Insuficiência adrenal e hiperplasia adrenal congênita

1.O que é e como se apresenta

Insuficiência adrenal primária (falência da suprarrenal: falta de cortisol e, em geral, de aldosterona)

• HAC — a causa mais comum na infância. Forma clássica perdedora de sal (a mais grave), virilizante simples e forma não clássica (tardia).
• Adrenalite autoimune (doença de Addison, isolada ou em síndrome poliglandular), adrenoleucodistrofia ligada ao X (menino com insuficiência adrenal: dosar ácidos graxos de cadeia muito longa), hipoplasia adrenal congênita, hemorragia adrenal (sepse meningocócica), infecções, fármacos.

Insuficiência adrenal secundária/terciária (falta de ACTH ou CRH: cortisol baixo, aldosterona preservada)

• Supressão do eixo por corticoide exógeno — hoje a causa mais frequente (AEP): corticoide sistêmico prolongado (mais de 2–4 semanas nos últimos 12 meses é o grupo de risco citado pelo Royal Children's Hospital de Melbourne), altas doses de corticoide inalatório, nasal ou tópico potente.
• Hipopituitarismo: tumores selares (craniofaringioma), cirurgia, radioterapia craniana, malformações de linha média, displasia septo-óptica.

Quadro clínico

• RN com HAC perdedora de sal: na menina, virilização da genitália (clitoromegalia a aspecto masculino, sem gônadas palpáveis); no menino, genitália normal. Entre a 1ª e a 4ª semana: sucção fraca, vômitos, perda de peso, desidratação hiponatrêmica, hipercalemia, acidose, hipoglicemia, choque.
• Criança maior: cansaço, fraqueza, anorexia, perda de peso, náuseas, vômitos, dor abdominal, tontura postural, desejo por sal, hiperpigmentação de dobras, cicatrizes, gengivas e mamilos (só na forma primária), hipoglicemia de jejum. O quadro é insidioso até que uma infecção precipite a crise.
• HAC não clássica: pubarca precoce, aceleração do crescimento e da idade óssea, acne, hirsutismo e irregularidade menstrual na adolescente.
• Tríade bioquímica da crise primária: sódio baixo, potássio alto e glicose baixa (RCH Melbourne).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 1 ano (RN e lactente descompensam em horas).
• Sexo masculino com HAC (sem pista genital — depende da triagem).
• Gastroenterite com vômitos, febre alta, sepse, cirurgia, trauma.
• Falta de hidrocortisona injetável em casa ou família sem treinamento.
• Deficiências hipofisárias associadas (hipoglicemia mais grave).
• Diagnóstico não conhecido pelo serviço de emergência (falta do cartão).

3.Diagnóstico no consultório

Teste do pezinho com 17-OHP alterada (MS 2015; SBP 2019)

• Coleta ideal entre o 3º e o 5º dia (mínimo 48 h). Pontos de corte pelo percentil 99 por faixa de peso ao nascer.
• Entre o corte e 2 vezes o corte: nova amostra em papel-filtro.
• ≥ 2 vezes o corte: convocação imediata — exame clínico (genitália: gônadas palpáveis? hipospadia? clitoromegalia?), peso comparado ao nascimento, estado de hidratação, sódio, potássio e glicemia, 17-OHP sérica, cortisol, androstenediona e testosterona (MS 2015).
• Falso-positivo: cerca de 70% por prematuridade e/ou baixo peso (SBP 2019), além de estresse perinatal. Falso-negativo: coleta antes de 48 h, corticoide materno nos 15 dias antes do parto, transfusão, corticoide no RN.
• A Endocrine Society (2018) recomenda triagem universal com cortes estratificados pela idade gestacional e 2ª etapa por espectrometria de massa (LC-MS/MS) para reduzir falsos-positivos.
• Genitália atípica: não definir o sexo de criação às pressas; cariótipo, eletrólitos seriados e equipe especializada; não dar alta com simples encaminhamento (veja Genitália atípica ao nascimento).

