Psoríase na infância e na adolescência

1.O que é e como se apresenta

Hiperproliferação epidérmica com inflamação por linfócitos T (eixo IL-23/IL-17), base genética e curso com remissões e recaídas (SBP 2020; PCDT 2021).

Gatilhos na criança (AAD-NPF 2020): estreptococo do grupo A na faringe ou na região perianal, estresse, IMC elevado, fumaça de cigarro, trauma na pele (Koebner), doença de Kawasaki, retirada de corticoide sistêmico e, paradoxalmente, anti-TNF.

Formas clínicas:

• Em placas: a mais comum (75% numa série brasileira citada pela SBP); placas menores e mais finas que no adulto, mais na face e nas dobras; sinal da vela e de Auspitz.
• Gutata: pequenas pápulas em gotas no tronco e na raiz dos membros, 1 a 3 semanas após estreptococcia; regride em semanas a meses, mas parte evolui para placas.
• Invertida e da área das fraldas: placas vermelho-vivo, brilhantes e bem delimitadas nas dobras, resistentes ao tratamento habitual. Couro cabeludo: placas espessas além da linha do cabelo.
• Ungueal: 10 a 40% das crianças; pits, leuconíquia, estrias, onicólise; mais frequente quando há artrite (SBP 2020).
• Pustulosa (localizada ou generalizada, esta muito grave, com febre; AEP) e eritrodérmica (quase toda a pele, com perda de calor e de líquidos).

Artrite psoriásica juvenil: 6 a 8% das AIJ; pode preceder a pele em anos. ILAR: artrite com psoríase, ou com 2 de dactilite, pits ou onicólise, psoríase em parente de 1º grau (SBP 2020; documento de AIJ do site).

2.Classificação de gravidade

BSA (palma da criança com os dedos ≈ 1%): < 3% leve, 3–10% moderada, > 10% grave, ponderando local e qualidade de vida (AAD-NPF 2020). PCDT 2021: moderada a grave se PASI > 10, BSA > 10% ou índice de qualidade de vida > 10. O CDLQI (4–16 anos, 0–30) é a versão infantil do DLQI; PASI e BSA não são validados na criança (NICE).

Fatores que elevam a gravidade: obesidade, tabagismo passivo, estreptococcias de repetição, retirada recente de corticoide sistêmico, lactente com pustulose ou eritrodermia, artrite (risco de uveíte), uso de metotrexato, ciclosporina ou biológico, impacto psicossocial importante.

3.Diagnóstico no consultório

Exame: couro cabeludo, umbigo, sulco interglúteo, genitais, unhas, IMC, PA, articulações (rigidez matinal, edema, dactilite, dor no calcanhar ou lombar) e olhos.

Exames: na maioria dos casos, nenhum. Pedir quando houver indicação:

• Gutata: teste rápido ou cultura de orofaringe, e swab perianal se houver eritema perianal. O antibiótico só é dado com a infecção confirmada (AAD-NPF 2020; AEP).
• Placa anular ou unha duvidosa: micológico direto e cultura antes do corticoide (Micoses superficiais).
• Biópsia: pelo especialista, quando há dúvida (SBP 2020).

Diferencial que não pode passar:

• Dermatite atópica: prurido intenso, bordas mal definidas, xerose, flexuras, atopia.
• Dermatite seborreica: lactente, escama amarelada e gordurosa que não ultrapassa a linha do cabelo (SBP 2020).
• Tinha: placa anular com borda ativa, contactantes, alopecia; confirmar com exame micológico. Onicomicose: poucas unhas, sem pits.
• Fraldas: candidíase (lesões satélites) e dermatite irritativa (dobras poupadas).
• Gutata: pitiríase rósea (medalhão), liquenoide e rubra pilar (SBP 2020).
• Outras: eczema numular, líquen plano, dermatomiosite, sífilis secundária, histiocitose de Langerhans; na pustulosa, reação a medicamento e síndrome da pele escaldada.

4.Tratamento e seguimento

Posição adotada: sem documento de tratamento da SBP, segue-se o PCDT do Ministério da Saúde (Portaria Conjunta nº 18/2021), com doses pediátricas da AAD-NPF 2020.

