Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Diante de bolhas, três perguntas: idade, estado geral e mucosas. Bolhas localizadas em criança bem costumam ser impetigo bolhoso, picada, queimadura, fitofotodermatite ou atrito e são tratadas em casa (🟢). O impetigo bolhoso recebe antibiótico oral — cefalexina 50–100 mg/kg/dia de 6/6 h por 7–10 dias (SBP; documento Impetigo do site). Febre com pele dolorosa e sinal de Nikolsky, sem mucosas, sugere síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS); com mucosas e medicamento recente, Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica (SSJ/NET); vesículas agrupadas e erosões em saca-bocado sobre eczema, eczema herpético. Os três são 🔴: hospital no mesmo dia (oxacilina IV na SSSS; aciclovir IV no eczema herpético). Todo recém-nascido com bolhas ou vesículas vai ao hospital (herpes neonatal, SSSS, sífilis congênita, epidermólise bolhosa). Na epidermólise bolhosa: sem esparadrapo nem adesivos, curativos não aderentes, bolhas puncionadas com agulha estéril, dor e nutrição tratadas e centro de referência (Diretrizes do MS, 2021). Bolhas tensas recorrentes sem causa pedem biópsia com imunofluorescência pelo dermatologista.
1.O que é e como se apresenta
Vesícula tem até 0,5 cm; bolha, mais. Bolhas flácidas indicam clivagem superficial (impetigo, SSSS); tensas, subepidérmica (IgA linear, penfigoide, picadas, EB distrófica). Sinal de Nikolsky: a pressão tangencial na pele aparentemente sã descola a epiderme — positivo na SSSS e na SSJ/NET.
| Contexto | Pensar primeiro em | Pistas |
|---|---|---|
| Recém-nascido | Herpes neonatal, SSSS, impetigo bolhoso, sífilis congênita, epidermólise bolhosa (EB), mastocitose bolhosa, incontinência pigmentar | Bolhas por atrito e nos pontos de fixação (EB); vesículas agrupadas, febre ou hipotermia (herpes); bolhas palmoplantares (sífilis) |
| Lactente/pré-escolar bem | Impetigo bolhoso, picadas, queimadura, atrito, mão-pé-boca | Bolhas flácidas com colarete; surtos pruriginosos em áreas expostas; lesão que não combina com a história |
| Febre, pele dolorosa, eritema difuso | SSSS, SSJ/NET, choque tóxico | Rágades periorais e mucosas poupadas (SSSS); mucosas e medicamento recente (SSJ/NET) |
| Dermatite atópica | Eczema herpético, impetigo | Vesículas umbilicadas iguais, erosões em saca-bocado, dor, febre |
| Bolhas recorrentes, 2–6 anos | Dermatose por IgA linear, EB simples, mastocitose | Bolhas tensas em "colar de pérolas" no períneo e na face |
- Impetigo bolhoso: toxina esfoliativa do S. aureus restrita ao local; bolhas finas e flácidas que deixam erosão com colarete; 90% em menores de 2 anos (SBP 2022).
- SSSS: toxina circulante a partir de foco distante (nariz, conjuntiva, coto umbilical); febre, eritema doloroso em face e dobras, bolhas grandes, Nikolsky positivo, rágades periorais, mucosas poupadas; sobretudo < 2 anos; emergência (SBP 2022).
- Herpes simples: o eczema herpético pode ser fatal ou cegar (NICE QS44); o herpes neonatal pode ser cutâneo, do SNC ou disseminado. A varicela bolhosa sugere superinfecção estafilocócica.
- SSJ/NET: medicamento (anticonvulsivantes, sulfas, AINE, alopurinol) ou Mycoplasma; pele dolorosa, descolamento e duas ou mais mucosas; SSJ < 10%, NET > 30% (documento de Alergia do site).
- Queimaduras e fitofotodermatite: padrão em luva, meia ou cigarro sugere maus-tratos; a fitofotodermatite (limão, figo + sol) dá bolhas lineares com desenho de respingo ou de mão e depois mancha escura.
