal" pelo edema. O edema decorre sobretudo de estresse oxidativo com lesão endotelial (SBP 2023).
• Forma mista (kwashiorkor-marasmático). O tratamento é o mesmo nas três formas; todas têm carências múltiplas de micronutrientes (SBP 2023).

Fisiopatologia que muda a conduta: a bomba de sódio e potássio funciona mal (sódio corporal alto mesmo com sódio sérico baixo, potássio intracelular baixo), o coração e o rim toleram mal volume, o intestino tem atrofia vilositária com intolerância à lactose, e a infecção grave pode não dar febre, leucocitose nem PCR alta — a perda do apetite é muitas vezes o primeiro sinal (SBP 2023; MS 2005).

Classificação antropométrica (SBP, Manual de Avaliação Nutricional, 2021; curvas OMS 2006/2007; MS/SISVAN)

• Desnutrição aguda (emagrecimento) = peso/estatura ou IMC baixos; crônica (nanismo nutricional) = estatura/idade baixa. Coexistem com frequência.
• Circunferência do braço (6 a 59 meses): < 11,5 cm = grave; 11,5–12,5 cm = moderada (critério de alta ≥ 12,5 cm — SBP 2023).
• Abaixo de 6 meses: peso/comprimento < −3 z, edema bilateral, perda de peso recente, ganho insuficiente prolongado ou dificuldade de amamentar mesmo após orientação já são critérios de internação (SBP 2023, adaptado da OMS 2021).

Causas secundárias que o pediatra procura: diarreia persistente e má absorção (doença celíaca, fibrose cística, doença inflamatória intestinal), cardiopatia, doença renal, pneumopatia crônica, doença neurológica com disfagia, HIV, tuberculose, parasitoses, infecção urinária, erros inatos, câncer, transtorno alimentar, dietas restritivas sem orientação (inclusive vegana mal planejada) e negligência.

2.Classificação de gravidade

Complicações que exigem internação (SBP, Nota de Alerta nº 41/2023, Quadro 1, adaptado da OMS 2021) — crianças acima de 6 meses (a SBP recomenda o hospital "se houver suspeita de complicações clínicas e/ou na presença de edema grave (+++)"; sem elas, o tratamento pode ser ambulatorial ou domiciliar): ausência de apetite; vômitos intratáveis ou incapacidade de se alimentar; convulsão ou piora da consciência; desidratação grave ou choque; hipoglicemia; hipotermia; febre alta (> 38,5 °C axilar); infecção (diarreia, pneumonia, pele); anemia grave; dermatose intensa; edema +++; sinais oculares de deficiência de vitamina A.

Fatores que elevam o risco de morte

• Idade abaixo de 12 meses, marasmo, edema grave, pele extensamente lesada (risco de hipotermia — MS 2005).
• Hipoglicemia e hipotermia nas primeiras 48 horas; infecção oculta; HIV ou tuberculose.
• Insegurança alimentar grave, mãe adolescente ou doente, irmão que morreu por desnutrição, negligência.

3.Diagnóstico no consultório

• Medir bem: peso sem roupa, comprimento deitado até 2 anos, circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano; plotar na Caderneta da Criança e no SISVAN.
• Pesquisar edema pressionando com o polegar o dorso dos dois pés por alguns segundos (cacifo bilateral = desnutrição edematosa, até prova em contrário).
• História alimentar (aleitamento, introdução de alimentos, diluição de leite, preparo da fórmula, quem alimenta), diarreia e vômitos nas últimas 2 semanas, diurese, contato com tuberculose, vacinas, programas sociais (Bolsa Família), irmãos, história de internações (MS 2005).
• Sinais de perigo: letargia, mãos e pés frios, pulso fino, hipotermia, sinais oculares (xerose, mancha de Bitot, úlcera de córnea), palidez intensa, desconforto respiratório.

Exames: na desnutrição leve ou moderada, conforme a suspeita de causa — hemograma, ferritina com PCR, eletrólitos, ureia, creatinina, albumina, glicemia, urina tipo 1 e urocultura, parasitológico, antitransglutaminase IgA com IgA total, TSH e T4 livre, HIV, teste de tuberculose quando indicado, sódio no suor se houver suspeita de fibrose cística. Na desnutrição grave não se dosam vitaminas e minerais para iniciar a reposição — a deficiência é presumida (SBP 2023). No hospital: glicemia capilar imediata, hemograma, eletrólitos com fósforo e magnésio, culturas antes do antibiótico.

Diferencial que não pode passar: baixa estatura não nutricional (familiar, constitucional, endócrina, sindrômica — estatura cai antes ou mais que o peso), síndrome nefrótica (edema com proteinúria), insuficiência cardíaca, hepatopatia, enteropatia perdedora de proteína.

