Helicobacter pylori e doença péptica na criança

1.O que é e como se apresenta

Infecção pelo H. pylori. Bacilo gram-negativo espiralado, transmitido pela saliva e por água e alimentos contaminados com fezes, adquirido na primeira infância e persistente por toda a vida se não for erradicado (SBP 2023). A resistência à claritromicina cresceu no mundo todo; a OMS incluiu o H. pylori resistente na lista de patógenos prioritários (ESPGHAN/NASPGHAN 2023).

Na criança, a infecção causa: gastrite crônica assintomática (aspecto típico: gastrite nodular antral); raramente úlcera ou erosões (mais a partir dos 10 anos — AEP 2023); associa-se à anemia ferropriva refratária, à PTI crônica e ao linfoma MALT (excepcional). Não causa dor abdominal funcional, baixa estatura, halitose nem refluxo.

Doença péptica (úlcera). As duas causas principais são o H. pylori e os anti-inflamatórios não esteroides (AINE); outras: estresse grave (UTI, queimadura, trauma, cirurgia), corticoide associado a AINE, ácido valproico, bifosfonatos, ferro oral, quimioterapia, doença de Crohn, gastrinoma e úlcera idiopática (AEP 2023).

Quadro da úlcera: dor epigástrica (na gástrica, com a refeição; na duodenal, 2–3 horas depois e à noite), saciedade precoce, náuseas, vômitos; no lactente e pré-escolar, irritabilidade, recusa alimentar e baixo ganho de peso. Muitas vezes é silenciosa até a complicação: sangramento (a mais comum), perfuração e, raramente, obstrução do esvaziamento gástrico (AEP 2023).

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade

• AINE (inclusive automedicação), sobretudo com corticoide, anticoagulante ou desidratação.
• UTI, grande queimado, politrauma, pós-operatório, coagulopatia, plaquetopenia, hipertensão portal.
• Úlcera prévia, falha de erradicação, tabagismo ou álcool no adolescente.

3.Diagnóstico no consultório

O princípio central (SBP 2023; ESPGHAN/NASPGHAN 2023): o objetivo da investigação de sintomas digestivos é achar a causa dos sintomas, e não apenas o H. pylori. A pesquisa só se justifica quando o resultado levará a tratar.

Quando investigar (SBP, GPA nº 45/2023):

1. Úlcera gástrica ou duodenal, gastrite erosiva ou gastrite nodular antral vistas na endoscopia.
2. Anemia ferropriva refratária ao tratamento (depois de afastadas má adesão, dose inadequada, perdas, doença celíaca e outras causas — ver Anemia ferropriva).
3. PTI crônica e linfoma MALT.

Quando NÃO investigar (SBP 2023): história familiar de úlcera ou câncer gástrico; doença do refluxo gastroesofágico; dor abdominal crônica sem sinais de alarme. A ESPGHAN/NASPGHAN 2023 acrescenta: baixa estatura e déficit de crescimento; biópsias específicas para H. pylori durante endoscopia feita por doença inflamatória intestinal, celíaca ou esofagite eosinofílica.

Como investigar (SBP 2023):

• Endoscopia com biópsias de antro e corpo para cultura com antibiograma, histologia e teste da urease ou PCR; a ESPGHAN/NASPGHAN 2023 pede ao menos seis biópsias e aceita PCR para resistência à claritromicina.
• Antes do exame: suspender IBP por 2 semanas e antibióticos (e bismuto) por 4 semanas.
• PTI ou impossibilidade de sedação: a SBP admite teste respiratório com ureia para o diagnóstico.

O que não pedir (SBP 2023; ESPGHAN/NASPGHAN 2023): sorologia (sangue, saliva ou urina — não distingue infecção atual de passada); "teste terapêutico" ou "test and treat" (tratar com base em exame não invasivo, sem endoscopia); calprotectina fecal; cultura ou teste molecular nas fezes.

Diferencial que não pode passar: dor funcional (a maioria), doença celíaca, doença inflamatória intestinal, esofagite eosinofílica, DRGE, pancreatite, litíase biliar, giardíase, gastropatia por AINE, gravidez na adolescente.

4.Tratamento e seguimento

Papel do pediatra: indicar (e não indicar) corretamente, encaminhar, manter o esquema definido pelo gastroenterologista, reforçar a adesão (principal causa de falha), manejar efeitos adversos e pedir o teste de controle. Endoscopia, escolha do esquema e resgate são do especialista.

