Poliúria e polidipsia — diabetes insípido

1.O que é e como se apresenta

Fisiologia em uma linha: a arginina vasopressina (AVP, hormônio antidiurético), produzida no hipotálamo e liberada pela neuro-hipófise, age no receptor V2 do túbulo coletor e permite concentrar a urina. Sem AVP (deficiência) ou sem resposta renal (resistência), a criança perde água livre e depende da sede para não desidratar.

Nova nomenclatura (declaração internacional de 2022, endossada por Endocrine Society, ESE, Pituitary Society, Society for Endocrinology, ESPE e SBEM)

• Deficiência de arginina vasopressina (AVP-D) = antigo diabetes insípido central.
• Resistência à arginina vasopressina (AVP-R) = antigo diabetes insípido nefrogênico.
• Motivo: a confusão com diabetes mellitus levou à suspensão da desmopressina em pacientes internados, com desfechos graves, inclusive morte, e a glicemias e medicamentos desnecessários; 85% dos pacientes consultados preferiam a mudança.

Causas de poliúria com polidipsia na criança

• Diurese osmótica: diabetes mellitus (a mais importante), manitol, dieta hiperproteica em sonda.
• Polidipsia primária: hábito de beber muito (lactentes e pré-escolares que "vivem de mamadeira" ou suco), transtorno psiquiátrico no adolescente; urina diluída com sódio normal-baixo.
• AVP-D (central): craniofaringioma, germinoma (pode aparecer na ressonância só anos depois), histiocitose de células de Langerhans (lesões ósseas, dermatite rebelde, otorreia); pós-neurocirurgia e trauma craniano; infecções do SNC; malformações de linha média (displasia septo-óptica); genéticas (gene AVP, síndrome de Wolfram); idiopática (exclusão, com ressonância seriada).
• AVP-R (nefrogênica): congênita (AVPR2, ligada ao X; AQP2), que abre nas primeiras semanas com irritabilidade, febre sem foco, vômitos, baixo ganho de peso e hipernatremia; adquirida (lítio, hipercalcemia, hipocalemia, uropatia obstrutiva, doença renal crônica).

Quadro clínico por idade

• Lactente: choro que só cessa com água, febre sem foco, vômitos, baixo ganho de peso, fraldas muito pesadas, desidratação hipernatrêmica (pele "pastosa", irritabilidade extrema) — não controla o próprio acesso à água.
• Criança maior: sede intensa (prefere água gelada), acorda à noite para beber, enurese secundária ou noctúria nova.
• Pistas da causa: cefaleia, alteração visual, desaceleração do crescimento, puberdade alterada (tumor selar/germinoma); lesões ósseas e de pele (histiocitose).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 2 anos; dependência de terceiros para beber; adipsia por lesão hipotalâmica.
• Deficiência de ACTH/cortisol associada (pode mascarar a poliúria, que aparece ao iniciar hidrocortisona).
• Gastroenterite, febre, calor, jejum; desmopressina com oferta hídrica excessiva.

3.Diagnóstico no consultório

Confirmar a poliúria: diário de ingestão e diurese (volume de 24 h, noctúria), peso das fraldas no lactente. Comparar com 2 L/m²/dia (ou > 100 mL/kg/dia até 2 anos e > 50 mL/kg/dia acima de 2 anos; PCDT 2018). A AEP usa > 2 L/m²/dia na criança e > 2,5 L/m²/dia no lactente em dieta líquida.

Exames que o pediatra pede (mesmo dia se houver sintomas)

• Glicemia capilar e fita urinária no consultório (glicosúria, cetonúria, densidade).
• Sódio, potássio, cálcio, ureia, creatinina, glicemia, osmolalidade plasmática e urinária colhidas ao mesmo tempo, de preferência pela manhã após a noite sem beber de forma excessiva (sem restrição forçada).
• Urina tipo 1; ultrassom renal se suspeita de uropatia ou nefropatia.
• Se houver sinais sugestivos: TSH/T4 livre, IGF-1, cortisol matinal (outras deficiências hipofisárias).

Interpretação (PCDT 2018; AEP 2019)

• Na > 145 mEq/L ou osmolalidade plasmática > 295 mOsm/kg com urina < 300 mOsm/kg (densidade < 1010): distúrbio da AVP confirmado — a prova de restrição hídrica é desnecessária e perigosa; segue-se direto ao teste com desmopressina, no hospital.
• Urina concentrada: o PCDT encerra a prova quando a osmolalidade urinária passa de 600 mOsm/kg, e valores > 800 mOsm/kg praticamente excluem diabetes insípido.
• Sódio normal-baixo com urina diluída sugere polidipsia primária, mas só a prova diferencia com segurança.