4.Tratamento e seguimento

No consultório (🟢/🟡): alimentação adequada à idade com alimentos in natura e minimamente processados (MS 2019), refeições mais densas em energia (óleo vegetal, leguminosas, ovos e carnes), tratamento de parasitoses e infecções, ferro pela SBP 2026 quando houver anemia ferropriva, vitamina D pela SBP (400 UI/dia no 1º ano; 600 UI/dia de 1 a 18 anos), vitamina A conforme o programa do MS nas regiões indicadas, vacinas em dia, apoio social (CRAS, Bolsa Família) e retornos frequentes para pesar.

Desnutrição aguda grave sem complicação (🟡): tratamento ambulatorial ou domiciliar conduzido com o nutrólogo ou o serviço de referência (SBP, Nota de Alerta nº 41/2023; OMS 2023), com reavaliação frequente do peso, do apetite e do edema; a perda do apetite, o aparecimento de qualquer complicação do Quadro ou a piora do edema levam ao hospital (🔴).

No hospital — os 10 passos (OMS 2021; MS 2005; SBP 2023), em ordem, porque os primeiros são os que matam:

Alimentação (MS 2005; SBP 2023): na estabilização, 100 kcal/kg/dia (mínimo 80) e 130 mL/kg/dia do preparado inicial (oferta líquida total de até 120–140 mL/kg/dia), em refeições a cada 2–3 horas, por via oral ou sonda, com pouca lactose e baixa osmolaridade, mantendo o aleitamento materno. Quando o apetite volta e o edema diminui, transição gradual para o preparado de crescimento rápido, chegando a cerca de 200 mL/kg/dia; se surgirem sinais de insuficiência cardíaca (pulso + 25 bpm e FR + 5 irpm em duas medidas), reduzir para 100 mL/kg/dia por 24 h e voltar a subir devagar (MS 2005).

Síndrome de realimentação: queda de fósforo, potássio e/ou magnésio (leve 10–20%, moderada 20–30%, grave > 30% ou com disfunção orgânica) ou disfunção por deficiência de tiamina nos 5 primeiros dias de oferta calórica (ASPEN 2020). Prevenção: começar devagar, dosar fósforo, potássio e magnésio antes e diariamente nos primeiros dias, repor eletrólitos e tiamina conforme o protocolo do serviço, vigiar edema, FC e sinais de insuficiência cardíaca. Vale também para o adolescente com transtorno alimentar e para o desnutrido crônico internado por outra causa (ver Transtornos alimentares).

Alta (SBP 2023): acima de 6 meses, peso/estatura ou IMC ≥ −2 z, circunferência do braço ≥ 12,5 cm e sem edema há pelo menos 2 semanas; abaixo de 6 meses, boa aceitação do aleitamento ou da dieta, ganho de peso efetivo e escore-z ≥ −2. Seguimento pelo pediatra: retorno frequente (o hospital organiza o plano com a equipe do território), curva, desenvolvimento, micronutrientes mantidos, vacinas, rede social; a recaída é comum quando a causa não foi resolvida.

Não fazer: diurético para o edema da desnutrição (MS 2005: "nunca"), hidratação venosa de rotina, dieta hiperproteica e hipercalórica nos primeiros dias, ferro na primeira semana.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Desnutrição aguda grave com complicação ou edema +++: peso/estatura ou IMC < −3 z, circunferência do braço < 11,5 cm ou edema bilateral acompanhados de qualquer complicação do Quadro (inclusive falta de apetite ou falha no teste do apetite) ou de edema generalizado. Sem complicação, com apetite e sem edema +++, é 🟡 (tratamento ambulatorial com seguimento próximo).
• Qualquer grau de desnutrição com: recusa alimentar, vômitos incoercíveis, letargia, convulsão, desidratação, choque, hipoglicemia, hipotermia, febre > 38,5 °C axilar, pneumonia, diarreia, infecção de pele extensa, anemia grave, lesão ocular por falta de vitamina A.
• Lactente < 6 meses com peso/comprimento < −3 z, edema, perda de peso recente ou falha de amamentação apesar da orientação.
• Suspeita de negligência grave ou maus-tratos.