O que o pediatra faz:

1. Explicar que é doença crônica, não contagiosa, com recaídas; emoliente diário na pele toda (PCDT), sem arrancar as escamas.
2. Tópico por local e idade (tabela), 1 vez ao dia até clarear. Depois, reduzir para fins de semana e manter com emoliente (PCDT). Rever a adesão antes de trocar o tratamento (NICE).
3. Gutata com estreptococo confirmado: tratar conforme Faringoamigdalite: amoxicilina 50 mg/kg/dia (máx. 1 g/dia) por 10 dias, ou penicilina G benzatina < 20 kg 600.000 UI e ≥ 20 kg 1.200.000 UI. Na forma perianal, seguir Dermatite da área das fraldas. O antibiótico trata a infecção, sem boa evidência de mudar a psoríase; amigdalectomia só se > 3 episódios com cultura positiva (AEP).
4. Prurido: anti-histamínico de 2ª geração conforme idade e bula. Os sedativos de 1ª geração não se usam, salvo exceção social por curto período (padrão do site).
5. Comorbidades (AAD-NPF 2020):
   • IMC em toda consulta. Na obesidade, seguir Obesidade e risco cardiometabólico. Perder peso melhora a psoríase (PCDT).
   • PA anual a partir de 3 anos.
   • Lipídios entre 9 e 11 anos e entre 17 e 21 anos (triagem da AAP), antes se houver fator de risco.
   • Glicemia ou HbA1c na obesidade, a cada 3 anos, a partir da puberdade ou dos 10 anos.
   • Saúde mental em qualquer idade (ansiedade, depressão, bullying, substâncias).
   • Artrite: perguntar e examinar em toda consulta.
   • Uveíte: risco apenas na criança com artrite; não há triagem oftalmológica de rotina na psoríase só de pele (AAD-NPF). Na artrite psoriásica, seguir o documento de AIJ.
   • Doença inflamatória intestinal: diarreia crônica ou sangue nas fezes, gastroenterologia pediátrica.
6. Vacinas em dia e vacinas vivas antes de sistêmico ou biológico, porque não se aplicam durante o uso (bulas; Imunobiológicos em Pediatria).

Tópicos:

Do especialista (o pediatra conhece e monitora):

• Fototerapia UVB de banda estreita na placa ou gutata moderada a grave (AAD-NPF; NICE); o PCDT pede evitar na criança e deixa a PUVA para > 12 anos; AEDV a partir de 8 anos.
• Sistêmicos: metotrexato, ciclosporina e acitretina são primeira linha na criança (PCDT). Biológico no SUS: só etanercepte, 6–18 anos, após falha da terapia padrão (PCDT 2021).
• Antes de iniciar: hemograma, função renal e hepática, PPD ou IGRA, sorologias para hepatites B e C e HIV, teste de gravidez na adolescente (PCDT; AAD-NPF).

Não fazer: corticoide sistêmico (a retirada desencadeia pustulosa ou eritrodermia; AAD-NPF); corticoide potente em face, dobras ou genitais (NICE; PCDT); clobetasol prolongado ou extenso (supressão adrenal); corticoide em placa anular sem excluir tinha; antibiótico sem confirmar o estreptococo; vacina viva em uso de biológico ou imunossupressor.

Seguimento: 🟢 retorno em 4 semanas e depois a cada 3 meses, com BSA, local, CDLQI, IMC, PA, articulações e humor (sugestão do site). Quem usa corticoide tópico de qualquer potência tem revisão ao menos anual em busca de atrofia (NICE). Em uso de sistêmico ou biológico, o acompanhamento é conjunto: o pediatra cuida de infecções, crescimento, vacinas e exames.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Pustulosa generalizada (risco de desidratação, hipocalcemia, hipoalbuminemia e sepse) e eritrodermia (≥ 90% da pele, com hipotermia ou febre, edema, desidratação).
• Psoríase instável e rapidamente progressiva, sobretudo após parar corticoide sistêmico.
• Febre ou infecção grave em uso de biológico, metotrexato ou ciclosporina; úlceras orais, sangramento ou palidez em uso de metotrexato.
• Suspeita de reação grave a medicamento; olho vermelho doloroso com fotofobia (encaminhar com urgência à oftalmologia).

