Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Até um quarto das pessoas tem 1 a 3 manchas café com leite (MCL) sem significado. Preocupam 6 ou mais MCL > 5 mm antes da puberdade ou > 15 mm depois — critério da neurofibromatose tipo 1 (NF1) revisado em 2021 (Legius et al.) e adotado pela SBP (DC nº 198/2025). A NF1 exige 2 critérios (ou 1, se pai ou mãe tiver NF1); com apenas MCL e efélides axilares ou inguinais, o diferencial é a síndrome de Legius. Na esclerose tuberosa (ET), o sinal-guia são 3 ou mais máculas hipocrômicas ≥ 5 mm (lâmpada de Wood), e o maior risco é o de espasmos epilépticos no lactente. O pediatra conta as manchas, examina os pais, mede a pressão arterial todo ano, examina a coluna, acompanha a escola e garante oftalmologia anual na NF1. 🟢 Pediatra quando as manchas não preenchem critério; 🟡 encaminhamento prioritário à genética, dermatologia pediátrica e oftalmologia (neuropediatria na ET) quando preenchem; 🔴 pronto-socorro para espasmos ou crises, perda visual, hipertensão intracraniana, compressão medular ou crise hipertensiva.
1.O que é e como se apresenta
Manchas café com leite: máculas castanho-claras, homogêneas, de bordas regulares, presentes ao nascimento ou surgindo nos primeiros anos, que aumentam em número e tamanho na infância e não malignizam (SBP 2025; AEP 2022). Recém-nascidos com ≥ 5 MCL tiveram NF1 em 95% dos casos (Santangelo et al., 2025).
Neurofibromatose tipo 1 — autossômica dominante (gene NF1, via RAS-MAPK), cerca de 1 em 2.000 a 3.000 nascimentos; metade é mutação nova, e a expressão varia na mesma família (SBP 2025). Ordem habitual: MCL (≈ 96%) → efélides axilares e inguinais (após 2–3 anos) → glioma de vias ópticas (≈ 15–20%, pico de 2 a 6 anos, a maioria sem progressão) → nódulos de Lisch → neurofibromas cutâneos (adolescência). O plexiforme (20–30% até 18 anos) surge cedo e pode crescer muito; a tíbia encurvada é congênita. Também: aprendizagem e TDAH (cerca de metade — AAP), macrocefalia, baixa estatura, escoliose, hipertensão (estenose de artéria renal, coarctação; feocromocitoma no adolescente) e tumores — tumor maligno da bainha do nervo periférico (MPNST), gliomas, leucemia (SBP 2025; AEP 2022).
Síndrome de Legius — gene SPRED1, 1/46.000 a 1/75.000: MCL e efélides sem neurofibromas, nódulos de Lisch, glioma óptico nem lesões ósseas; evolução benigna. Na criança pequena, é indistinguível da NF1 (SBP 2025).
Esclerose tuberosa — genes TSC1 e TSC2 (via mTOR), cerca de 1 em 5.800 nascidos vivos (AEP 2022): rabdomioma cardíaco (visto até no pré-natal, regride) → máculas hipocrômicas (primeiros meses) → espasmos e crises focais (80–90% terão epilepsia) → TAND (TEA, deficiência intelectual, TDAH) → angiofibromas faciais (pápulas róseas nasolabiais, confundidas com acne), placa de Shagreen (lombossacra, "casca de laranja"), fibromas ungueais → angiomiolipomas renais na adolescência.
Critérios revisados da NF1 (Legius et al., 2021; SBP DC nº 198/2025) — sem pai ou mãe afetado, 2 ou mais; com pai ou mãe com NF1, 1 basta:
- 6 ou mais MCL > 5 mm (pré-púberes) ou > 15 mm (pós-púberes);
- efélides axilares ou inguinais (se só houver MCL e efélides, ao menos um achado bilateral — e pensar em Legius);
- 2 ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou 1 plexiforme;
- glioma de vias ópticas;
- 2 ou mais nódulos de Lisch (lâmpada de fenda) ou 2 ou mais anomalias de coroide;
- lesão óssea característica: displasia do esfenoide, encurvamento anterolateral da tíbia, pseudoartrose de osso longo;
- variante patogênica em NF1 com fração alélica de 50% em tecido normal.
