Diabetes tipo 1 — diagnóstico e manejo ambulatorial

1.O que é e como se apresenta

• Definição: destruição autoimune das células beta, com dependência de insulina por toda a vida. O Brasil é o 4º país em número de casos (cerca de 100 mil pessoas < 20 anos; SBP DC nº 55, 2026), e cerca de 90% não têm história familiar.
• Estadiamento (SBP DC nº 55; ISPAD 2024; ADA):
  • Estágio 1: ≥ 2 autoanticorpos (anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina, anti-ZnT8) com glicemia normal.
  • Estágio 2: ≥ 2 autoanticorpos com disglicemia (glicemia de jejum 100–125 mg/dL, 2 h no TOTG 140–199 mg/dL ou HbA1c 5,7–6,4%).
  • Estágio 3: doença clínica (critérios diagnósticos de diabetes), com ou sem sintomas.
• Quadro clínico do estágio 3: poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso; noctúria ou enurese secundária; cansaço; candidíase genital; no lactente, sede intensa, irritabilidade e fraldas pesadas com trocas frequentes (SBP DC nº 37). Em crianças pequenas a progressão é rápida e a primeira apresentação pode ser a cetoacidose.
• Remissão parcial ("lua de mel"): a necessidade de insulina cai (< 0,5 U/kg/dia) nas primeiras semanas a meses, sem "cura".

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 5 anos (progressão rápida, sintomas pouco claros, mais edema cerebral na cetoacidose); diagnóstico tardio, vômitos atribuídos a "virose".
• Omissão de insulina (adolescentes) e falha de bomba (sem insulina de longa ação, a cetose se instala em poucas horas).
• Vulnerabilidade social, falta de tiras, sensores ou geladeira; família sem treinamento; depressão, transtorno alimentar, álcool e drogas.
• Autoimunidade não diagnosticada (hipotireoidismo, doença celíaca, insuficiência adrenal).

3.Diagnóstico no consultório

O que é clínico: a suspeita. A glicemia capilar na hora orienta o encaminhamento: sintomas com glicemia alta = encaminhar no mesmo dia, sem esperar laboratório (SBP DC nº 55). Verificar cetonemia ou cetonúria se disponível.

Critérios diagnósticos (ISPAD 2022; SBP DC nº 37)

• Na criança sintomática, um único valor alterado confirma; não fazer TOTG nem esperar HbA1c. Sem sintomas, repetir o teste para confirmar. O glicosímetro sozinho não fecha o diagnóstico (ISPAD), mas é suficiente para encaminhar.
• No serviço de referência: gasometria, eletrólitos, cetonemia, HbA1c, autoanticorpos (anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina, anti-ZnT8), TSH, anti-TPO, antitransglutaminase IgA e IgA total.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Cetoacidose mascarada de gastroenterite, pneumonia ou abdome agudo: toda criança com vômitos e taquipneia sem causa clara merece glicemia capilar.
• Diabetes tipo 2 (adolescente com obesidade e acantose — mas 10–20% dos jovens com fenótipo de DM2 têm autoanticorpos, ISPAD) — ver documento DM2 desta Biblioteca.
• Diabetes monogênico (ISPAD): autoanticorpos negativos com diagnóstico antes de 6–12 meses, herança autossômica dominante, hiperglicemia de jejum leve e estável em criança sem obesidade, ou "lua de mel" prolongada (> 1 ano, insulina ≤ 0,5 U/kg/dia).
• Hiperglicemia de estresse, corticoide, fibrose cística; poliúria sem hiperglicemia (diabetes insípido, polidipsia primária).

4.Tratamento e seguimento

Divisão de tarefas. O endocrinologista pediátrico e a equipe definem insulina, contagem de carboidratos e tecnologia. O pediatra suspeita, encaminha no mesmo dia, acompanha crescimento, puberdade, vacinas e saúde mental, reforça metas, faz os rastreios e reconhece a descompensação.

Insulinas e doses de referência (ISPAD 2022; PCDT DM1 — Portaria Conjunta nº 17/2019)

• Troca de NPH por glargina (MS, NT conjunta nº 169/2026): NPH em dose única → 1:1; NPH em múltiplas doses → reduzir cerca de 20% da dose total; titular pela glicemia de jejum a cada 3 dias, sob orientação da equipe.
• Esquema preferido: basal-bolus (múltiplas doses) ou sistema de infusão contínua (bomba). A SBD recomenda bomba como método preferencial abaixo de 7 anos (quando acessível); sistemas automatizados (alça fechada híbrida) reduzem hipoglicemia e aumentam o tempo no alvo — indicação do especialista.

Metas (ISPAD 2022; SBD 2026)

• HbA1c a cada 3 meses; sem sensor, glicemia capilar ≥ 6 vezes ao dia (ISPAD).
• CGM: a SBD recomenda para todas as idades e o NICE oferece a todas as crianças; no SUS, depende de protocolos locais ou da via judicial.

Dias de doença (ISPAD 2022; SBD 2026)

• Nunca suspender a insulina basal, mesmo sem comer; a dose pode subir ou descer, nunca parar.
• Glicemia a cada 1–2 h (ISPAD) ou 2–4 h (SBD); cetonas a cada 1–2 h até < 0,6 mmol/L (cetonemia é preferível à cetonúria).
• Insulina extra conforme a cetonemia (SBD): 0,7–1,4 mmol/L → + 5% da DDT (ou 0,05 U/kg); 1,5–2,9 mmol/L → + 10% da DDT (ou 0,1 U/kg; 10–20% na ISPAD); ≥ 3,0 mmol/L → + 20–50% da DDT (ou 0,2 U/kg) e avaliação de emergência. Dose e insulina a usar são as do plano escrito da equipe.
• Líquidos em pequenos volumes a cada 5–10 min. Gastroenterite com glicemia baixa: reduzir a DDT em 20–50% e considerar minidose de glucagon (ISPAD: ≤ 2 anos 20 µg; ≥ 3 anos 10 µg por ano de idade, máx. 150 µg, SC).
• Febre (axilar ≥ 37,5 °C) eleva a glicemia; antitérmico conforme o padrão da Biblioteca, sem alternar.

