Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Diante de mancha branca, pergunte primeiro se ela é hipocrômica (pigmento diminuído) ou acrômica (branco-giz, realçada na lâmpada de Wood). As mais comuns são hipocrômicas e do pediatra: pitiríase alba (escolar, face e braços), pitiríase versicolor (adolescente, tronco) e hipocromia pós-inflamatória. Toda mancha hipocrômica persistente pede teste de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil: alteração define caso de hanseníase (PCDT do Ministério da Saúde 2022), de notificação obrigatória (compulsória). Três ou mais máculas hipomelanóticas de pelo menos 5 mm são critério maior de esclerose tuberosa: lâmpada de Wood, ecocardiograma e EEG, e encaminhamento prioritário ao neuropediatra no menor de 2 anos. O vitiligo dá máculas acrômicas bem delimitadas, simétricas (não segmentar) ou unilaterais (segmentar), com fenômeno de Koebner; ao diagnóstico, pedir TSH e T4 livre (anti-TPO se TSH alterado ou bócio, como no documento Hipotireoidismo do site). O pediatra pode iniciar corticoide de média potência ou tacrolimo e encaminha ao dermatologista: prioritário no vitiligo ativo, facial ou segmentar recente; eletivo no estável. Quase tudo é 🟢/🟡; 🔴 só nas complicações agudas (reação hansênica com neurite, espasmos ou crises na suspeita de esclerose tuberosa).
1.O que é e como se apresenta
Hipocromia é redução da melanina; acromia, ausência. Roteiro (AEPap 2020): idade de início, hipocromia ou acromia, número e distribuição.
Adquiridas, com hipocromia (as mais frequentes):
- Pitiríase alba: a mais comum no escolar; máculas mal definidas com descamação fina na face e nos braços, mais visíveis após o verão; ligada à atopia; regride em meses a anos (MS, Cadernos nº 9).
- Pitiríase versicolor ("pano branco"): Malassezia, adolescente; máculas confluentes no tronco e ombros, com descamação ao raspar. Ver Micoses superficiais.
- Hipocromia pós-inflamatória: após eczema, psoríase, picadas, queimaduras ou crioterapia; repigmenta em meses.
- Hanseníase indeterminada (forma inicial, a mais comum na criança): poucas manchas hipocrômicas planas, com hipoestesia térmica (tátil geralmente preservada), menos suor e pelos (PCDT 2022). Em menor de 15 anos indica transmissão recente no convívio.
Congênitas ou de início precoce:
- Nevo acrômico (despigmentoso): mácula única, hipocrômica, de borda serrilhada, desde o nascimento ou primeiros anos, estável; 0,4–0,7% dos recém-nascidos (AEPap 2020).
- Nevo anêmico: pigmento normal; some à vitropressão, não avermelha à fricção; mais comum na NF1.
- Máculas hipomelanóticas da esclerose tuberosa: ver o bloco abaixo.
- Piebaldismo: acromia frontal congênita com mecha branca (com surdez, Waardenburg).
Esclerose tuberosa (ET). As máculas hipomelanóticas (ovais, "em folha de freixo") costumam ser o primeiro sinal, desde o nascimento ou os primeiros meses; na pele clara, só a lâmpada de Wood as mostra, com realce discreto, não brilhante (AEPap 2020).
- Critérios (consenso internacional 2021): ≥ 3 máculas hipomelanóticas de pelo menos 5 mm = critério maior; lesões "em confete" = critério menor. ET definitiva: 2 maiores, ou 1 maior + 2 menores (lista completa no tema 02).
- Quando suspeitar: lactente com manchas e espasmos ou crises focais; rabdomioma cardíaco no pré-natal ou no ecocardiograma; atraso, TEA ou epilepsia com manchas; angiofibromas faciais, placa de Shagreen, fibromas ungueais; pai ou mãe com ET.
- O que pedir (consenso 2021; tema 02): lâmpada de Wood na criança e nos pais; ecocardiograma (sobretudo < 3 anos) e ECG; RM de encéfalo; EEG de vigília e sono; imagem abdominal, PA e função renal; fundo de olho dilatado; teste genético (TSC1/TSC2) pelo geneticista.