- Dermatose bolhosa por IgA linear: rara, sobretudo dos 2 aos 6 anos (AEPap 2016); bolhas tensas em anel ("colar de pérolas") no períneo e na face; pode ser induzida por medicamentos, sobretudo vancomicina (revisão 2023). Penfigoide e pênfigo são ainda mais raros.
- EB hereditária: fragilidade genética da pele e das mucosas; tipos simples, juncional, distrófica e Kindler; formas graves com feridas crônicas, estenose de esôfago, anemia, desnutrição, sindactilia e carcinoma (Diretrizes do MS).
- Mastocitose bolhosa: lactente com bolhas sobre mastocitomas, sinal de Darier, às vezes rubor ou hipotensão — veja Mastocitose cutânea, nesta área.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Criança > 1 ano, bem, afebril; bolhas localizadas com causa evidente (impetigo bolhoso limitado, picadas, atrito, fitofotodermatite, queimadura < 5% fora de áreas especiais, herpes localizado) | Tratamento em casa; retorno em 48–72 h se não melhorar |
| 🟡 Moderada | Impetigo bolhoso extenso ou em lactente ≤ 1 ano bem; varicela em grupo de risco; queimadura de 2º grau de 5–10%; bolhas recorrentes sem causa (IgA linear, EB simples, mastocitose); SSSS muito localizada em criança maior, bem e com retorno garantido (SBP 2022) | Tratamento oral e reavaliação em 24–48 h; bolhas recorrentes: encaminhar ao dermatologista |
| 🔴 Grave | Febre com pele dolorosa e Nikolsky (SSSS); mucosas ou medicamento recente com pele dolorosa (SSJ/NET); eczema herpético; recém-nascido com bolhas ou vesículas (inclui suspeita de EB); descolamento > 10%; toxemia, desidratação, má perfusão; queimadura > 10%, 3º grau, área especial, elétrica ou química; varicela no RN ou no imunodeprimido; dor desproporcional e bolhas hemorrágicas; suspeita de maus-tratos | Hospital no mesmo dia: antibiótico IV (SSSS), aciclovir IV (herpes), queimados ou UTI (SSJ/NET); proteção da pele, analgesia, hidratação, temperatura |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Recém-nascido e lactente ≤ 1 ano (NICE NG153); < 2 anos na SSSS.
- Dermatite atópica, queimadura ou outra dermatose extensa (eczema herpético).
- Imunodepressão, desnutrição, doença renal.
- Medicamento de risco nas últimas 8 semanas; varicela; EB grave.
3.Diagnóstico no consultório
O diagnóstico é, em geral, clínico. Examine pele e mucosas; pergunte por medicamentos (8 semanas), herpes, sol, frutas e picadas; teste o Nikolsky e estime a área (palma ≈ 1%).
| Suspeita | Exame |
|---|---|
| Impetigo bolhoso recorrente | Cultura da bolha com antibiograma (CA-MRSA) |
| SSSS | Clínico; hemocultura e cultura da bolha costumam ser negativas (SBP 2022) |
| Herpes / eczema herpético | PCR da base da vesícula — sem atrasar o aciclovir |
| RN com vesículas | PCR de pele, olhos, boca, sangue e líquor; VDRL (hospital) |
| Bolhas tensas recorrentes | Biópsia de bolha recente + perilesional para imunofluorescência direta (dermatologista): IgA linear na membrana basal |
| Epidermólise bolhosa | Teste genético (painel ou exoma), sempre recomendado; biópsia com mapeamento por imunofluorescência sobretudo para excluir diferenciais (Diretrizes do MS) |
Diferencial que não pode passar: SSSS × SSJ/NET; eczema herpético × impetigo; queimadura acidental × maus-tratos × fitofotodermatite; RN com bolhas sem afastar herpes, sífilis e EB; fasciite necrosante.
