Cálcio, vitamina D e raquitismo

1.O que é e como se apresenta

Definições

• Deficiência de vitamina D: 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) < 12 ng/mL (< 30 nmol/L); insuficiência 12–20 ng/mL; suficiência > 20 ng/mL (Consenso Global 2016). Outras classificações: < 20 ng/mL deficiência pela Endocrine Society 2011; SBEM recomenda 30–60 ng/mL para grupos de risco (citado pela SBP 2024).
• Raquitismo: falha de mineralização da placa de crescimento na criança em crescimento; osteomalacia é a falha de mineralização do osso já formado.
• Raquitismo nutricional: deficiência de vitamina D e/ou baixa ingestão de cálcio (< 300 mg/dia é deficiência de cálcio acima de 12 meses — Consenso Global).

Quem tem risco (SBP 2024; Consenso Global)

• Lactente em aleitamento materno exclusivo sem suplementação, filho de mãe com deficiência de vitamina D.
• Pele escura, pouca exposição solar, roupas que cobrem todo o corpo, institucionalização.
• Prematuridade e baixo peso (veja Doença metabólica óssea da prematuridade).
• Obesidade; dietas vegetarianas estritas; dieta pobre em laticínios.
• Má absorção (doença celíaca, fibrose cística, doença inflamatória intestinal, colestase), doença hepática ou renal crônica.
• Anticonvulsivantes, glicocorticoides, antirretrovirais, antifúngicos azólicos.

Quadro clínico do raquitismo

• Lactente e pré-escolar (pico de 6 a 24 meses): craniotabes, fontanela ampla com fechamento tardio, fronte olímpica, atraso da dentição, alargamento de punhos e tornozelos, rosário raquítico (junções costocondrais), sulco de Harrison, geno varo (ou valgo), atraso motor, hipotonia, irritabilidade, sudorese, baixo ganho de estatura, fraturas.
• Hipocalcemia: tremores, tetania (espasmo carpopedal), sinais de Chvostek e Trousseau, laringoespasmo/estridor, convulsão e, no lactente, cardiomiopatia dilatada hipocalcêmica (potencialmente fatal).
• Adolescente: dor óssea e muscular, fraqueza proximal, marcha anserina (osteomalacia).

Raquitismos não nutricionais (pensar sempre)

• Hipofosfatêmico ligado ao X e outros por excesso de FGF-23: fósforo baixo, cálcio e 25(OH)D normais, perda urinária de fosfato, história familiar, arqueamento das pernas após o início da marcha, sem resposta à vitamina D.
• Raquitismos dependentes de vitamina D tipos 1 e 2, doença renal crônica, acidose tubular, síndrome de Fanconi, hipofosfatasia (fosfatase alcalina baixa).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 2 anos (maior risco de hipocalcemia sintomática e cardiomiopatia).
• Aleitamento materno exclusivo prolongado sem suplementação, mãe com deficiência.
• Pele escura, pouca exposição solar, contexto de insegurança alimentar.
• Doença de base (má absorção, hepatopatia, nefropatia), uso de anticonvulsivantes.
• Início de vitamina D em raquitismo grave sem cálcio associado ("fome óssea" pode precipitar hipocalcemia).

3.Diagnóstico no consultório

Quem dosar 25(OH)D: somente grupos de risco e suspeita clínica; não há rastreio universal (SBP 2024). Em quem recebe dose preventiva até 2.000 UI/dia, não dosar de rotina.

Na suspeita de raquitismo

• Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH, 25(OH)D, magnésio, creatinina; cálcio e fósforo urinários (em amostra, com creatinina) quando houver dúvida sobre raquitismo renal ou hipofosfatêmico.
• Radiografia de punho (e de joelhos): alargamento, escavação e irregularidade das metáfises ("em taça"), osteopenia (SBP 2024). O diagnóstico de raquitismo é confirmado pela radiografia (Consenso Global).
• Padrão típico do nutricional: 25(OH)D baixa, PTH alto, fosfatase alcalina alta, fósforo baixo, cálcio normal ou baixo.
• Interpretar a fosfatase alcalina pela idade — valores de criança são mais altos que os de adulto; fosfatase alcalina baixa sugere hipofosfatasia.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Geno varo fisiológico (até cerca de 2 anos, simétrico, sem outros sinais) — veja Variações normais dos membros inferiores.
• Raquitismo hipofosfatêmico (fósforo baixo, 25(OH)D normal, cálcio normal, história familiar).
• Doença renal crônica, acidose tubular, doença celíaca e colestase como causa de deficiência.
• Hipoparatireoidismo (hipocalcemia com fósforo alto e PTH inapropriadamente baixo; pensar em 22q11 com cardiopatia).
• Maus-tratos (fraturas) — o raquitismo não explica fraturas em criança sem sinais radiológicos de raquitismo.