Critérios da ET (consenso internacional 2021) — maiores: máculas hipomelanóticas (≥ 3, de pelo menos 5 mm); angiofibromas (≥ 3) ou placa fibrosa cefálica; fibromas ungueais (≥ 2); placa de Shagreen; hamartomas retinianos múltiplos; túberes corticais múltiplos ou linhas de migração radial; nódulos subependimários (≥ 2); astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA); rabdomioma cardíaco; linfangioleiomiomatose; angiomiolipomas (≥ 2). Menores: lesões "em confete"; depressões no esmalte (≥ 3); fibromas intraorais (≥ 2); mancha acrômica retiniana; cistos renais múltiplos; hamartomas não renais; lesões ósseas escleróticas. Definitivo: 2 maiores, ou 1 maior + 2 menores; possível: 1 maior ou ≥ 2 menores. Variante patogênica em TSC1/TSC2 é diagnóstica.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | 1 a 5 MCL típicas, sem efélides nem outro achado, pais sem NF1; 1 ou 2 máculas hipocrômicas estáveis, sem crises, desenvolvimento normal; NF1, Legius ou ET já diagnosticadas, estáveis e com seguimento em dia | Registrar número e tamanho (foto com régua); reexaminar na puericultura; doença estabelecida: PA anual, coluna, escola e roteiro de vigilância |
| 🟡 Moderada | 6 ou mais MCL do tamanho do critério (mesmo isoladas); MCL com efélides; 3 ou mais máculas hipocrômicas ≥ 5 mm, angiofibromas ou placa de Shagreen; rabdomioma; tíbia encurvada; plexiforme sem sinais de alarme; PA ≥ p90 confirmada; escoliose; dificuldade escolar; puberdade precoce | Encaminhar à genética, dermatologia pediátrica e oftalmologia (NF1); ET em lactente < 2 anos: encaminhar com prioridade ao neuropediatra, com ecocardiograma e EEG; tíbia encurvada: ortopedia antes da marcha; PA: documento de Hipertensão |
| 🔴 Grave | Espasmos em salvas ou crises; queda de acuidade visual, proptose; cefaleia com vômitos, papiledema, macrocrania progressiva, déficit focal; fraqueza em membros ou alteração esfincteriana; neurofibroma com dor persistente, crescimento rápido ou endurecimento (MPNST); PA ≥ p95 + 30 mmHg ou com sintomas; rabdomioma com insuficiência cardíaca ou arritmia; hematúria maciça com dor lombar e palidez | Pronto-socorro nos quadros neurológicos agudos, cardíacos, hemorrágicos e na crise hipertensiva; espasmos: encaminhar com urgência ao neuropediatra e EEG com sono (documento Espasmos epilépticos do lactente); suspeita de MPNST: urgência oncológica (RM e avaliação com urgência) |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- NF1: idade < 6 anos (pico do glioma óptico); plexiforme de face, órbita, pescoço ou paraespinal; deleção completa do gene NF1 (fenótipo mais grave e mais tumores malignos — AEP 2022).
- ET: lactente (janela dos espasmos), SEGA, angiomiolipoma > 3 cm.
3.Diagnóstico no consultório
É clínico na maioria dos casos. O pediatra:
- Conta e mede as MCL com régua, em toda a pele, e fotografa; MCL ≤ 5 mm não contam no pré-púbere.
- Procura efélides (axilas, virilhas), neurofibromas (nódulos moles que "afundam" à pressão), plexiforme (massa mole, às vezes com MCL sobre ela), tíbia encurvada, escoliose (teste de Adams).
- Examina os pais — lesões discretas mudam o diagnóstico (SBP 2025).
- Usa a lâmpada de Wood em mancha hipocrômica e em criança com espasmos, crises, atraso ou TEA: as máculas da ET ficam mais evidentes, sem o branco brilhante do vitiligo; "em folha" é o formato clássico, mas as ovais predominam.
- Mede PA (manguito ≈ 40% do braço), estatura, perímetro cefálico, puberdade; examina coração, pulsos femorais, boca, unhas; pergunta sobre desenvolvimento e escola.
