Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A doença inflamatória intestinal (DII) — doença de Crohn (DC), retocolite ulcerativa (RCU) e colite não classificada — começa antes dos 20 anos em cerca de 25% dos casos (SBP, DC nº 183/2024). Suspeite diante de diarreia com sangue persistente, dor com sinais de alarme, perda de peso, desaceleração do crescimento ou atraso puberal, doença perianal, anemia, aftas de repetição, artrite ou eritema nodoso. O pediatra pede hemograma, PCR, VHS, albumina, ferritina, calprotectina fecal e exames de fezes, e encaminha com prioridade ao gastroenterologista pediátrico: o diagnóstico exige endoscopia alta e ileocolonoscopia com biópsias. Exames normais não excluem DII. O tratamento é do especialista — nutrição enteral exclusiva na Crohn luminal, 5-ASA na RCU leve a moderada, corticoide por curto período, imunomoduladores e anti-TNF. O pediatra segue junto: vacinas antes da imunossupressão, crescimento, nutrição, saúde mental e transição. Crise grave de RCU (PUCAI ≥ 65), suspeita de megacólon tóxico, sangramento volumoso, obstrução ou abscesso: pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
Inflamação crônica, imunomediada e recidivante do tubo digestivo; na criança costuma ser mais extensa e mais grave que no adulto. Por idade de início (SBP, DC nº 183/2024): pediátrica < 17 anos; precoce < 10; muito precoce (VEO-IBD) < 6; infantil < 2. Abaixo de 6 anos cresce a chance de doença monogênica — ver Doença inflamatória intestinal de início muito precoce (VEO-IBD) (Temas SBP).
- Doença de Crohn (da boca ao ânus, descontínua, transmural): dor abdominal, diarreia muitas vezes sem sangue (ileal), perda de peso, febre baixa, desaceleração do crescimento e atraso puberal (às vezes isolados), doença perianal (fístula, abscesso, plicoma, fissuras múltiplas ou fora da linha média), quadro semelhante a apendicite, suboclusão.
- Retocolite ulcerativa (mucosa contínua a partir do reto): diarreia com sangue e muco, tenesmo, urgência, evacuações noturnas; nas formas extensas, febre, anemia e hipoalbuminemia; a forma fulminante pode evoluir para megacólon tóxico, perfuração e hemorragia.
- Extraintestinais (podem preceder o quadro digestivo): artralgia e artrite, aftas, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, uveíte, colangite esclerosante, osteopenia.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Dor crônica sem sinais de alarme, crescimento e exames normais, calprotectina normal; ou DII em remissão acompanhada pelo especialista | Seguimento pelo pediatra (distúrbio funcional ou seguimento conjunto da DII) |
| 🟡 Moderada | Suspeita de DII: diarreia com sangue persistente sem infecção, perda de peso, desaceleração do crescimento, atraso puberal, doença perianal, anemia, PCR/VHS ou calprotectina elevadas; ou DII em atividade leve a moderada (PUCAI 10–64) | Encaminhar com prioridade ao gastroenterologista pediátrico com os exames iniciais (com urgência se sangue com anemia, perda de peso importante ou doença perianal); discutir o caso enquanto aguarda (SBP) |
| 🔴 Grave | RCU com PUCAI ≥ 65; suspeita de megacólon tóxico; sangramento volumoso ou instabilidade; obstrução, abdome agudo, abscesso perianal ou intra-abdominal; desidratação; febre com mau estado geral em uso de imunossupressor ou biológico | Pronto-socorro ou hospital com gastroenterologista e cirurgião pediátricos |
PUCAI (Turner 2007; ECCO-ESPGHAN; AEP), de 0 a 85:
| Item | Pontos |
|---|---|
| Dor abdominal | Ausente 0; pode ser ignorada 5; não pode ser ignorada 10 |
| Sangramento retal | Ausente 0; pouco, em < 50% das evacuações 10; pouco, na maioria 20; grande 30 |
| Consistência das fezes | Formadas 0; parcialmente formadas 5; desformadas 10 |
| Evacuações em 24 h | 0–2 0; 3–5 5; 6–8 10; > 8 15 |
| Evacuação noturna | Não 0; sim 10 |
| Atividade | Sem limitação 0; ocasional 5; restrição importante 10 |
< 10 remissão; 10–34 leve; 35–64 moderada; ≥ 65 grave (ECCO-ESPGHAN 2018 e 2025).