Quem tratar (SBP 2023; ESPGHAN/NASPGHAN 2023): úlcera ou erosões com H. pylori — sempre; anemia ferropriva refratária com H. pylori e outras causas afastadas; PTI crônica — decisão do hematologista com o gastroenterologista (ver Púrpura trombocitopênica imune); achado incidental — após discutir riscos e benefícios com a família.

Escolha do esquema (ESPGHAN/NASPGHAN 2023; SEGHNP 2021) — sempre por 14 dias:

Não usar claritromicina sem antibiograma (resistência acima de 15% na maioria das regiões) nem terapias sequenciais ou concomitantes com três antibióticos; o antibiograma do metronidazol não é confiável e a resistência é vencida por dose alta e 14 dias (ESPGHAN/NASPGHAN 2023). O bismuto tem disponibilidade irregular no Brasil.

Doses por peso (≥ 15 kg) — ESPGHAN/NASPGHAN 2023 (tabela 5):

Abaixo de 15 kg (doses por kg, SEGHNP/AEP 2021): IBP 2 mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia; lansoprazol 1,5 mg/kg/dia, máx. 60 mg/dia); amoxicilina 50 mg/kg/dia, máx. 2 g (dose alta 75 mg/kg/dia, máx. 3 g/dia); claritromicina 20 mg/kg/dia (máx. 1 g/dia); metronidazol 20 mg/kg/dia (máx. 1,5 g/dia); bismuto 8 mg/kg/dia (máx. 240 mg abaixo de 10 anos e 480 mg acima) — em duas tomadas (bismuto em 2–4), por 14 dias. A SBP e o Ministério da Saúde não publicam doses próprias; o site segue a ESPGHAN/NASPGHAN 2023 (a SBP cita a versão de 2016).

Adesão: explicar os efeitos esperados (diarreia, náusea, gosto metálico, fezes escuras com bismuto) e usar diário de doses. A SEGHNP recomenda probiótico para reduzir efeitos adversos; a ESPGHAN/NASPGHAN não o inclui.

Confirmação da erradicação — sempre (SBP 2023; ESPGHAN/NASPGHAN 2023): antígeno fecal monoclonal (preferido abaixo de 6 anos) ou teste respiratório com ureia marcada (a SBP cita o C-14, só acima de 6 anos; a ESPGHAN, o C-13), 6 a 8 semanas após o fim do tratamento (ESPGHAN; SEGHNP: ≥ 4 semanas), com IBP suspenso há pelo menos 2 semanas e antibiótico e bismuto há 4 semanas. Sorologia nunca serve para controle. Falha: rever adesão e doses e encaminhar; o resgate, guiado pelo antibiograma, é do especialista.

Úlcera péptica (AEP 2023):

• Toda úlcera recebe IBP: 4–6 semanas na duodenal e 6–8 na gástrica (complicada: 8 e 12, iniciando IV no hospital). Omeprazol 1–4 mg/kg/dia, máx. 80 mg/dia, pela menor dose (SBP 2024, como no documento de DRGE), ou a dose do esquema de erradicação.
• Úlcera por AINE: suspender o anti-inflamatório; se impossível, manter o IBP enquanto durar o AINE (AEP 2023). Para dor e febre, paracetamol ou dipirona nas doses do site. Anti-H2 só se o IBP for contraindicado.

Uso racional de IBP: não trata dor funcional, choro do lactente nem regurgitação; na dispepsia funcional, teste curto (4 semanas), suspenso se não houver resposta (ver Dor abdominal crônica). Estudos de caso-controle em crianças associam o IBP a mais gastroenterite, pneumonia, infecções respiratórias e urinárias, sepse e infecção por Clostridioides difficile (enterocolite necrosante no prematuro); fraturas e outros eventos descritos em adultos não foram confirmados na criança (NASPGHAN/ESPGHAN 2018). Reduz a absorção do ferro (SBP 2026) e mascara o diagnóstico do H. pylori. Reavaliar sempre a necessidade e retirar o que não tem indicação.

O que não fazer: tratar H. pylori achado por exame sem indicação; repetir esquemas empíricos com claritromicina; IBP prolongado "para proteger o estômago" sem AINE ou fator de risco.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Hematêmese (sangue vivo ou "borra de café") ou melena — afastar sangue deglutido (epistaxe, fissura mamilar materna).
• Choque ou anemia aguda: taquicardia, palidez intensa, enchimento capilar lento, hipotensão, sonolência, síncope.
• Dor súbita e intensa com abdome em tábua ou dor no ombro (perfuração); vômitos incoercíveis com desidratação (obstrução).
• Dor epigástrica intensa com plaquetopenia, coagulopatia ou anticoagulante.