4.Tratamento e seguimento

Prevenção — o que o pediatra faz

Tratamento da deficiência e do raquitismo nutricional (Consenso Global 2016; PCDT 2022)

Medicamentos

• Seguimento: cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH após 2–4 semanas no raquitismo (PCDT) e aos 3 meses (Consenso Global); 25(OH)D a cada 3 meses até > 20–30 ng/mL (SBP 2024); radiografia ao diagnóstico e ao final do tratamento (Consenso Global). As deformidades em geral melhoram muito com o crescimento.
• Não usar: doses altas de vitamina D "manipuladas" sem controle (risco de intoxicação — hipercalcemia, hipercalciúria, nefrocalcinose; toxicidade acima de 150 ng/mL, SBP 2024); calcitriol no raquitismo nutricional; dosagem de 25(OH)D em crianças saudáveis sem risco; restrição de exposição solar total sem suplementação.
• Exposição solar: siga as orientações de fotoproteção da SBP; a suplementação é a forma segura de garantir a vitamina D no lactente.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Tetania, espasmo carpopedal, laringoespasmo ou estridor, convulsão.
• Arritmia, QT longo no ECG, sinais de insuficiência cardíaca (taquipneia, hepatomegalia, cardiomegalia) em lactente com raquitismo.
• Cálcio sérico muito baixo mesmo assintomático, conforme avaliação do serviço, ou impossibilidade de tratar pela via oral.
• Lactente com raquitismo grave e hipotonia importante, dificuldade respiratória ou desnutrição.

Como encaminhar

1. Em convulsão: proteger via aérea, oxigênio, glicemia capilar; resgate anticonvulsivante conforme o padrão do site (crise ≥ 5 min: midazolam IN 0,2 mg/kg, bucal 0,3 mg/kg ou IM 0,2 mg/kg, máx. 10 mg).
2. Acesso venoso e, se houver estrutura e monitor, gluconato de cálcio 10% 0,5–1 mL/kg (máx. 20 mL), diluído, em 5–10 min; sem monitor, priorizar o transporte.
3. Colher cálcio total e iônico, magnésio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH e 25(OH)D antes do cálcio, se não atrasar o tratamento.
4. Contato com o serviço de destino; transporte com oxigênio e monitorização (SAMU 192 se instável).
5. Relatório com a suspeita, a alimentação, a suplementação prévia e o que foi administrado.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A vitamina D em gotas é para todos os bebês no primeiro ano, mesmo mamando no peito; depois, continua conforme a orientação do pediatra."
• "Confira quantas unidades cada gota tem: as apresentações são diferentes."
• Tratamento do raquitismo: dar a vitamina D e o cálcio todos os dias, sem interromper, por pelo menos 3 meses; fazer os exames de controle.
• Alimentação com fontes de cálcio (leite e derivados, conforme a idade).
• Voltar antes se: tremores, "mãos em garra", câimbras, muita irritabilidade, dificuldade para ganhar peso ou atraso para sentar e andar.
• Pronto-socorro se: convulsão, respiração ruidosa ou dificuldade para respirar (laringoespasmo), bebê muito mole, cansado para mamar, cianose.

7.Comparação com as referências

Leitura: a prevenção com 400 UI/dia no primeiro ano é unânime; depois do primeiro ano, Brasil, Consenso Global e Endocrine Society 2024 recomendam suplementar todas as crianças, enquanto Itália e Espanha restringem aos grupos de risco e o Reino Unido suplementa até os 4 anos e, depois, no inverno. Para o tratamento, o Brasil adotou formalmente o Consenso Global (PCDT 2022), com 12 semanas de colecalciferol, doses de estoque a partir dos 3 meses e cálcio 500 mg/dia; AEP e protocolos britânicos usam doses mais altas por menos tempo. Há concordância em não fazer rastreio universal de 25(OH)D. Na hipocalcemia sintomática todos usam gluconato de cálcio 10% IV lento com monitor, mas a dose por kg varia entre 0,5 e 2 mL/kg conforme a fonte e a idade.

Veja também, nesta Biblioteca: Doença metabólica óssea da prematuridade, vitamina D e profilaxia com vitamina K (Temas atualizados em Neonatologia); Doença Metabólica Óssea da Prematuridade e Hipocalcemia Neonatal (Neonatologia); Variações normais dos membros inferiores, Baixa estatura e Convulsão febril e primeira crise epiléptica (Patologias do consultório); Protocolo de Mal Convulsivo (Urgências e emergências).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Endocrinologia. Documento Científico nº 181 — Hipovitaminose D em pediatria: diagnóstico, tratamento e prevenção (atualização), 25/11/2024. PDF
• Ministério da Saúde. Portaria Conjunta nº 2, de 11/01/2022 — PCDT Raquitismo e Osteomalacia, 2022. PDF
• Munns CF et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):394–415. PDF
• Demay MB et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2024. endocrine.org
• AEP. Protocolos de Endocrinología Pediátrica — Patología del metabolismo del calcio (Yeste et al.), 2019. PDF
• Agostoni C et al. Vitamin D in pediatric age: current evidence, recommendations, and misunderstandings (resume o consenso SIP/SIPPS/FIMP 2018). Front Med 2023. frontiersin.org
• Alder Hey Children's NHS Foundation Trust. Vitamin D deficiency and nutritional rickets — treatment guidelines (baseado no NICE CKS), 2023. PDF
• Johns Hopkins All Children's Hospital. Vitamin D Deficiency and Metabolic Bone Disease in NICU Clinical Pathway, 10/10/2025. PDF