Fatores que elevam a gravidade: idade < 6 anos, pancolite, doença perianal, estenose ou fístula, desnutrição ou retardo de crescimento; anemia grave, hipoalbuminemia; C. difficile ou citomegalovírus sobrepostos; uso de imunossupressor ou biológico; má adesão.
3.Diagnóstico no consultório
A suspeita é clínica e do pediatra (SBP). Avaliar duração da diarreia (crônica se > 30 dias — SBP 2023), sangue, evacuações noturnas, perda de peso, sintomas extraintestinais, história familiar, antibióticos e anti-inflamatórios. Exame: peso, estatura, velocidade de crescimento, Tanner, aftas, massa abdominal, inspeção perianal sempre, articulações, pele e olhos.
Exames iniciais (SBP, DC nº 183/2024): hemograma com plaquetas, PCR, VHS, albumina, ferritina, eletrólitos, função renal, transaminases e GGT; calprotectina fecal; coprocultura, parasitológico (incluindo E. histolytica), toxinas de C. difficile; antitransglutaminase IgA com IgA total. Infecção encontrada não exclui DII; 10–20% das crianças com DII têm exames normais (SBP).
Calprotectina fecal — uso e limites:
- Muito sensível e pouco específica (SBP; AEP). Normal (< 100 µg/g acima de 12 meses — AEP) torna a DII improvável na criança sem sinais de alarme.
- Não substitui a endoscopia; sobe também em infecção, alergia, pólipo e uso de anti-inflamatório (SBP). Valores > 150–250 µg/g sugerem inflamação, mas não há referência confiável abaixo de 4 anos (SBP, DC nº 67/2026). Pedir longe de gastroenterite; repetir se limítrofe.
- Sangue persistente nas fezes ou doença perianal: encaminhar mesmo com calprotectina normal (revisão da Pediatrics, 2023). No SUS, incluída em 2026 para monitorar a Crohn colônica.
É do especialista: endoscopia alta e ileocolonoscopia com biópsias, enterorressonância ou ultrassonografia de alças, ressonância pélvica na doença perianal, investigação imunológica e genética na VEO-IBD.
Diferencial que não pode passar: colites infecciosas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli êntero-hemorrágica, C. difficile, amebíase), tuberculose intestinal e Yersinia (simulam ileíte); no lactente, proctocolite alérgica; vasculite por IgA, divertículo de Meckel, pólipo juvenil (ver Hemorragia digestiva na criança — alta e baixa); celíaca, giardíase, intestino irritável (ver Diarreia persistente e crônica e síndromes de má absorção); no adolescente com lesão perianal, IST e avaliação de abuso.
4.Tratamento e seguimento
Tratamento e escalonamento são do gastroenterologista pediátrico, de preferência em centro de referência multidisciplinar (SBP). Meta: remissão clínica, bioquímica e endoscópica, com crescimento normal e mínimo de corticoide.
- Crohn — indução na doença luminal: nutrição enteral exclusiva (NEE), fórmula polimérica por via oral, sem outros alimentos, por no mínimo 8 semanas, com reintrodução gradual (SBP, MO nº 212/2025); cicatriza a mucosa e favorece o crescimento. Corticoide se a NEE não for possível; anti-TNF de início no alto risco (perianal, estenose ou fístula, retardo grave de crescimento) (ECCO-ESPGHAN 2020); manutenção com azatioprina ou metotrexato.