Exames:
- Teste genético (NF1/SPRED1; TSC1/TSC2), pelo geneticista: confirma quando a clínica não fecha e separa NF1 de Legius (SBP 2025; AEP 2022).
- NF1 — não pedir RM de crânio de rotina na criança assintomática; o achado raramente muda a conduta (GeneReviews; Campen e Gutmann, 2018; AEP: sem consenso). RM se houver queda visual, puberdade precoce, cefaleia de alarme ou déficit.
- ET — ao diagnóstico (consenso 2021): RM de encéfalo, EEG de vigília e sono, ecocardiograma (sobretudo < 3 anos) e ECG, imagem abdominal, PA e função renal, fundo de olho dilatado, exame odontológico.
Diagnóstico diferencial que não pode passar:
- MCL: McCune-Albright (manchas grandes, de bordas irregulares; puberdade precoce; displasia fibrosa); CMMRD (deficiência constitucional de reparo de mau pareamento — filho de consanguíneos, tumores precoces); Noonan e outras rasopatias (SBP 2025; AEP 2022).
- Mancha hipocrômica: nevo acrômico isolado (congênito, único, estável — benigno), nevo anêmico (some à vitropressão; comum na NF1), pitiríase alba, pitiríase versicolor, vitiligo e hanseníase (alteração de sensibilidade; notificação obrigatória (compulsória)).
- Angiofibromas: acne — que não começa em criança pequena; não tratar angiofibroma como acne por meses.
4.Tratamento e seguimento
As manchas não precisam de tratamento. O cuidado é vigilância por órgão.
NF1 (SBP 2025; AEP 2022; Boston Children's; AAP):
- Consulta pelo menos anual (6/6 meses nos pequenos — Boston Children's): pele, crescimento, PC, puberdade, PA, visão, coluna, exame neurológico e escola (AEP 2022).
- Oftalmologia anual (SBP 2025), no mínimo até 8 anos; AEP: a cada 6–12 meses até 8 anos e a cada 12–24 meses dos 8 aos 20.
- PA uma vez por ano em qualquer idade, mesmo antes dos 3 anos (condição de risco — documento Hipertensão arterial sistêmica); PA alterada: investigar causa renovascular, coarctação e, no adolescente, feocromocitoma.
- Aprendizagem: triagem em toda consulta e apoio escolar precoce (documento Transtornos de aprendizagem).
- Ortopedia: escoliose; órtese na displasia de tíbia (previne fratura).
- Aconselhamento genético (50% de risco a cada gestação do afetado).
ET (consenso internacional 2021; AEP 2022):
- Lactente: pais treinados para filmar espasmos e crises focais; EEG a cada 6 semanas até 12 meses e a cada 3 meses até 24 meses, mesmo sem crises (AEP: a cada 2 meses).
- RM de encéfalo a cada 1–3 anos até 25 anos (SEGA).
- TAND: triagem anual (TAND Checklist); mudança súbita de comportamento: procurar SEGA, crises ou doença renal.
- Rim: imagem a cada 1–3 anos (AEP: ultrassom anual); PA e função renal ao menos anualmente.
- Coração: ecocardiograma a cada 1–3 anos até a regressão dos rabdomiomas; ECG a cada 3–5 anos.
- Pele e olhos anuais, proteção solar; dentes a cada 6 meses.
Medicamentos (prescrição do especialista; o pediatra monitora):
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Selumetinibe — neurofibroma plexiforme sintomático e inoperável, ≥ 2 anos | 25 mg/m²/dose (máx. 50 mg/dose) | 12/12 h | Contínuo, enquanto houver benefício | Bula brasileira (Koselugo®), conforme Conitec 2025 e NATJUS-DF; registrado na Anvisa em 12/04/2021 (Conitec; NATJUS-RJ); fora do SUS — Portaria SECTICS/MS nº 74/2025 (Relatório Conitec nº 1037) |
| Vigabatrina — espasmos na ET (1ª linha) | Início 50 mg/kg/dia; até máx. 150 mg/kg/dia em cerca de 1 semana | 12/12 h | Conforme neuropediatra | Bula brasileira; PCDT de Epilepsia; exame visual (documento Espasmos) |
| Sirolimo tópico — angiofibromas planos ou pouco elevados, ≥ 6 anos | Gel 0,2% nas lesões | 2 vezes ao dia | Suspender se sem efeito em 12 semanas | EMA (Hyftor®, 2023); consenso 2021 e AEP 2022; sem registro localizado na Anvisa — no Brasil, em geral manipulado, pelo dermatologista |
| Everolimo — SEGA em crescimento, angiomiolipoma > 3 cm, epilepsia refratária | Conforme bula e nível sérico | Diário | Prolongada | Consenso ET 2021; AEP 2022 |
O que não fazer:
- Não dizer "é só mancha" diante de 6 ou mais MCL ou de 3 ou mais máculas hipocrômicas, nem fechar NF1 antes de afastar Legius.