- Encaminhamento (como no tema 02): < 2 anos — encaminhar com prioridade ao neuropediatra, com ecocardiograma e EEG; maiores — encaminhar à genética, neuropediatria e dermatologia. Orientar os pais a filmar movimentos estranhos. Espasmos = urgência: encaminhar com urgência ao neuropediatra e EEG com sono; vigabatrina na ET (Espasmos epilépticos do lactente (síndrome de West)). Seguimento: Manchas café com leite e genodermatoses — neurofibromatose tipo 1 e esclerose tuberosa.
Vitiligo. Doença autoimune com destruição de melanócitos; 1–2% da população, início antes dos 10 anos em cerca de 25% dos casos; 15–20% com história familiar (AEPap 2020). Máculas acrômicas, branco-giz, bem delimitadas, periorificiais, em mãos, pés, joelhos, cotovelos, axilas e genitais. Fenômeno de Koebner: lesões novas onde há atrito ou trauma.
- Não segmentar: o mais comum; simétrico, curso imprevisível, mais autoimunidade.
- Segmentar: mais frequente na criança; unilateral, progride rápido e estabiliza; responde pior ao tópico (AEPap 2020).
- Doenças associadas: sobretudo tireoidite autoimune (AEPap 2020; BAD 2021); também alopecia areata, diabetes tipo 1 e doença celíaca.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Alba, versicolor, pós-inflamatória; nevo acrômico ou anêmico estável; sensibilidade normal; vitiligo localizado e estável, fora da face e genitais | Pediatra trata; retorno em 2–3 meses; no vitiligo, tireoide e encaminhar ao dermatologista (eletivo) |
| 🟡 Moderada | Vitiligo ativo, facial, genital, extenso, segmentar recente, refratário a 3 meses de tópico ou com impacto emocional; mancha com alteração de sensibilidade; ≥ 3 máculas hipomelanóticas ≥ 5 mm sem crises | Encaminhar com prioridade: dermatologista; hanseníase à referência (notificação ao confirmar); ET: < 2 anos, neuropediatra, eco e EEG; maiores, genética, neuropediatria e dermatologia |
| 🔴 Grave (raro) | Reação hansênica (dor em nervo, perda súbita de força, lesões inflamadas, nódulos com febre); lactente com máculas e espasmos ou crises; diabetes descompensado | Mesmo dia: referência em hanseníase ou pronto-socorro; espasmos conforme Espasmos epilépticos do lactente; suspeita de cetoacidose, pronto-socorro |
Fatores que elevam a prioridade: lesões novas nos últimos 3–6 meses ou Koebner; face, mãos ou genitais; segmentar recente; bullying ou isolamento; sintomas de tireoide, diabetes ou celíaca; convívio com caso de hanseníase; atraso ou epilepsia com manchas múltiplas.
3.Diagnóstico no consultório
O diagnóstico é clínico. Roteiro:
- Início: congênita e estável (nevo acrômico, esclerose tuberosa) ou adquirida.
- Aspecto: hipocromia mal definida (alba); descamação ao raspar (versicolor); acromia de bordas nítidas (vitiligo).
- Teste de sensibilidade em toda mancha hipocrômica persistente (PCDT 2022): térmica (tubos com água fria e morna), dolorosa (agulha estéril, sem ferir) e tátil (algodão ou monofilamento), comparando com a pele sã; palpar nervos ulnar, fibular e tibial. Na criança, avaliação por profissional experiente (PCDT).
- Vitropressão e fricção: identificam o nevo anêmico.
- Lâmpada de Wood: vitiligo branco-azulado brilhante; versicolor amarelo-esverdeada (Micoses superficiais); alba, nevo acrômico e ET com realce discreto; nevo anêmico sem realce.
- Pele toda: contar máculas hipomelanóticas e café com leite; angiofibromas, placa de Shagreen; desenvolvimento.