Suspeita de insuficiência adrenal fora do período neonatal

• Cortisol e ACTH pela manhã (por volta das 8 h), com sódio, potássio e glicemia; renina se suspeita de forma primária.
• Não atrase o tratamento de uma criança instável para colher exames: se possível colha cortisol e ACTH no momento da punção, mas a hidrocortisona vem primeiro.
• Confirmação com teste de estímulo com ACTH (tetracosactídeo) no especialista — dose de 250 mcg a partir de 2 anos, 125 mcg abaixo de 2 anos e 15 mcg/kg no lactente (Endocrine Society 2016).
• HAC não clássica (pubarca precoce): 17-OHP basal pela manhã, na fase folicular nas meninas púberes; a AEP considera > 10 ng/mL diagnóstico e < 2 ng/mL excludente, com teste de ACTH nos valores intermediários.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: estenose hipertrófica do piloro (alcalose hipoclorêmica com potássio baixo, e não alto), sepse, gastroenterite com desidratação, pseudo-hipoaldosteronismo, uropatia obstrutiva com infecção urinária, erros inatos do metabolismo.

4.Tratamento e seguimento

O que é do especialista: confirmação diagnóstica, ajuste fino das doses pela 17-OHP, androstenediona, renina, crescimento e idade óssea (Endocrine Society 2018), decisões sobre genitália e cirurgia, aconselhamento genético.

O que é do pediatra: garantir que a família tenha hidrocortisona oral e injetável, cartão de emergência e plano escrito de dias de doença; aplicar a dose de estresse; reconhecer a crise; acompanhar crescimento, pressão arterial, peso e sinais de excesso de corticoide (ganho de peso, desaceleração do crescimento, estrias) e de dose insuficiente (virilização, avanço da idade óssea, cansaço).

Medicamentos

Medidas de suporte e o que não fazer

• Soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg em bólus, repetido conforme a resposta (até 60 mL/kg na primeira hora no choque — Endocrine Society 2016); corrigir hipoglicemia com glicose IV conforme o protocolo do serviço (ex.: soro glicosado a 10% 2–5 mL/kg, RCH Melbourne).
• A hipercalemia costuma ceder com hidrocortisona e soro; tratar com as medidas habituais se houver alteração no ECG.
• Não suspender corticoide abruptamente após uso prolongado; não usar dexametasona como reposição de manutenção na criança; não aumentar a fludrocortisona em doenças; não esperar confirmação laboratorial para dar hidrocortisona na suspeita de crise.
• Corticoide prolongado por outra doença: retirada gradual e, se houver suspeita de supressão do eixo, cobertura de estresse e avaliação com o especialista.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• RN com 17-OHP ≥ 2 vezes o corte e qualquer sinal clínico (perda de peso, vômitos, sucção fraca) ou sódio baixo/potássio alto.
• Genitália atípica com gônadas não palpáveis.
• Criança em reposição com vômitos, diarreia importante, recusa da medicação, prostração, sonolência, palidez, extremidades frias, hipotensão, convulsão ou hipoglicemia.
• Trauma importante, queimadura, fratura, necessidade de cirurgia ou sedação.
• Suspeita de insuficiência adrenal não diagnosticada com hipotensão, hiponatremia, hipercalemia ou hipoglicemia.