- RCU leve a moderada: mesalazina oral (± tópica na doença distal); corticoide se não houver resposta; azatioprina nas recaídas ou dependência de corticoide; infliximabe na refratária (PCDT 2024; ECCO-ESPGHAN 2025).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| NEE (fórmula polimérica) | Volume pela necessidade energética | Fracionada | ≥ 8 semanas | 1ª linha na Crohn (SBP, MO nº 212/2025); ECCO e AEP 6–8 semanas |
| Mesalazina oral (RCU) | 30–50 mg/kg/dia (máx. 4,8 g/dia) | 2–3 tomadas | Indução e manutenção | PCDT RCU 2024 (SBP sem dose); ECCO-ESPGHAN 2025: 50–70 (até 100) mg/kg/dia, máx. 4,8 g |
| Prednisona | RCU 1–2 mg/kg/dia (máx. 60 mg/dia) | 1–2×/dia | Curta, com redução gradual | PCDT RCU 2024 (máximo do adulto); ECCO-ESPGHAN 2025: 1 mg/kg/dia, máx. 40 mg, 1×/dia |
| Azatioprina | 2–2,5 mg/kg/dia | 1×/dia | Manutenção | PCDTs Crohn 2026 e RCU 2024; TPMT antes (ECCO) |
| Metotrexato (Crohn) | 15 mg/m², máx. 25 mg | Semanal, SC | Manutenção | ECCO-ESPGHAN 2020; ácido fólico; teratogênico |
| Infliximabe | 5 mg/kg | Semanas 0, 2, 6; depois 8/8 semanas | Manutenção | PCDTs; ≥ 6 anos; com imunomodulador na criança |
| Adalimumabe (Crohn) | ≥ 40 kg 160/80 → 40 mg; < 40 kg 80/40 → 10–20 mg | Semanas 0 e 2; depois 2/2 semanas | Manutenção | PCDT Crohn 2026; ≥ 6 anos |
| Metilprednisolona IV (crise grave) | 1 mg/kg/dia, máx. 40 mg (1,5 mg/kg, máx. 60 mg, nos mais graves) | 1–2×/dia | PUCAI no 3º e 5º dias | Hospital; ECCO-ESPGHAN 2018 (PCDT sem dose pediátrica) |
No SUS, ustequinumabe, vedolizumabe e tofacitinibe só a partir de 18 anos (PCDTs).
Não usar: loperamida, opioides e anticolinérgicos na colite ativa (megacólon tóxico); anti-inflamatórios não esteroides; corticoide prolongado como manutenção; ciprofloxacino de rotina na criança (PCDT); dietas restritivas sem nutricionista.
O papel do pediatra (SBP; ECCO-ESPGHAN):
- Vacinas (coerente com Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE)): ao diagnóstico, revisar carteira e sorologias (sarampo, varicela, hepatites A e B); não vivas ≥ 2 semanas e vivas ≥ 4 semanas antes do imunossupressor ou biológico. Biológicos em qualquer dose e prednisona ≥ 2 mg/kg/dia (até 10 kg) ou ≥ 20 mg/dia por ≥ 14 dias contraindicam vacinas vivas; após o corticoide, aguardar 1 mês; azatioprina ≤ 3 mg/kg/dia e metotrexato ≤ 0,4 mg/kg/semana, caso a caso (Manual dos CRIE 2023). Antes do anti-TNF: influenza, pneumocócica (VPC20 pelo CRIE), hepatite B, dT; HPV; vacinar conviventes. Recém-nascido de mãe em anti-TNF: adiar a BCG (PCDTs). Rastreio de tuberculose latente antes de biológico (PCDT).
- Crescimento e puberdade em toda consulta: desaceleração indica doença ativa ou excesso de corticoide.