Exames:
- Vitiligo: TSH e T4 livre ao diagnóstico; anti-TPO se TSH alterado ou bócio, como em Hipotireoidismo congênito e adquirido (NICE). SBP, SBD e MS não definem o rastreio; a BAD (2021) pede função e anticorpos em todos, inclusive crianças — divergência registrada. Repetir TSH se sintomas, bócio ou desaceleração do crescimento e periodicamente (sugestão do site: a cada 1–2 anos; anual se anti-TPO positivo). TSH alterado: conduta daquele documento.
- Celíaca e diabetes tipo 1: sem rastreio universal; exames só com sintomas.
- Micológico direto na dúvida de versicolor; biópsia e baciloscopia raras (PCDT 2022: evitar na criança quando possível).
Diferencial que não pode passar: hanseníase; esclerose tuberosa; líquen escleroso genital (não rotular como abuso sem avaliação); micose fungoide hipopigmentada (adolescente: biópsia).
4.Tratamento e seguimento
Pitiríase alba (pediatra). Emoliente diário, banho curto e morno e fotoprotetor (o bronzeado vizinho acentua o contraste). Com eritema ou prurido, corticoide de baixa potência por curto período (MS, Cadernos nº 9). A AEPap (2020) desaconselha corticoide; o site segue o MS (a SBP não tem posição).
Versicolor e pós-inflamatória (pediatra). Versicolor conforme Micoses superficiais (xampu de cetoconazol 2% ou sulfeto de selênio 2,5%). Pós-inflamatória: tratar a doença de base e fotoproteção.
Hanseníase. PQT-U conforme o PCDT: 6 meses nos paucibacilares e 12 nos multibacilares; < 30 kg, doses por peso. Notificação obrigatória (compulsória) e exame dos contatos. O pediatra não inicia PQT-U sem confirmação.
Vitiligo. SBP e Ministério da Saúde não têm protocolo de tratamento (sem PCDT). O site segue o Consenso da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD 2020), a referência brasileira disponível, em linha com a BAD (2021) e o consenso pediátrico internacional (2024).
- Pediatra: inicia tópico no vitiligo localizado enquanto aguarda o dermatologista, pede tireoide, orienta fotoproteção.
- Dermatologista: fototerapia, minipulso oral, ruxolitinibe e enxertos (só no vitiligo estável).
- Resposta: lenta; avaliar em 3 meses, com fotos a cada 3–6 meses (SBD 2020; BAD 2021).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Hidrocortisona 1% creme (alba com eritema ou prurido) | Camada fina | 1–2 vezes ao dia | Curto (sugestão do site: até 2 semanas) | MS, Cadernos nº 9 (corticoide tópico, sem potência definida); baixa potência na face (Dermatite atópica no consultório) |
| Furoato de mometasona 0,1% (vitiligo fora da face e das dobras) | Camada fina | 1 vez ao dia | Intermitente (BAD 2021: 1 semana sim, ≥ 1 semana não) ou até 8 semanas e rodízio com tacrolimo (SBD 2020); parar se nada repigmentar em 3 meses (SBD 2020) | Na criança, média potência no corpo (SBD 2020); alta potência só pelo dermatologista |
| Tacrolimo pomada 0,03% (2–15 anos) ou 0,1% (≥ 16 anos) — face, pálpebras, dobras, genitais | Camada fina | 2 vezes ao dia | Avaliar em 3 meses; uso prolongado se repigmentar (SBD 2020) | Idades da bula (SBP/ASBAI 2017); fora da bula no vitiligo; consenso 2024 |
| Pimecrolimo creme 1% (alternativa) | Camada fina | 2 vezes ao dia | Avaliar em 3 meses (SBD 2020) | A partir de 3 meses pela bula (SBP/ASBAI 2017); fora da bula no vitiligo |
| Ruxolitinibe creme 1,5% (especialista) | Camada fina, máximo 10% da superfície corporal | 2 vezes ao dia | Conforme especialista | Não segmentar, ≥ 12 anos (FDA 2022; EMA; NICE TA1140, 2026, após falha); sem registro localizado na Anvisa até 09/2026 |
| NB-UVB (especialista) | Por fototipo | 2–3 sessões por semana | Avaliar após ≥ 6 meses (cerca de 48 sessões) | SBD 2020; extenso ou refratário; em geral não < 5 anos (BAD 2021) |
O que não usar: corticoide de alta potência na face, dobras e em lactentes, ou contínuo; corticoide em mancha anular descamativa sem diagnóstico; corticoide oral pelo pediatra; PUVA oral abaixo de 10 anos (SBD 2020); sol "para repigmentar"; fitoterápicos e suplementos.