Prova de restrição hídrica (sempre hospitalar, supervisionada; AEP 2019)

• Pesagem, diurese, sódio e osmolalidades seriados; duração variável (até 14 h nas poliúrias leves).
• Interromper se perda de peso > 5%, sinais de hipovolemia, sede intolerável, osmolalidade plasmática > 300 mOsm/kg ou Na > 147 mEq/L, ou se a osmolalidade urinária estabilizar (variação < 30 mOsm/kg em três amostras horárias).
• Então desmopressina e osmolalidade urinária seriada por até 4 h.

• Copeptina (fragmento estável do precursor da AVP): promissora, dosada em condições basais ou após estímulo, mas ainda em estudo e pouco disponível em pediatria (AEP 2019).

O que é do especialista: prova de restrição e teste da desmopressina; ressonância de hipotálamo e hipófise em toda AVP-D (ausência do brilho da neuro-hipófise em T1; espessamento de haste > 7 mm pode exigir biópsia se houver outros achados; germinoma pode não aparecer no início — ressonância seriada, a cada 4 meses nos 2 primeiros anos e anual nos 3 seguintes na forma idiopática; AEP 2019); avaliação dos demais eixos hipofisários; genética.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Diabetes mellitus/cetoacidose (glicemia capilar sempre).
• Tumor selar ou germinoma e histiocitose.
• Hipercalcemia, hipocalemia e doença renal (AVP-R adquirida).
• Desidratação hipernatrêmica por oferta inadequada, erro de diluição de fórmula ou maus-tratos.
• Polidipsia primária (não tratar com desmopressina: risco de intoxicação hídrica).

4.Tratamento e seguimento

Quem trata: o diagnóstico e o início da desmopressina são do endocrinologista pediátrico (nefrologista na AVP-R). O pediatra acompanha, ajusta junto com o especialista, orienta a família e conduz as intercorrências (vômitos, diarreia, febre, cirurgias).

AVP-D (central): desmopressina — análogo sintético da AVP, fornecida pelo SUS pelo PCDT de diabetes insípido.

Regras de segurança com desmopressina

• Beber conforme a sede, sem forçar líquidos; a hiponatremia é o principal risco (cefaleia, vômitos, sonolência, convulsão). Sódio < 130 mEq/L exige redução drástica da ingestão e contato com o especialista (bula).
• Meta de sódio 137–145 mEq/L, com controle periódico (a cada 6–12 meses no paciente estável; PCDT 2018) e sempre que houver sintomas ou mudança de dose.
• Nunca suspender a desmopressina por confusão com diabetes mellitus; em internação, avisar a equipe: "AVP-D — não é diabetes mellitus".
• Em gastroenterite, febre ou jejum: vigiar diurese, peso e sódio; em hidratação venosa, a combinação de desmopressina com soro hipotônico pode causar hiponatremia grave.

Lactentes: preferir leite materno ou fórmulas de menor carga de solutos; na AVP-R, tiazídico e dieta de baixa carga renal de solutos; na AVP-D do lactente, desmopressina em doses muito pequenas, pelo especialista (AEP).

AVP-D adípsica (sem sede): volume de líquidos fixo diário, pesagem diária e sódio periódico (AEP) — é a forma de maior risco.

Pós-operatório de craniofaringioma: resposta trifásica — poliúria nas primeiras 24 h a 4–5 dias; fase de antidiurese com hiponatremia (5º–11º dia); depois AVP-D permanente (AEP). Exige controle hospitalar de diurese e sódio.

Hipernatremia — correção lenta (padrão do site; NICE NG29)

• Tratar primeiro o choque (SF 0,9% 20 mL/kg), mesmo com sódio alto.
• Calcular o déficit de água livre (4 mL/kg × [Na atual − 145]; 3 mL/kg se Na > 170) e corrigir em 48 h (48–72 h nas formas graves ou crônicas), com solução hipotônica planejada.
• Queda máxima de 0,5 mEq/L por hora e de 10–12 mEq/L em 24 h; se Na ≥ 170 mEq/L ou hipernatremia crônica, no máximo 8 mEq/L/dia. O NICE (NG29) limita a queda a 12 mmol/L em 24 h.
• Convulsão durante a correção = edema cerebral: NaCl 3% 3–5 mL/kg IV em 10–20 min e desacelerar a correção.
• Na AVP-D, a desmopressina reduz a diurese de água livre — o sódio pode cair mais rápido do que o previsto: iniciar em dose baixa e recalcular a oferta hídrica.

