Diarreia persistente e crônica e síndromes de má absorção

1.O que é e como se apresenta

Definições (SBP, Guia Prático nº 74/2023): diarreia aguda até 14 dias; persistente, 14 dias ou mais (início agudo, presumivelmente infeccioso, com risco de desnutrição e de óbito — SBP 2017); crônica, mais de 30 dias. A AEP chama de crônica a que passa de 2 semanas; o site adota a SBP. Diarreia é sobretudo mudança de consistência.

Causas por idade de início (AEP 2023):

• Período neonatal — diarreias congênitas (inclusão microvilositária, enteropatia em tufos, diarreia de cloro ou de sódio, má absorção de glicose-galactose): diarreia aquosa grave, desidratação e distúrbio eletrolítico.
• Lactente: APLV (enteropatia, FPIES crônica, proctocolite), pós-enterite, fórmula diluída, giardíase, fibrose cística, imunodeficiências e VEO-IBD.
• 1 a 5 anos: diarreia funcional (a mais comum), giardíase, doença celíaca, pós-enterite, fibrose cística.
• Escolar e adolescente: intestino irritável, celíaca, lactose (primária), giardíase, DII, hipertireoidismo.

Quadros que o pediatra precisa reconhecer:

• Diarreia funcional da criança pequena (toddler's diarrhea) — Roma IV: 4 ou mais evacuações diárias, indolores, volumosas e não formadas, por pelo menos 4 semanas, com início entre 6 meses e 5 anos, sem déficit de crescimento se a ingestão calórica for adequada. Favorecida por excesso de sucos (maçã, pera, ameixa — frutose e sorbitol), dieta pobre em gordura e muito líquido.
• Intolerância à lactose: secundária (pós-enterite, giardíase, celíaca, desnutrição) e transitória; primária, rara antes dos 3 anos; congênita, raríssima. Fezes ácidas, distensão, assadura. Não é APLV (ver Intolerância à lactose, má absorção de frutose e dietas de exclusão na criança).
• Giardíase: fezes volumosas, gordurosas e fétidas, distensão, perda de peso.
• Má absorção: esteatorreia (fezes claras, volumosas, que boiam), perda de massa muscular, edema, anemia — doença celíaca, fibrose cística e outras insuficiências pancreáticas, colestase, intestino curto.
• Diarreia inflamatória: sangue, dor, aftas, doença perianal, artrite — DII (antes dos 6 anos, VEO-IBD).
• Imunodeficiência: infecções de repetição, candidíase, déficit de crescimento — HIV (PCDT 2024), imunodeficiências primárias.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade: idade < 6 meses; desnutrição; imunodeficiência, HIV, imunossupressores; doença crônica; falta de saneamento; dificuldade de retorno.

3.Diagnóstico no consultório

História e curva de crescimento orientam quase tudo: início após gastroenterite, desde o nascimento, após fórmula ou glúten; água não tratada; antibiótico; fezes aquosas com restos (funcional), gordurosas (má absorção), com sangue (inflamatória) ou noturnas (orgânica); dieta (volume de sucos, leite, fórmula diluída, gordura, sorbitol); infecções respiratórias de repetição, aftas, artralgia; história familiar de celíaca ou DII. Exame: peso, estatura e perímetro cefálico (escore z), edema, palidez, distensão, baqueteamento, região perianal, candidíase.

Sinais de alarme: perda de peso ou desaceleração do crescimento, diarreia noturna, sangue, esteatorreia, vômitos persistentes, febre, doença perianal, anemia, hipoalbuminemia, história familiar de DII ou celíaca, início antes de 6 meses.

Diarreia funcional é diagnóstico clínico: de 6 meses a 5 anos, crescimento normal, sem sinais de alarme, critérios de Roma IV — sem exames (AEP 2023).