Fotoproteção e camuflagem. Fotoprotetor FPS 50 nas manchas antes do sol (BAD 2021), roupa e sombra (detalhes em Nevos melanocíticos na criança (adquiridos e congênitos) e fotoproteção); camuflagem em escolares maiores (AEPap 2020).
Impacto psicossocial. Ansiedade e bullying são frequentes (Boston Children's); psicologia no sofrimento moderado ou grave (BAD 2021).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Manchas brancas quase nunca são urgência. Encaminhar com urgência:
- Reação hansênica ou neurite: dor em nervo, perda recente de força ou sensibilidade, manchas que avermelham e incham, nódulos com febre — referência em hanseníase ou pronto-socorro.
- Lactente com máculas hipomelanóticas e espasmos, crises ou regressão: encaminhar com urgência ao neuropediatra e EEG (Espasmos epilépticos do lactente).
- Vitiligo com sinais de diabetes descompensado (poliúria, vômitos, dor abdominal, taquipneia, sonolência): glicemia capilar e pronto-socorro (Diabetes tipo 1).
- Ideação suicida ou autolesão: encaminhar com urgência à saúde mental.
Como encaminhar: relatório com fotos, teste de sensibilidade e exames; nas crises, resgate conforme o padrão do site; na cetoacidose, conforme Diabetes tipo 1; oxigênio, se necessário, para SpO2 ≥ 94%.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "A pitiríase alba não é micose nem falta de vitamina; melhora devagar, com hidratante e protetor solar."
- "O vitiligo não passa para outras pessoas e não é causado por alimentos. O tratamento é lento."
- "Protetor solar nas manchas todos os dias; evite atrito e machucados."
- Retornar antes se: manchas novas ou crescendo rápido, mancha dormente, cansaço, inchaço no pescoço, muita sede ou urina, tristeza ou sofrimento na escola.
- Mesmo dia se: dor forte em nervo ou perda de força na hanseníase, ou "sustos" e crises no bebê com manchas brancas.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Esclerose tuberosa | Sem documento localizado | PCDT de Epilepsia: vigabatrina nos espasmos | Sem posição específica localizada | Vigabatrina nos espasmos (NG217) | Consenso 2021 (AEP 2022); Wood (AEPap) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Pitiríase alba | Sem posição específica localizada | Emoliente, fotoprotetor, corticoide tópico | Sem posição específica localizada | Sem diretriz clínica | Emoliente e inibidor de calcineurina; sem corticoide | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Tireoide | Sem posição específica localizada | "Estudo imunológico" genérico (BVS) | Risco maior de doença tireoidiana | Sem diretriz clínica | Descartar tireoidopatia | Sem posição específica localizada | Rastreio pode ser indicado | Segue o NICE |
| Tratamento do vitiligo | Sem posição específica localizada | Sem PCDT; nada registrado para vitiligo | Tópicos e ruxolitinibe; tratar cedo | Ruxolitinibe ≥ 12 anos após falha (TA1140) | Inibidor de calcineurina; NB-UVB se extenso | Sem posição específica localizada | Tópicos, depois NB-UVB e oral | Segue o NICE |
| Hipocromia e encaminhamento | Sem posição específica localizada | Teste de sensibilidade; < 15 anos: profissional experiente | Dermatologista faz o plano | Sem diretriz clínica | Sem critério explícito | Sem posição específica localizada | Apoio psicossocial | Segue o NICE |
Leitura: há concordância em que o diagnóstico do vitiligo é clínico (lâmpada de Wood), o tratamento começa por tópicos, a NB-UVB é a fototerapia das formas extensas e o impacto emocional deve ser avaliado. Divergências: (1) primeira linha tópica — a BAD prefere corticoide potente no corpo e tacrolimo na face, a AEPap começa pelo inibidor de calcineurina, o consenso de 2024 aceita ambos; (2) tireoide — a BAD dosa função e anticorpos em todos; o site mantém TSH e T4 livre, com anti-TPO só se TSH alterado ou bócio (documento Hipotireoidismo); (3) ruxolitinibe — aprovado nos EUA e na Europa a partir de 12 anos, pelo NICE após falha, sem registro no Brasil; (4) pitiríase alba — o MS inclui corticoide, a AEPap o desaconselha. Na esclerose tuberosa, sem SBP nem PCDT próprio, o site segue o consenso internacional de 2021 e o PCDT de Epilepsia (vigabatrina nos espasmos), como no tema 02. A SBP não tem documento sobre o tema: o site adota o Ministério da Saúde onde ele se posiciona (hanseníase, pitiríase alba) e, no vitiligo, o consenso da SBD 2020; a BAD (2021) entra como apoio.