- Não tratar espasmos com anticonvulsivante "de prova" nem aguardar a próxima consulta.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Critérios objetivos: os itens 🔴 da tabela — crise ≥ 5 minutos ou espasmos em salvas; perda visual; hipertensão intracraniana (hidrocefalia por SEGA ou tumor); compressão medular; PA ≥ p95 + 30 mmHg (> 180/120 mmHg no adolescente) ou com sintomas, ou crise de palpitação, sudorese e cefaleia (feocromocitoma); rabdomioma com insuficiência cardíaca ou arritmia; hematúria maciça com choque.
Como encaminhar:
- Crise em curso: via aérea, oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%, glicemia capilar e resgate com benzodiazepínico (midazolam IN 0,2 mg/kg, bucal 0,3 mg/kg ou IM 0,2 mg/kg, máx. 10 mg — padrão do site); SAMU 192.
- Hipertensão intracraniana: cabeceira a 30°, jejum, acesso venoso, sem punção lombar.
- Crise hipertensiva: não baixar a PA no consultório; sem nifedipino sublingual.
- Sangramento renal: acesso venoso, cristaloide se houver choque; hospital com radiologia intervencionista (embolização — consenso 2021).
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Manchas café com leite não viram câncer e não precisam ser tiradas. Se aparecerem novas manchas ou 'sardas' nas axilas e virilhas, marque consulta."
- "Oftalmologista todo ano, mesmo enxergando bem."
- "Na esclerose tuberosa, filme qualquer movimento estranho do bebê (sustos em série ao acordar, cabeça que cai) e procure atendimento no mesmo dia."
- Pronto-socorro se houver: convulsão ou espasmos em série; piora da visão; dor de cabeça forte com vômitos; fraqueza nas pernas ou dificuldade para urinar; caroço que cresce rápido ou dói muito; sangue na urina com dor nas costas.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Critérios da NF1 | Legius 2021 (DC nº 198/2025) | Sem PCDT de NF1 | NIH clássicos (relatório de 2019) | Sem diretriz clínica de NF1 | NIH clássicos (2022) | Sem posição específica localizada | ≥ 6 MCL; programa de NF | Segue o NICE |
| Seguimento da NF1 | Oftalmologia anual, neurologia, PA | — | Oftalmologia; escoliose, puberdade, escola | — | Anual; olho a cada 6–12 meses até 8 anos | Sem posição específica localizada | Ao menos anual; 6/6 meses nos pequenos; PA | Segue o NICE |
| Selumetinibe | Registrado; alternativa promissora | Não incorporado (Portaria SECTICS nº 74/2025) | — | Recomendado, 3 a 17 anos (HST20, 2022) | Resultados esperançosos | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Esclerose tuberosa | Sem documento localizado | PCDT de Epilepsia: vigabatrina | Sem posição específica localizada | Vigabatrina nos espasmos (NG217) | Consenso 2021; ultrassom renal anual | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: há concordância no essencial — 6 ou mais MCL pedem investigação, o diagnóstico é clínico e o seguimento é anual, com imagem guiada por sintomas. A SBP (2025) já adota os critérios de 2021 (variante genética, anomalias de coroide, separação da síndrome de Legius); AEP (2022) e AAP (2019) trazem os critérios NIH clássicos, e a AEP propõe controles oftalmológicos mais frequentes. A maior divergência é de acesso: o NICE (2022) recomenda o selumetinibe de 3 a 17 anos; no Brasil, o Ministério da Saúde decidiu não incorporá-lo ao SUS (Portaria SECTICS/MS nº 74/2025), e não há PCDT de NF1 nem de ET. Na ET, sem documento da SBP, o site segue o Ministério da Saúde (PCDT de Epilepsia: vigabatrina) e, no restante, o consenso internacional de 2021, como na Neurologia do site; a AEP difere em detalhes e indica o sirolimo tópico como escolha nos angiofibromas. O site adota a posição da SBP para as manchas café com leite e a NF1.