Exames em etapas

1. Primeira etapa — consultório (sinais de alarme ou falha da conduta inicial):
   • Parasitológico em 3 amostras de dias diferentes; antígeno de Giardia (sensibilidade e especificidade de 90–100%) quando disponível (SBP, Guia Prático nº 45/2023). Coprocultura se sangue, febre ou imunodepressão.
   • pH fecal e substâncias redutoras em fezes líquidas recém-emitidas: pH ≤ 5 ou redutoras ≥ 0,5% sugerem má absorção de açúcares; falso positivo no aleitamento exclusivo (SBP 2023).
   • Hemograma, ferritina, PCR, albumina, eletrólitos, função renal, glicemia, cálcio, fósforo, transaminases; TSH no maior; urocultura no lactente.
   • Sorologia celíaca com a criança comendo glúten: antitransglutaminase IgA + IgA total; até 2 anos, também antigliadina deaminada IgG (PCDT da Doença Celíaca 2025; SBP 2023).
   • HIV (< 18 meses, carga viral) se houver déficit de crescimento, candidíase ou infecções de repetição; imunoglobulinas IgA, IgG, IgM.
2. Segunda etapa — dirigida pela suspeita:
   • Elastase fecal: < 200 µg/g sugere insuficiência pancreática; < 100 µg/g, grave; fezes aquosas dão falso baixo — repetir fora da diarreia (SBP 2023).
   • Teste do suor (o teste do pezinho normal não exclui fibrose cística): cloro > 60 mmol/L em duas amostras confirma; < 40 mmol/L afasta (< 30 até 6 meses) (SBP 2023).
   • Calprotectina fecal: apoia a suspeita de DII; sem corte pediátrico estabelecido e alta no lactente — cautela abaixo de 4 anos; não adiar a endoscopia se a suspeita for forte (SBP 2023).
3. Terceira etapa — especialista: teste do hidrogênio, endoscopia e colonoscopia com biópsias, genética, estudo imunológico ampliado.

Doença celíaca — confirmação: é do gastroenterologista pediátrico — biópsia duodenal ou, como exceção decidida por ele com a família, diagnóstico sem biópsia (tTG-IgA ≥ 10 vezes o limite superior + EMA positivo em segunda amostra; SBP 2024, ESPGHAN 2020); o PCDT (2025) mantém a biópsia como regra. Sorologia positiva: encaminhar sem retirar o glúten (SBP 2023). Detalhes em Doença celíaca na criança e no adolescente.

Não pode passar: desidratação e desnutrição grave; enterocolite de Hirschsprung (distensão, febre, diarreia explosiva); pseudodiarreia por fecaloma; VEO-IBD e imunodeficiência no lactente; laxativos.

4.Tratamento e seguimento

Princípios nutricionais (SBP 2017 e 2023; MS):

• Manter o aleitamento materno. Alimentação plena para a idade, sem jejum e sem diluir a fórmula: dietas restritivas e diluídas pioram a diarreia e a desnutrição (AEP 2023).
• Lactose: na diarreia aguda tratada em casa, não trocar por fórmula sem lactose (SBP 2017; Diarreia aguda). Na persistente, a SBP (2017) aponta vantagem da fórmula sem lactose no lactente que não mama no peito; na criança maior, reduzir lácteos com lactose e preferir iogurte e queijos. Na secundária, restrição temporária (a AEP cita 6 a 8 semanas após diarreia infecciosa) e reintrodução gradual; na primária, reduzir até o limiar de tolerância, garantindo o cálcio (AAP 2006).
• Sem resposta à dieta sem lactose: pensar em APLV e usar fórmula extensamente hidrolisada ou de aminoácidos conforme a gravidade (SBP 2017) — ver os documentos de APLV. Leite de cabra e bebidas vegetais não servem.
• Diarreia funcional: suspender os sucos (no site, sem suco antes de 2 anos; fruta inteira e água) e limitá-los nos maiores (AAP 2017: até 120 mL/dia de 1 a 3 anos); liberar a gordura (30–50% das calorias, AEP 2023); evitar sorbitol e excesso de líquidos; tranquilizar.
• Diarreia persistente hospitalizada ou desnutrição: cerca de 110 kcal/kg/dia e micronutrientes (OMS, citada pela SBP 2017).
• Causas específicas: dieta sem glúten por toda a vida só após confirmar a doença celíaca; enzimas pancreáticas e vitaminas lipossolúveis na fibrose cística (centro de referência); DII com o gastroenterologista.

Não usar: antidiarreicos (loperamida, adsorventes), antibiótico ou antiparasitário empírico sem indicação, jejum, fórmula diluída, retirada do glúten antes da sorologia, retirada rotineira do leite na diarreia aguda, exclusões alimentares múltiplas sem diagnóstico. Probióticos: evidência insuficiente para uso generalizado na diarreia crônica (AEP 2023).

Divisão de tarefas: o pediatra conduz diarreia funcional, pós-enterite, lactose e giardíase e acompanha o peso; o gastroenterologista pediátrico confirma e trata celíaca, DII, insuficiência pancreática e diarreias congênitas. Cálcio e vitamina D se restringir lácteos.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Desidratação na diarreia persistente: reidratar e encaminhar à unidade hospitalar (MS; SBP 2023).
• Lactente < 6 meses com desidratação, perda de peso ou mau estado.
• Desnutrição grave, com ou sem desidratação.
• Vômitos incoercíveis, letargia, choque, distúrbio eletrolítico, hipoglicemia.
• Diarreia grave e aquosa desde o período neonatal.
• Colite grave (sangramento importante, distensão, toxemia) ou suspeita de enterocolite de Hirschsprung.
• Anasarca; imunodeprimido com febre ou desidratação.