O que não fazer: prova de restrição hídrica fora do hospital; restringir água na suspeita de diabetes insípido; desmopressina "de prova" na polidipsia primária; correção rápida de hipernatremia.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Glicemia capilar elevada com cetonúria, vômitos, dor abdominal ou taquipneia (cetoacidose).
• Sódio > 150 mEq/L (ou > 145 mEq/L com sintomas), desidratação, febre sem foco com fraldas muito molhadas no lactente.
• Lactente com suspeita de diabetes insípido (investigação e início de tratamento internados).
• Criança que não consegue beber (vômitos, rebaixamento, dependência de cuidador) ou sem sede.
• Poliúria com cefaleia, vômitos, alteração visual ou do nível de consciência (tumor, hipertensão intracraniana).
• Pós-operatório ou pós-trauma craniano com poliúria.
• Em uso de desmopressina: cefaleia intensa, vômitos, confusão, sonolência ou convulsão (hiponatremia).

Como encaminhar

1. Glicemia capilar e fita urinária no consultório.
2. Se sinais de choque: acesso venoso e SF 0,9% 20 mL/kg; não usar soluções hipotônicas em bólus.
3. Permitir que a criança consciente beba água à vontade durante o transporte (salvo vômitos, rebaixamento ou uso recente de desmopressina com suspeita de hiponatremia).
4. Na suspeita de hiponatremia por desmopressina: suspender a próxima dose, não oferecer água, posição lateral de segurança se convulsão; SAMU (192).
5. Contato com o serviço; relatório com peso, diurese estimada, sódio e osmolalidades disponíveis, medicamentos e horário da última dose de desmopressina.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Nunca deixe faltar água para a criança e nunca a proíba de beber enquanto investigamos."
• "Anote por 2–3 dias tudo o que ela bebe e o xixi, inclusive à noite."
• Com desmopressina: "Dê o remédio no horário combinado e deixe beber pela sede, sem insistir. Se ela ficar com dor de cabeça, enjoo, vômitos, muito sonolenta ou inchada, não dê mais água e procure atendimento."
• "Em vômitos ou diarreia, a criança com diabetes insípido desidrata rápido: procure o serviço no mesmo dia."
• "Leve sempre um cartão ou relatório dizendo: deficiência de vasopressina (diabetes insípido) — não é diabetes mellitus; não suspender a desmopressina."
• Voltar antes se: sede e xixi aumentando, voltar a molhar a cama, emagrecimento, dor de cabeça, alteração da visão, parada do crescimento.
• Pronto-socorro se: vômitos que impedem beber, criança muito irritada ou sonolenta, lábios secos e pouco xixi, convulsão, dor de cabeça forte com vômitos.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em afastar primeiro diabetes mellitus, hipercalcemia, hipocalemia e doença renal, em dispensar a prova de restrição quando já há hipernatremia com urina diluída, em fazer a prova só no hospital, na ressonância com vigilância prolongada e na desmopressina para a AVP-D. A nova nomenclatura (AVP-D/AVP-R) foi endossada por SBEM, ESPE e Endocrine Society, mas os protocolos brasileiro (2018) e espanhol (2019) ainda usam o termo antigo. As divergências são de detalhe: a faixa de doses iniciais (a AEP e o PCDT começam com 2,5–5 µg nasal; o protocolo de Johns Hopkins, com 25–50 µg orais a cada 12 h) e o limite de velocidade de queda do sódio (NICE 12 mmol/L em 24 h; o padrão do site é mais conservador nas formas graves). Não há diretriz específica da AAP, do NICE (além da NG29) ou da SIP; o Boston Children's não pôde ser acessado; Oxford e Cambridge seguem o NICE.

Veja também, nesta Biblioteca: Enurese noturna e Diarreia aguda e desidratação (Patologias do consultório); Detecção precoce do diabetes tipo 1 (Temas atualizados pela SBP); Tumores Cerebrais na Infância — Revisão (Oncologia); Deficiência de hormônio de crescimento e uso do GH (nesta área).

8.Fontes

• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas — Diabetes Insípido. Portaria Conjunta nº 2, de 10/01/2018. PDF (acervo SBP)
• Arima H et al. / Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. Changing the name of diabetes insipidus: a position statement. Endocrine Connections, 2022. ec.bioscientifica.com
• AEP/SEEP. García García E. Diabetes insípida — Protocolos de Endocrinología Pediátrica, 2019. PDF
• Johns Hopkins All Children's Hospital. Arginine Vasopressin Disorder (Diabetes Insipidus) Clinical Pathway, 2025. PDF
• NICE. NG29 — Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital (hipernatremia e hiponatremia). nice.org.uk
• DDAVP (acetato de desmopressina) — bula. bula.com.br
• Biblioteca do site: Aula de desidratação e distúrbios eletrolíticos (Estudantes e residentes) — regra de correção da hipernatremia.