Rastreio de comorbidades e complicações (ISPAD 2022)

• Em toda consulta: crescimento, IMC, puberdade, locais de aplicação (lipo-hipertrofia) e saúde mental; vacinas do calendário e influenza anual.
• Estágios 1 e 2: seguir o documento Detecção precoce do diabetes tipo 1 (SBP DC nº 55). Teplizumabe: ANVISA (março de 2026), ≥ 8 anos no estágio 2, infusão IV por 14 dias em centro treinado; fora do SUS; incorporado no NHS (NICE TA1176, 2026).

O que não fazer: suspender a insulina em dia de doença; trocar insulina por "dieta" ou fitoterápicos; usar antidiabéticos orais no DM1; atrasar o encaminhamento para pedir exames; proibir atividade física.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Suspeita de DM1 com vômitos, dor abdominal, desidratação, taquipneia, hálito cetônico, sonolência ou confusão.
• Criança < 5 anos com hiperglicemia e cetose, mesmo aparentemente bem.
• DM1 conhecido com cetonemia ≥ 1,5 mmol/L que não cai com insulina extra, ou ≥ 3,0 mmol/L; vômitos persistentes (> 2 h em < 5 anos, ISPAD); glicemia que sobe apesar da insulina extra ou que não se mantém acima de 70 mg/dL.
• Hipoglicemia grave (convulsão, inconsciência), mesmo recuperada com glucagon, se sem causa clara ou sem adulto capaz de vigiar.

Como encaminhar

1. Glicemia capilar e cetonemia (ou cetonúria); pesar a criança.
2. Não dar insulina no consultório a criança recém-diagnosticada; DM1 conhecido pode aplicar a correção prevista no plano da equipe.
3. Desidratação ou má perfusão com demora no transporte: acesso venoso e soro fisiológico 0,9% 10–20 mL/kg em 20–30 min (ISPAD), sem hiper-hidratar; oxigênio se SpO2 baixa ou choque.
4. Rebaixamento de consciência: posição lateral de segurança, via aérea, acionar o SAMU (192).
5. Hipoglicemia grave: glucagon IM antes de transportar.
6. Contato telefônico com o serviço de destino; relatório com glicemias, cetonas, doses de insulina e horário da última aplicação.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Diabetes tipo 1 não é culpa de ninguém e não vem de comer doce. O corpo parou de produzir insulina, e a insulina será para sempre."
• "Nunca pare a insulina basal, mesmo se a criança estiver doente ou sem comer. Meça glicose e cetona e ligue para a equipe."
• "Tenha sempre açúcar de ação rápida e glucagon em casa, na escola e nos passeios; ensine a escola a reconhecer e tratar hipoglicemia."
• "Insulina de estoque na geladeira, nunca no congelador; faça rodízio dos locais de aplicação."
• Procure o pronto-socorro se: vômitos repetidos, dor de barriga forte, respiração rápida ou funda, hálito de fruta, sonolência ou confusão; cetona no sangue acima de 1,5 que não baixa; glicose que não sobe acima de 70 mesmo com açúcar; convulsão ou desmaio.

7.Comparação com as referências

Leitura: há concordância no essencial — glicemia imediata, encaminhamento no mesmo dia, basal-bolus, tempo no alvo e rastreios. As divergências são de meta e de acesso: o NICE é o mais estrito (HbA1c ≤ 6,5%), a ISPAD, a ADA e a SBD adotam < 7%, e o PCDT do Ministério da Saúde, de 2019, ainda usa < 7,5%. O Reino Unido garante CGM e já incorporou o teplizumabe; no Brasil ambos dependem de acesso privado ou judicial, e o SUS avança com a glargina na Atenção Primária (2026). Oxford e Cambridge seguem o NICE; de Harvard e Johns Hopkins, só localizamos os programas de atendimento.

Veja também, nesta Biblioteca: Detecção precoce do diabetes tipo 1 — rastreio de autoanticorpos e estadiamento (Temas atualizados pela SBP); Cetoacidose diabética; Hipoglicemia na criança (fora do período neonatal); Diabetes tipo 2 e resistência à insulina no adolescente; Poliúria e polidipsia — diabetes insípido; Obesidade e risco cardiometabólico (Patologias do consultório).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Endocrinologia. Diabetes melito tipo 1 na criança e no adolescente — orientações para o pediatra. Documento Científico nº 37, 2023. PDF
• SBP, Departamento de Endocrinologia. Documentos científicos (inclui DC nº 55, 2026). sbp.com.br
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 1 — Portaria Conjunta nº 17, 2019. gov.br
• Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 26/2026 — migração de insulina NPH para glargina (projeto-piloto), 2026. PDF
• Sociedade Brasileira de Diabetes. Ministério da Saúde amplia acesso à insulina glargina no SUS (NT conjunta nº 169/2026), 2026. diabetes.org.br
• Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz 2026 — Metas de controle glicêmico; Peculiaridades da criança com DM1; Dias de doença; DM1 no SUS
• ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022 (português): cap. 1, cap. 8, cap. 9, cap. 13, cap. 18, cap. 19 (classificação, metas, insulina, dias de doença, complicações e doenças associadas)
• NICE. NG18 — Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people, atualizado em 2025. nice.org.uk
• American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes 2026, seção 14 (não acessada; posições conforme o documento de detecção precoce desta Biblioteca).
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).