Como encaminhar:

1. Sinais vitais, perfusão, hidratação e temperatura; proteger do frio; glicemia no lactente.
2. Acesso venoso e hidratação se houver desidratação ou má perfusão. Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% se houver desconforto ou sinais de sepse (padrão do site).
3. Antitérmico nas doses do site: dipirona 10–12 mg/kg/dose ou paracetamol 10–15 mg/kg/dose. Evitar ibuprofeno na criança desidratada.
4. Não iniciar corticoide sistêmico nem aplicar clobetasol em área extensa.
5. Contato prévio com o serviço; SAMU (192) se instável. Relatório com forma, extensão, gatilhos, medicamentos e doses, vacinas e exames.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Psoríase não pega; vem e vai. Hidratante todos os dias. A pomada forte não vai no rosto nem nas dobras. Nunca dê corticoide por boca ou injeção sem falar conosco."
• "Dor de garganta com febre pode piorar as manchas: traga para examinar antes de dar antibiótico."
• "Avise se houver dor ou inchaço nas juntas, dedo inchado, rigidez ao acordar, tristeza ou apelidos na escola."
• Pronto-socorro se: bolinhas de pus espalhadas com febre, pele vermelha no corpo quase todo, calafrios, prostração, pouca urina; febre em quem usa injeção para psoríase ou metotrexato; olho vermelho e dolorido.

7.Comparação com as referências

Leitura: há concordância no diagnóstico clínico, na triagem de artrite, obesidade, risco cardiometabólico e saúde mental, e na urgência da pustulosa generalizada e da eritrodermia. Divergem o corticoide muito potente (o NICE proíbe na criança, a AAD-NPF aceita curto prazo, a AEDV a partir de 2 anos e o PCDT inclui o clobetasol a partir de 1 ano), o encaminhamento (o NICE envia toda criança ao especialista) e as idades dos biológicos (adalimumabe ≥ 4 anos na Europa, só adultos na bula brasileira; ixequizumabe no Brasil só > 50 kg; no SUS, só etanercepte). Como a SBP não tem posição sobre gravidade e tratamento, o site adota a SBP no diagnóstico e o PCDT do Ministério da Saúde no tratamento: o pediatra trata a forma leve, usa o clobetasol com cautela (curto prazo, fora de face, dobras e genitais, nunca abaixo de 1 ano) e encaminha as formas moderadas e graves.

Veja também, nesta Biblioteca: Dermatite seborreica e dermatite de contato na criança (nesta área); Dermatite atópica no consultório, Dermatite da área das fraldas, Faringoamigdalite (viral × estreptocócica), Micoses superficiais, Obesidade e risco cardiometabólico e Ansiedade e depressão na infância e adolescência; Artrite Idiopática Juvenil e Artrites na Criança (Reumatologia) e Imunobiológicos em Pediatria.

8.Fontes

• SBP, Departamentos Científicos de Dermatologia e de Reumatologia. Manifestações cutâneas das principais doenças reumatológicas pediátricas. Documento Científico nº 9, 2020. PDF
• Ministério da Saúde, Conitec. PCDT da Psoríase — Portaria Conjunta nº 18, de 14/10/2021. PDF
• Menter A et al. Joint AAD–NPF guidelines for psoriasis in pediatric patients. J Am Acad Dermatol, 2020;82(1):161-201. PDF
• NICE. Psoriasis — assessment and management (CG153), 2012, com recomendações atualizadas até 2025. nice.org.uk
• AEP. Psoriasis en la infancia. Anales de Pediatría Continuada, 2014. elsevier.es
• AEDV (GPS e GEDP). Documento de consenso sobre el manejo de la psoriasis pediátrica. Actas Dermo-Sifiliográficas, 2025. actasdermo.org
• Bulas brasileiras: Daivonex PDF; Neotigason PDF; Enbrel, 2025 PDF; Stelara PDF; Cosentyx, 2026 PDF; Taltz PDF; Humira bula.com.br; Guia HSL hsl.org.br
• Anvisa. Cosentyx — nova indicação pediátrica, 2021. gov.br/anvisa