- Hipocromia mal definida no escolar é quase sempre pitiríase alba; acromia branco-giz é vitiligo até prova em contrário.
- Toda mancha hipocrômica persistente pede teste de sensibilidade: alteração define hanseníase, de notificação obrigatória (compulsória).
- Três ou mais máculas hipomelanóticas ≥ 5 mm: esclerose tuberosa até prova em contrário — Wood, ecocardiograma, EEG e neuropediatra (< 2 anos: com prioridade; espasmos: com urgência).
- No vitiligo, TSH e T4 livre (anti-TPO se TSH alterado ou bócio); celíaca e diabetes, pelos sintomas.
- Mometasona intermitente no corpo e tacrolimo na face; avaliar em 3 meses; dermatologista prioritário se ativo, facial ou segmentar recente.
- Fotoproteção e atenção ao sofrimento emocional fazem parte do tratamento.
Veja também, nesta Biblioteca: Micoses superficiais e Dermatite atópica no consultório (Patologias do consultório); Manchas café com leite e genodermatoses — neurofibromatose tipo 1 e esclerose tuberosa e Nevos melanocíticos na criança (adquiridos e congênitos) e fotoproteção (nesta área); Hipotireoidismo congênito e adquirido e Diabetes tipo 1 — diagnóstico e manejo ambulatorial (Endocrinologia pediátrica); Espasmos epilépticos do lactente (síndrome de West) (Neurologia pediátrica e desenvolvimento).
8.Fontes
- Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase, 2022. PDF
- Ministério da Saúde. Dermatologia na Atenção Básica (Cadernos nº 9), 2002. PDF
- Ministério da Saúde, BVS. Vitiligo. bvsms.saude.gov.br
- SBP. Documentos científicos de Dermatologia (sem documento sobre vitiligo). sbp.com.br
- SBP e ASBAI. Guia prático de atualização em dermatite atópica, Parte II, 2017. PDF
- Dellatorre G et al. Consenso sobre tratamento do vitiligo — SBD. An Bras Dermatol, 2020. anaisdedermatologia.org.br
- AEPap. Campos Domínguez M. Alteraciones de la pigmentación en la infancia. Form Act Pediatr Aten Prim, 2020. PDF
- AAP, HealthyChildren.org. Garzon MC, Hathaway JS. Vitiligo in children, 2026. healthychildren.org
- Eleftheriadou V et al. BAD guidelines for vitiligo 2021. Br J Dermatol, 2022. academic.oup.com
- Renert-Yuval Y et al. Expert recommendations on topical therapeutics for pediatric vitiligo. JAMA Dermatol, 2024 — resumo. vrfoundation.org
- NICE. Ruxolitinib cream for treating non-segmental vitiligo in people 12 years and over (TA1140), 2026. nice.org.uk
- Psoríase Brasil. Vitiligo no Brasil: desafios regulatórios, 2025. psoriasebrasil.org.br
- Boston Children's Hospital. Vitiligo in children. childrenshospital.org
- Northrup H et al. Updated TSC diagnostic criteria and surveillance and management recommendations, 2021 — resumo (TSC Alliance). PDF