Como encaminhar

1. Avaliar ABC; decúbito lateral se vomitando ou sonolento.
2. Oxigênio no choque ou desconforto, mantendo SpO2 ≥ 94%.
3. Acesso venoso calibroso; se houver choque, cristaloide 10–20 mL/kg com reavaliação após cada bolus (PALS do site), sem atrasar a remoção; colher hemograma, tipagem e coagulograma se possível.
4. Jejum; sem AINE.
5. SAMU (192) na instabilidade; contato com hospital com endoscopia pediátrica e UTI.
6. Relatório: aspecto do sangramento, medicamentos (AINE, corticoide, anticoagulante, ferro), comorbidades e exames.

Detalhes em Hemorragia digestiva (nesta área).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "O H. pylori, na criança, quase nunca causa sintomas e não explica a dor de barriga do dia a dia; tratar sem necessidade expõe seu filho a antibióticos e aumenta a resistência. Exame de sangue para H. pylori não serve para decidir o tratamento."
• "Se o tratamento for indicado, são 14 dias com várias doses por dia: não pule doses nem pare antes. Diarreia leve, enjoo e gosto metálico são esperados; fezes escuras são normais se houver bismuto."
• "Depois, um exame de fezes ou de sopro confirma a cura; o remédio do estômago deve ser suspenso pelo menos 2 semanas antes."
• "Não dê anti-inflamatórios (ibuprofeno, ácido acetilsalicílico) por conta própria, principalmente com dor no estômago."
• Procurar o pronto-socorro se houver: vômito com sangue ou com aspecto de borra de café, fezes pretas e pegajosas (como piche), palidez intensa, desmaio, coração acelerado, dor de barriga forte e repentina com barriga dura, vômitos que não param.

7.Comparação com as referências

Leitura: SBP (GPA nº 45/2023), SEGHNP/AEP e ESPGHAN/NASPGHAN concordam no essencial: H. pylori não explica a dor funcional, sem "test and treat" nem sorologia, investigação endoscópica com cultura e antibiograma, 14 dias de tratamento e confirmação sempre por teste não invasivo. Duas divergências: na PTI crônica, a ESPGHAN/NASPGHAN 2023 passou a sugerir não investigar nem tratar, enquanto SBP e SEGHNP mantêm a investigação; no câncer gástrico em parente de primeiro grau, a ESPGHAN sugere teste não invasivo e a SBP não indica investigação por história familiar. Em ambas o site adota a SBP (e o documento de PTI do site). Diferenças menores: teste respiratório C-14 (SBP) ou C-13 (ESPGHAN); controle em 6–8 semanas (ESPGHAN) ou ≥ 4 (SEGHNP); probiótico só na SEGHNP. Ministério da Saúde, NICE, Harvard, Oxford e Cambridge não têm posição pediátrica localizada. Como a SBP não publica doses, o site usa as da ESPGHAN/NASPGHAN 2023 (a SBP cita a de 2016). Posição do site: SBP.

Veja também, nesta Biblioteca: Hemorragia digestiva (nesta área); Dor abdominal crônica e distúrbios funcionais, Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE, Anemia ferropriva e Dor abdominal aguda (Patologias do consultório); Púrpura trombocitopênica imune (PTI) na criança (Hematologia).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos Científicos de Gastroenterologia e de Hepatologia. Exames complementares mais comuns na prática clínica da Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas (Guia Prático de Atualização nº 45), 2023 — seção 3.2, Diagnóstico de infecção pelo Helicobacter pylori. PDF
• ESPGHAN/NASPGHAN. Homan M, Jones NL et al. Updated joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for management of Helicobacter pylori infection in children and adolescents (2023). J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2024. Wiley; PDF
• SEGHNP, AEPap, SEPEAP e SEIMC. Galicia Poblet G et al. Manejo de la infección por Helicobacter pylori en la edad pediátrica (documento de consenso), 2021. PDF
• AEP/SEGHNP. Galicia Poblet G, Urruzuno Tellería P, Cilleruelo Pascual ML. Gastritis y enfermedad ulcerosa péptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, 2023. PDF
• NASPGHAN/ESPGHAN. Rosen R et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines, 2018 (segurança dos IBP). PMC
• American Academy of Pediatrics. Korotkaya Y, Shores D. Helicobacter pylori in Pediatric Patients. Pediatrics in Review, 2020. Johns Hopkins
• NICE. Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people (NG1). nice.org.uk; Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults (CG184). nice.org.uk