- 6 ou mais MCL > 5 mm (pré-púbere) ou > 15 mm (pós-púbere) = investigar NF1; 1 a 5 MCL isoladas = reexaminar na puericultura.
- Só MCL e efélides: pense em síndrome de Legius — o teste genético diferencia.
- NF1: oftalmologia anual, PA todo ano em qualquer idade, coluna, crescimento e escola; RM só com sintomas.
- 3 ou mais máculas hipocrômicas ≥ 5 mm no lactente: lâmpada de Wood, ecocardiograma, EEG e encaminhamento prioritário ao neuropediatra; espasmos = urgência e vigabatrina.
- Neurofibroma que dói, cresce rápido ou endurece, queda visual ou fraqueza em membros: urgência.
Veja também, nesta Biblioteca: Vitiligo e outras manchas brancas na criança e Nevos melanocíticos na criança (adquiridos e congênitos) e fotoproteção (nesta área); Espasmos epilépticos do lactente (síndrome de West), Epilepsias na infância — classificação ILAE e escolha do anticonvulsivante e Transtornos específicos da aprendizagem (dislexia, discalculia e expressão escrita) (Neurologia pediátrica e desenvolvimento); Hipertensão arterial sistêmica na criança e no adolescente (Cardiologia); Tumores Cerebrais na Infância (Oncologia); Puberdade precoce e puberdade atrasada e Acne (Patologias do consultório).
8.Fontes
- SBP. Neurofibromatose tipo 1 — diagnóstico e achados cutâneos e neurológicos (DC nº 198), 2025. PDF
- Legius E et al. Revised diagnostic criteria for neurofibromatosis type 1 and Legius syndrome. Genet Med, 2021. PMC
- Northrup H et al. Updated TSC diagnostic criteria and surveillance recommendations, 2021 — resumo (TSC Alliance). PDF
- AEP. Hernández Muela S et al. Neurofibromatosis tipo 1. Protocolos de Neurología Pediátrica, 2022. PDF
- AEP. Smeyers Durá P, De Santos MT. Complejo de esclerosis tuberosa. Protocolos de Neurología Pediátrica, 2022. PDF
- AAP (HealthyChildren.org). Sobre Miller DT et al., Health Supervision for Children With NF1, 2019. healthychildren.org
- NICE. Selumetinib for plexiform neurofibromas associated with NF1 in children aged 3 and over (HST20), 2022. nice.org.uk
- Boston Children's Hospital. Neurofibromatosis Program. childrenshospital.org
- Conitec/MS. Selumetinibe na NF1 com neurofibroma plexiforme (Relatório nº 1037), 2025; decisão pela Portaria SECTICS/MS nº 74, de 24/09/2025. gov.br/conitec; Conasems
- NATJUS/SES-RJ. Parecer Técnico nº 1760/2025 — selumetinibe (registro na Anvisa em 12/04/2021). PDF
- NATJUS/SES-RJ. Parecer Técnico nº 0006/2026 — selumetinibe (SUS; sem PCDT de NF1 e ET). PDF
- NATJUS/TJDFT. Nota Técnica nº 3533 — selumetinibe (posologia). PDF
- EMA. Hyftor (sirolimus) — resumo do EPAR, 2023. PDF
- Neurofibromatosis 1. GeneReviews (NCBI Bookshelf). NCBI
- Campen CJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in neurofibromatosis type 1. J Child Neurol, 2018. PMC
- Santangelo A et al. Café-au-lait macules in neurofibromatosis type 1 — birthmark or biomarker? Cancers, 2025. PMC