4.Tratamento e seguimento
O pediatra trata as formas localizadas, encaminha as graves e acompanha as crônicas com o dermatologista, que trata as autoimunes e define o plano da EB.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Cefalexina | 50–100 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia) | 6/6 h (SBP) ou 8/8 h | 7–10 dias (SBP; IDSA: 7); SSSS: completar 7–10 dias no total | 1ª escolha oral (dose: SBP, DC nº 12/2022; duração: documento Impetigo do site); CHOP: 50 mg/kg/dia na troca IV→oral da SSSS |
| Cefadroxila | 30 mg/kg/dia | 12/12 h | 5–7 dias | Alternativa (AEP; documento Impetigo) |
| Clindamicina oral | Impetigo 20 mg/kg/dia; celulite 25–30 mg/kg/dia | 8/8 h | 5–10 dias | Alergia a betalactâmico ou CA-MRSA (IDSA 2014; documento Impetigo) |
| Oxacilina IV (SSSS) | 100 mg/kg/dia ou mais (< 40 kg, infecção grave); ≥ 40 kg: 1 g ou mais por dose | 4/4 a 6/6 h | 7–10 dias no total | Escolha da SBP 2022; dose: bula profissional (Oxacilil); duração: CHOP |
| Cefazolina IV (SSSS) | 20 mg/kg/dose (máx. 1 g/dose) | 8/8 h | 7–10 dias no total | Alternativa (CHOP) |
| Clindamicina IV (SSSS) | 10 mg/kg/dose (máx. 900 mg/dose) | 8/8 h | 7–10 dias no total | Dose: CHOP; SBP 2022: considerar na 1ª linha; vancomicina só se suspeita de MRSA |
| Aciclovir IV (eczema herpético) | 10 mg/kg/dose | 8/8 h | 5–10 dias | SBP/ASBAI 2017 (igual ao documento de Alergia do site); AEPap 2017: 30 mg/kg/dia; oral (80 mg/kg/dia em 4 doses, 5 dias) só nas formas leves, a critério do especialista |
| Aciclovir IV (herpes neonatal) | 20 mg/kg/dose | 8/8 h | 14 dias (pele, olhos, boca); ≥ 21 dias (SNC, disseminada) | JH All Children's 2025 e BASHH/RCOG (documento Citomegalovírus congênito e herpes simples neonatal) |
| Aciclovir oral (varicela de risco) | 20 mg/kg/dose (máx. 800 mg/dose) | 4x/dia (AAP/AEP); 5x/dia (MS) | 5 dias | Nas primeiras 24 h; RN e imunodeprimido: IV no hospital (documento Doenças exantemáticas) |
| Dapsona (IgA linear — especialista) | 0,5–2 mg/kg/dia | 1x/dia | Meses, com redução gradual | Revisão de literatura 2023; após G6PD; monitorar hemoglobina e metemoglobina |
- Impetigo bolhoso: limpeza, antibiótico oral (SBP 2022) e afastamento da creche até 24–48 h de tratamento (veja Impetigo, celulite e abscessos).
- Picadas bolhosas: corticoide tópico de média potência por poucos dias, repelente conforme a idade, controle de pulgas e percevejos, anti-histamínico de 2ª geração conforme idade e bula.
- Queimaduras: água corrente por 20 minutos, não romper bolhas (SBP), curativo não aderente e tétano (veja Acidentes domésticos).
- Fitofotodermatite: lavar, compressas frias, corticoide tópico curto, fotoproteção.
- IgA linear e penfigoide: encaminhar e suspender o medicamento suspeito; dapsona ou alternativas (corticoide, colchicina) a critério do especialista; a maioria entra em remissão.
Epidermólise bolhosa — Diretrizes Brasileiras (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 24/2021):
- RN: na dúvida, cuidar como EB: erguer sobre colchão macio ou por rolamento; ligadura em vez de clampe plástico; sem pulseira plástica; evitar cateter umbilical e incubadora no RN a termo; proteger a pele sob eletrodos e manguito; estabilizar e discutir com o centro de referência antes de transferir.
- Sem esparadrapo, fitas nem coberturas adesivas ou compressivas; fixar com fita de silicone, malha tubular ou atadura.
- Bolhas: puncionar com agulha estéril, drenar e deixar o teto como curativo natural (a bolha cresce e amplia o dano; na queimadura, ao contrário, não se rompe).
- Curativos primários não aderentes (silicone, gaze vaselinada) e secundários não adesivos; roupas macias, fralda larga sem elástico.