Como encaminhar

1. Classificar a hidratação e iniciar o plano do documento Diarreia aguda (Plano B: SRO; Plano C: acesso venoso e SF 0,9% ou Ringer lactato), sem atrasar a remoção.
2. Desnutrido grave (SBP 2023): venosa com SF 0,9% 10 mL/kg, reavaliando a cada hora, sem superestimar a desidratação (sobrecarga); SRO com menos sódio e mais potássio — como no documento Diarreia aguda (a OMS reserva a via venosa ao choque).
3. Glicemia capilar; corrigir hipoglicemia (SG 10% 5–10 mL/kg, padrão do site); manter a criança aquecida.
4. Oxigênio se desconforto ou choque, para manter SpO2 ≥ 94%; SAMU (192) se choque ou alteração de consciência; contato prévio com o serviço.
5. Relatório: duração da diarreia, pesos, dieta e exames.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Diarreia que passa de duas semanas precisa ser avaliada; o mais importante é ver se seu filho ganha peso."
• "Não deixe em jejum, não dilua o leite, continue amamentando e não tire alimentos (nem o glúten) por conta própria."
• "Muito suco causa diarreia: prefira fruta inteira e água."
• Procurar o pronto-socorro se houver: muita sede ou recusa de beber, boca seca, olhos fundos, pouca urina, sonolência, vômitos que não param, muito sangue nas fezes, barriga muito inchada, inchaço no corpo, perda de peso rápida.

7.Comparação com as referências

Leitura: há consenso em avaliar o crescimento, evitar dietas restritivas e diluídas e escalonar a investigação. Divergem na definição de crônica (> 30 dias na SBP, > 2 semanas na AEP, 4 semanas no Roma IV), na confirmação da doença celíaca (PCDT 2025: biópsia como regra; SBP, ESPGHAN e AEP: sem biópsia em casos selecionados) e no zinco (universal abaixo de 5 anos no Brasil; restrito na Europa). O NICE não tem diretriz de diarreia crônica na criança. O site adota a SBP, inclusive na doença celíaca (a via diagnóstica é decisão do gastroenterologista pediátrico).

Veja também, nesta Biblioteca: Diarreia aguda e desidratação, Alergia à proteína do leite de vaca, Parasitoses intestinais e Dor abdominal crônica e distúrbios funcionais (Patologias do consultório); Alergia Alimentar e APLV (Alergia); Doença celíaca na criança e no adolescente e Doença inflamatória intestinal na criança e no adolescente — doença de Crohn e retocolite ulcerativa (nesta área); Doença inflamatória intestinal de início muito precoce (VEO-IBD) (Temas atualizados pela SBP); Abordagem da Criança com Déficit de Crescimento (Crescimento e nutrição); HIV na criança — exposição vertical e criança vivendo com HIV (Infectologia).

8.Fontes

• SBP, Departamento de Gastroenterologia. Diarreia Aguda Infecciosa (Guia Prático de Atualização nº 74), 2023. PDF
• SBP, Departamento de Gastroenterologia. Diarreia aguda — diagnóstico e tratamento (Guia Prático de Atualização nº 1), 2017. PDF
• SBP, Departamentos de Gastroenterologia e de Hepatologia. Exames complementares mais comuns na prática clínica da Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas (Guia Prático nº 45), 2023. PDF
• Ministério da Saúde. Manejo do paciente com diarreia (cartaz), 2023. PDF
• Ministério da Saúde. PCDT da Doença Celíaca (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 8), 2025. gov.br
• AAP. Heyman MB, Abrams SA. Fruit Juice in Infants, Children, and Adolescents — Current Recommendations, 2017 (resumo das recomendações). PDF
• AAP, Committee on Nutrition. Heyman MB. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 2006 (resumo). PubMed
• NICE. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s (CG84), 2009. nice.org.uk
• NICE. Coeliac disease (NG20), 2015. nice.org.uk
• NICE. Cystic fibrosis — diagnosis and management (NG78), 2017. nice.org.uk
• AEP/SEGHNP. Barrio Torres J et al. Orientación diagnóstica de la diarrea crónica. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, 2023. PDF
• Boston Children's Hospital. Congenital Enteropathy Program. childrenshospital.org