Como encaminhar (o que fazer antes)

1. Glicemia capilar. Consciente: oferecer solução de glicose a 10% ou leite/alimento por via oral (ou por sonda). Rebaixada ou convulsionando: glicose 10% 5 mL/kg IV (MS 2005).
2. Aquecer: contato pele a pele com a mãe, cobertor, cabeça coberta; transporte aquecido; medir a temperatura.
3. Não hidratar por via venosa se não houver choque. Desidratação sem choque: solução oral em pequenos volumes frequentes. Choque: acesso venoso e SF 0,9% + SG 10% (1:1) 15 mL/kg em 1 hora, reavaliando FC, FR e fígado durante a infusão (MS 2005; ver Sepse e choque séptico na criança).
4. Oxigênio se desconforto respiratório ou SpO2 < 94%, para manter SpO2 entre 94% e 98%.
5. Não iniciar dieta hipercalórica nem grandes volumes; manter o aleitamento materno.
6. Contato prévio com o hospital; SAMU (192) se instável; relatório com peso, estatura, circunferência do braço, edema, glicemia, temperatura e medicamentos dados.
7. Negligência ou violência: notificação obrigatória (compulsória) e Conselho Tutelar.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A desnutrição tem tratamento, mas precisa de acompanhamento de perto: venha pesar nas datas combinadas."
• "Continue amamentando. Ofereça comida de verdade, várias vezes ao dia, sem trocar refeição por bolacha ou refrigerante."
• "Os remédios e vitaminas do hospital continuam em casa até o médico suspender."
• "O ferro só começa quando o médico mandar."
• Procure o pronto-socorro se: a criança ficar mole, sonolenta ou fria; recusar comer e beber; vomitar tudo; tiver diarreia com muita sede ou pouco xixi; inchar os pés ou o rosto; respirar rápido ou com esforço; tiver convulsão.

7.Comparação com as referências

Leitura: a SBP e o Ministério da Saúde convergem integralmente: ambos seguem a diretriz da OMS (revista em 2021 e substituída, para menores de 5 anos, pela diretriz de 29/12/2023 sobre emagrecimento e edema nutricional), com os 10 passos e a mesma classificação em escore-z; a SBP (2023) atualiza os critérios de internação e de alta, e o Manual do MS (2005), elaborado com a OPAS e a SBP, traz as doses. As referências de países ricos tratam outro problema: o NICE organiza a falha de crescimento e é restritivo na internação; a AAP não tem diretriz de desnutrição aguda grave; a AEP classifica pelo percentil e pelo índice de Waterlow, não pelo escore-z; Harvard, Johns Hopkins, Oxford e Cambridge não têm posição específica localizada. Na síndrome de realimentação, a referência mais detalhada é a ASPEN (2020), compatível com a SBP. Ambulatorial ou hospital: a SBP (Nota de Alerta nº 41/2023) e a OMS (2023) admitem tratamento ambulatorial ou domiciliar da desnutrição aguda grave sem complicação, com apetite e sem edema +++ acima de 6 meses; o Manual do MS (2005), por ser hospitalar, interna quem preenche os critérios e manda ao ambulatório quem não os preenche. O site segue a SBP: sem complicação = 🟡 com seguimento próximo; com complicação, edema +++ ou falta de apetite = 🔴. O site adota a SBP (2023) e, nas doses, o Ministério da Saúde (2005).

Veja também, nesta Biblioteca: A criança que come pouco, Déficit de crescimento e Dietas vegetarianas e veganas (nesta área); A criança que não come (dificuldades alimentares), Diarreia aguda e desidratação, Anemia ferropriva e Baixa estatura (Patologias do consultório); Diarreia persistente e crônica e síndromes de má absorção e Doença celíaca na criança e no adolescente (Gastroenterologia); Hipoglicemia na criança (fora do período neonatal) (Endocrinologia); Sepse e choque séptico na criança, Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base na emergência pediátrica e Estabilização e transporte da criança grave do consultório ou da UBS ao hospital (Urgências e emergências); Fluidos de manutenção, balanço hídrico e nutrição na criança gravemente doente (Terapia intensiva); Transtornos alimentares (Saúde mental).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nutrologia. Princípios da abordagem e tratamento da desnutrição grave em crianças — Nota de Alerta nº 41, 01/02/2023. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nutrologia. Manual de Orientação — Avaliação Nutricional da Criança e do Adolescente, 2ª ed. atualizada, 2021. PDF
• Ministério da Saúde. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar, 2005. PDF
• Ministério da Saúde. Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos, 2019. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretriz nº 32 — Deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes, 2026. PDF
• World Health Organization. Guideline on the prevention and management of wasting and nutritional oedema (acute malnutrition) in infants and children under 5 years, 29/12/2023. who.int
• ASPEN. da Silva JSV et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract, 2020;35(2):178–95. PubMed
• NICE. NG75 — Faltering growth, 2017. nice.org.uk
• AEP. Rosell Camps A et al. Valoración del estado nutricional — Protocolos SEGHNP/AEP, 2023. PDF