- Nutrição: aleitamento com vaselina nos mamilos e na boca do bebê; dieta hipercalórica e macia, ferro, gastrostomia precoce nas formas graves, dentista desde o 1º ano; transfusão se Hb < 8 g/dL.
- Dor e prurido: analgesia regular (dipirona 10–12 mg/kg/dose ou paracetamol 10–15 mg/kg/dose, padrão do site) e antes de banhos e trocas; anti-histamínico de 2ª geração (o sedativo das Diretrizes do MS só como exceção do site).
- Rede: equipe multidisciplinar, serviço de referência em doenças raras (Portaria GM/MS nº 199/2014) e aconselhamento genético. Não há tratamento medicamentoso modificador da doença (Diretrizes do MS); curativos especiais dependem de fluxos locais.
Não usar: antibiótico tópico isolado no impetigo bolhoso ou na SSSS; sulfadiazina de prata na SSSS (SBP 2022); ibuprofeno e AAS na varicela; esparadrapo na EB; anti-histamínico de 1ª geração, salvo a exceção do site; reintroduzir o medicamento suspeito de SSJ/NET.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Febre com pele dolorosa, eritema difuso e Nikolsky positivo (SSSS), sobretudo < 2 anos.
- Erosões em mucosas, pele dolorosa ou alvos atípicos, principalmente com medicamento nas últimas 8 semanas (SSJ/NET).
- Suspeita de eczema herpético; na forma periocular, encaminhar com urgência à oftalmologia (NICE QS44).
- Recém-nascido com bolhas, vesículas ou pústulas, ou com febre, hipotermia ou recusa alimentar.
- Descolamento > 10%, desidratação, má perfusão, queimadura grave, maus-tratos, varicela no RN ou no imunodeprimido, fasciite.
- Mastocitose com hipotensão ou chiado: adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg; adolescente 0,5 mg).
Como encaminhar
- ABC; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; acesso e cristaloide se má perfusão, sem retardar o transporte.
- Analgesia (dipirona ou paracetamol nas doses do site).
- Cobrir a pele com lençol limpo ou gaze vaselinada, sem esparadrapo e sem cremes novos; manter a criança aquecida.
- Suspender todo medicamento suspeito e levar a lista com doses e datas.
- Avisar o serviço (isolamento de contato na SSSS, no herpes e na varicela); com demora e orientação do serviço, não atrasar a 1ª dose parenteral.
- Suspeita de maus-tratos: notificação obrigatória (compulsória) e Conselho Tutelar.
- SAMU (192) se instabilidade; relatório com evolução e medicamentos.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Bolha de picada ou atrito: não arranque a pele."
- "Queimadura: água corrente por 20 minutos, sem gelo ou pasta de dente, sem estourar bolhas."
- Epidermólise bolhosa: "Nada que cole na pele. As bolhas são furadas com agulha estéril, deixando a pele por cima. Remédio para dor antes do banho e do curativo."