Como encaminhar

1. Hidrocortisona IM (ou IV) imediatamente, na dose por idade ou 50–100 mg/m² (máx. 100 mg) — se o frasco da família estiver disponível, use-o.
2. Glicemia capilar; se hipoglicemia, glicose IV; acesso venoso com soro fisiológico 20 mL/kg.
3. Monitorização cardíaca se hipercalemia; oxigênio se choque.
4. Contato com o serviço de destino, informando "insuficiência adrenal em crise"; transporte em ambulância (SAMU 192) se instável.
5. Enviar o cartão de emergência, o relatório com o diagnóstico, as doses em uso e o que foi aplicado (horário e dose).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A hidrocortisona substitui um hormônio vital; nunca pode faltar."
• Andar sempre com o cartão de emergência (ou pulseira/colar) e com a hidrocortisona injetável; a escola e os cuidadores devem conhecer o plano.
• Regra dos dias de doença: febre, vômito isolado, diarreia ou machucado — dobrar ou triplicar a dose, a cada 6 h, conforme o plano escrito do endocrinologista, até 24 h sem sintomas.
• Se vomitar a dose, não conseguir tomar, ficar muito mole, sonolento, pálido ou frio: aplicar a injeção de hidrocortisona e ir ao pronto-socorro. Na dúvida, aplique: uma dose extra de hidrocortisona raramente causa dano; a crise pode matar.
• Lactente perdedor de sal: dar o sal diluído todos os dias; pesar com frequência.
• Nunca suspender corticoide por conta própria, inclusive o de uso prolongado para asma, nefrose ou outras doenças.
• Retorno ao endocrinologista nas datas marcadas (crescimento, pressão, exames); renovar a receita e verificar a validade da ampola.

7.Comparação com as referências

Leitura: há concordância em quase tudo o que salva vidas — triagem neonatal onde existe, hidrocortisona como glicocorticoide da criança em crescimento, dose de estresse de 2–3 vezes a manutenção, hidrocortisona parenteral imediata na crise, expansão com soro fisiológico, correção da hipoglicemia e cartão de emergência. As diferenças estão nas doses fixas de emergência por idade (o MS 2015 dá 20 mg ao RN e 50 mg já ao lactente; SBP e BSPED dão 25 mg ao lactente), no bólus em mg/m² (50 mg/m² na Endocrine Society 2016; 75–100 mg/m² na AEP) e no limiar de febre que dispara a dose de estresse (> 38 °C na AEP e na diretriz de IA primária da Endocrine Society 2016; ≥ 38,5 °C na diretriz de HAC da Endocrine Society 2018 e no MS; febre mais baixa já na SBP). O Reino Unido não faz triagem neonatal de HAC, o que torna a vigilância clínica do menino ainda mais crítica.

Veja também, nesta Biblioteca: Endocrinopatias neonatais, Distúrbios hidroeletrolíticos e Hipoglicemia neonatal (Neonatologia); Genitália atípica ao nascimento (Temas atualizados pela SBP); Genitália atípica e diferenças do desenvolvimento sexual (nesta área); Puberdade precoce e puberdade atrasada (Patologias do consultório — pubarca precoce); PALS (Urgências e emergências); Hipotireoidismo congênito e adquirido (Endocrinologia pediátrica).

8.Fontes

• Ministério da Saúde. Triagem neonatal: hiperplasia adrenal congênita. Brasília, 2015. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Endocrinologia. Guia Prático de Atualização nº 7 — Hiperplasia adrenal congênita: triagem neonatal, 2019. PDF
• Speiser PW et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018. PDF
• Bornstein SR et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364. academic.oup.com
• NICE. NG243 — Adrenal insufficiency: identification and management, 2024. NCBI Bookshelf
• BSPED. Recommendations for hydrocortisone doses for emergency management and peri-operative care for childhood adrenal insufficiency (Endocrine Abstracts, 2022). endocrine-abstracts.org
• NHS Greater Glasgow and Clyde. Adrenal insufficiency in children, emergency and acute management guidance (adota o BSPED). clinicalguidelines.scot.nhs.uk
• AEP. Protocolos de Endocrinología Pediátrica — Insuficiencia suprarrenal (Grau et al.), 2019. PDF
• AEP. Protocolos de Endocrinología Pediátrica — Hiperplasia suprarrenal congénita (Labarta Aizpún et al.), 2019. PDF
• Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines — Adrenal crisis and acute adrenal insufficiency. rch.org.au
• Boston Children's Health Physicians. Adrenal Insufficiency Guidelines — stress dosing, 2025. PDF
• Yau M, Gujral J, New MI. Congenital Adrenal Hyperplasia: Diagnosis and Emergency Treatment. Endotext, 2019. NCBI Bookshelf