- Nutrição: ferro (dose do documento Anemia ferropriva, SBP 2026), vitamina D, cálcio (acima de 4 anos, 1.200–1.600 mg/dia), folato e B12 monitorados e repostos (SBP, MO nº 212/2025).
- Saúde mental: ansiedade, depressão, imagem corporal, faltas escolares; apoio psicológico (SBP).
- Transição estruturada ao gastroenterologista de adultos, de preferência em remissão (SBP; ECCO-ESPGHAN 2025).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- RCU com PUCAI ≥ 65, sobretudo com febre, taquicardia, anemia ou hipoalbuminemia.
- Suspeita de megacólon tóxico: distensão, dor intensa ou crescente, febre, taquicardia, desidratação, sonolência, hipotensão (cólon transverso > 56 mm, ou > 40 mm abaixo de 10 anos — ECCO-ESPGHAN 2018).
- Sangramento volumoso ou instabilidade; abdome agudo, obstrução, abscesso perianal ou intra-abdominal.
- Desidratação; febre com mau estado geral em uso de imunossupressor ou biológico.
Como encaminhar
- Sinais vitais, perfusão, hidratação, PUCAI; acesso venoso e cristaloide se houver choque; oxigênio para manter SpO2 94–98% se necessário.
- Jejum se houver suspeita de megacólon, obstrução ou abdome agudo.
- Não dar loperamida, opioide, anticolinérgico nem anti-inflamatório; dor ou febre (≥ 37,5 °C axilar): paracetamol 10–15 mg/kg/dose ou dipirona 15 mg/kg/dose (padrão do site).
- Não suspender o corticoide em uso (insuficiência adrenal).
- Serviço com gastroenterologista e cirurgião pediátricos; SAMU (192) se instável.
- Relatório: evolução, PUCAI, medicamentos e data da última dose do biológico, exames e vacinas.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "A doença tem fases de calma e de crise; com tratamento, a maioria das crianças cresce e leva vida normal."
- "Os remédios são contínuos, mesmo com a criança bem: não suspenda sem falar com o especialista."
- "Na nutrição enteral exclusiva, só a fórmula, pelo tempo combinado."
- "Antes de qualquer vacina, conte que a criança usa remédio para a imunidade."
- "Não use ibuprofeno nem remédio para prender o intestino."
- Pronto-socorro se houver: muito sangue ou mais de 6 evacuações com sangue por dia; barriga inchada e muito dolorida; vômitos com parada de evacuar e de eliminar gases; febre com prostração; dor e inchaço no ânus com febre; tontura, desmaio ou desidratação.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Suspeita e encaminhamento | Sinais de alarme → exames e gastropediatra (DC 183/2024) | PCDTs não tratam da triagem | Sem diretriz; revisão (Pediatrics 2023): sangue ou perianal → endoscopia | Equipe especializada | Clínica e calprotectina → endoscopia | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Calprotectina | Sensível, inespecífica; não substitui endoscopia | No SUS (2026) para monitorar Crohn colônica | Revisão: útil sem sinais de alarme | Na criança já encaminhada (HTG320) | Normal < 100 µg/g acima de 12 meses | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Indução na Crohn | NEE 1ª linha, ≥ 8 semanas | Fórmulas como suporte; imunomodulador precoce | Revisão: anti-TNF precoce no alto risco | Corticoide; enteral se preocupa o crescimento | NEE 6–8 semanas | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| RCU leve a moderada | Sem posição terapêutica | Mesalazina 30–50 mg/kg/dia; prednisona 1–2 mg/kg/dia | — | Aminossalicilato tópico e/ou oral | 5-ASA; prednisona 1 mg/kg/dia | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Crise grave e biológicos | Internar; cirurgião no megacólon | Corticoide IV, ciclosporina ou infliximabe; biológicos ≥ 6 anos | — | Corticoide IV; ciclosporina ou cirurgia | PUCAI > 65 no 5º dia = refratária | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: todas concordam que a suspeita é clínica, que a calprotectina ajuda mas não substitui a ileocolonoscopia e que o tratamento é especializado, com mínimo de corticoide. As divergências são terapêuticas: a SBP e a ECCO-ESPGHAN põem a nutrição enteral exclusiva como primeira linha na Crohn (SBP ≥ 8 semanas; ECCO e AEP 6–8), o PCDT de 2026 só a cita como suporte e o NICE a reserva a quando preocupa o crescimento; o PCDT de RCU usa mesalazina 30–50 mg/kg/dia e prednisona 1–2 mg/kg/dia, contra 50–70 mg/kg/dia e 1 mg/kg/dia (máx. 40 mg) da ECCO-ESPGHAN 2025 (que cita ECR pediátrico com resposta semelhante entre 27–71 e 53–118 mg/kg/dia de mesalazina); o SUS limita os biológicos mais novos a maiores de 18 anos. O site adota a SBP (diagnóstico, papel do pediatra, NEE) e, nas doses sem posição da SBP, o Ministério da Saúde (PCDTs); metotrexato e crise grave seguem a ECCO-ESPGHAN, que os PCDTs não detalham na criança.