- Pronto-socorro se: febre com pele que dói ou "descola como queimadura"; feridas na boca, nos olhos ou nos genitais; bolhinhas agrupadas que se espalham sobre o eczema; bolhas em recém-nascido; criança muito abatida ou urinando pouco; bolhas escuras ou manchas roxas.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Impetigo bolhoso | Oral; cefalexina de escolha, 7–10 dias | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada (IDSA: cefalexina 7 dias) | Flucloxacilina 5 dias; especialista se bolhoso ≤ 1 ano (NG153) | Cefadroxila 5–7 dias | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| SSSS | Emergência; oxacilina; considerar clindamicina | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem diretriz específica localizada | Cloxacilina 50–150 mg/kg/dia IV (AEPap) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Eczema herpético | Aciclovir IV 10 mg/kg/dose 8/8 h, 5–10 dias (SBP/ASBAI 2017) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Aciclovir sistêmico imediato; dermatologia no mesmo dia (QS44) | Aciclovir IV 30 mg/kg/dia (AEPap) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Epidermólise bolhosa | Sem documento específico localizado | Diretrizes 2021: punção, sem adesivos, centro de doenças raras | Sem posição específica localizada | Sem diretriz específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem protocolo local localizado |
| IgA linear | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem diretriz específica localizada | 2–6 anos; histologia; sulfonamidas (AEPap) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem protocolo local localizado |
Leitura: há concordância sobre antibiótico oral antiestafilocócico no impetigo bolhoso — cefalexina na SBP e na IDSA, cefadroxila na AEP, flucloxacilina no NICE, conforme a disponibilidade; na duração, a SBP usa 7–10 dias, a IDSA 7 e o NICE 5 — e sobre aciclovir sistêmico imediato no eczema herpético (SBP/ASBAI 2017, NICE, AEPap). A divergência está na SSSS: a SBP 2022 indica oxacilina e sugere considerar clindamicina na 1ª linha (antitoxina, CA-MRSA), enquanto o protocolo do CHOP (Filadélfia, apoio fora das 9 referências) prefere cefazolina e não vê benefício na clindamicina. O site adota a SBP. Na EB, sem documento da SBP, o site segue as Diretrizes do MS (2021); nas autoimunes, a revisão de literatura. Posição adotada: SBP; na falta dela, Ministério da Saúde.
- Idade, estado geral e mucosas: RN com bolhas, febre com pele dolorosa ou mucosas acometidas vão ao hospital no mesmo dia.
- Nikolsky sem mucosas sugere SSSS (oxacilina IV, SBP). Com mucosas e medicamento recente, suspeite de SSJ/NET e suspenda o medicamento.
- Eczema herpético: aciclovir IV 10 mg/kg/dose 8/8 h, sem esperar a PCR.
- Impetigo bolhoso: cefalexina 50–100 mg/kg/dia de 6/6 h por 7–10 dias. O tópico isolado não basta.
- EB: sem esparadrapo, curativo não aderente, bolha puncionada com o teto preservado, analgesia antes das trocas, nutrição e centro de referência.
- Bolhas tensas recorrentes aos 2–6 anos lembram IgA linear e pedem biópsia com imunofluorescência. Queimadura com padrão estranho exige pensar em maus-tratos.
Veja também, nesta Biblioteca: Impetigo, celulite e abscessos, Doenças exantemáticas, Dermatite atópica no consultório, Dermatite da área das fraldas e Acidentes domésticos — intoxicações, corpo estranho, queimaduras, mordeduras e afogamento (Patologias do consultório); Urticária, Angioedema, Eritema Multiforme e SSJ/NET e Alergia a Medicamentos (Alergia e Imunologia); Citomegalovírus congênito e herpes simples neonatal (Temas atualizados em Neonatologia); Mastocitose cutânea na criança (nesta área).
8.Fontes
- SBP, Departamentos de Dermatologia e Infectologia. Infecções bacterianas superficiais cutâneas, 2022. PDF
- SBP e ASBAI. Guia prático de atualização em dermatite atópica — Parte II: abordagem terapêutica. Arq Asma Alerg Imunol, 2017. PDF
- Ministério da Saúde. Portaria Conjunta nº 24/2021 — Diretrizes Brasileiras para os Cuidados de Pacientes com Epidermólise Bolhosa. gov.br
- NICE. NG153 — Impetigo: antimicrobial prescribing, 2020. nice.org.uk
- NICE. QS44 — Atopic eczema in under 12s, statement 7: eczema herpeticum. nice.org.uk
- AEPap. Infecciones por virus herpes simple, 2017. PDF
- AEPap. Guía de Algoritmos — Exantemas vesículo-ampollosos, 2016. PDF
- CHOP. SSSS Clinical Pathway — antibiotics (apoio). chop.edu
- Management options for linear IgA bullous dermatosis: literature review, 2023 (apoio: dapsona 0,5–2 mg/kg/dia; vancomicina). PMC
- Fresenius Kabi Brasil. Oxacilil (oxacilina sódica) — bula profissional. PDF
- Documento do site: Impetigo, celulite e abscessos (cefalexina 50–100 mg/kg/dia, 7–10 dias — SBP DC nº 12/2022; IDSA 2014: 25–50).