- Sangue persistente nas fezes, perda de peso, desaceleração do crescimento, atraso puberal ou doença perianal: pensar em DII e examinar o períneo.
- Calprotectina normal afasta DII sem sinais de alarme; com sangue ou doença perianal, encaminhar mesmo assim.
- Hemograma, PCR, VHS, albumina, ferritina, calprotectina, fezes e celíaca; encaminhar com prioridade ao gastroenterologista pediátrico.
- PUCAI ≥ 65, megacólon tóxico, sangramento volumoso, obstrução ou abscesso: pronto-socorro, sem antidiarreico, opioide ou anti-inflamatório.
- Vacinas: não vivas ≥ 2 e vivas ≥ 4 semanas antes da imunossupressão; nada de vacina viva com biológico.
Veja também, nesta Biblioteca: Diarreia persistente e crônica e síndromes de má absorção, Hemorragia digestiva na criança — alta e baixa e Doença celíaca na criança e no adolescente (nesta área); Doença inflamatória intestinal de início muito precoce (VEO-IBD) (Temas SBP); Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE) (Imunizações); Dor abdominal crônica e distúrbios funcionais e Alergia à proteína do leite de vaca (Patologias do consultório); Anemia ferropriva.
8.Fontes
- SBP, GT de DII. Doenças inflamatórias intestinais — pontos a enfatizar para o pediatra (DC nº 183), 2024. PDF
- SBP, GT de DII. Nutrição nas doenças inflamatórias intestinais em pediatria (MO nº 212), 2025. PDF
- Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Crohn (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 51/2026). PDF
- Ministério da Saúde. PCDT da Retocolite Ulcerativa (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 9/2024). PDF
- Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 12.037/2026 — calprotectina fecal na Tabela do SUS. PDF
- van Rheenen PF et al. Medical management of paediatric Crohn's disease — ECCO-ESPGHAN, 2021. academic.oup.com
- Wine E et al. Management of paediatric ulcerative colitis, part 1 — ESPGHAN-ECCO, 2025. PDF
- Turner D et al. Management of paediatric ulcerative colitis, parts 1 e 2 — ECCO-ESPGHAN, 2018. Parte 1; Parte 2
- Bouhuys M et al. Pediatric inflammatory bowel disease (revisão). Pediatrics, 2023. resumo (NCBI)
- NICE. Crohn's disease (NG129) e Ulcerative colitis (NG130), 2019. NG129; NG130
- NICE. Faecal calprotectin diagnostic tests (DG11, atual HTG320), 2013. nice.org.uk
- AEP/SEGHNP. Colitis ulcerosa y EII no clasificada (Protocolos, 2022). PDF
- AEP/SEGHNP. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (doença de Crohn), 2023. PDF