Hemorragia digestiva na criança — alta e baixa | Gastroenterologia e hepatologia pediátrica

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

O primeiro passo é confirmar que é sangue e que vem do tubo digestivo: alimentos e corantes, ferro e bismuto, sangue deglutido (epistaxe, fissura do mamilo materno — teste de Apt no recém-nascido) e sangue vaginal ou urinário simulam hemorragia. O segundo é a estabilidade hemodinâmica: taquicardia é o sinal mais precoce e a hipotensão é tardia. As causas dependem da idade — fissura anal e proctocolite alérgica no lactente, pólipo juvenil, invaginação, divertículo de Meckel, vasculite por IgA e síndrome hemolítico-urêmica no pré-escolar, doença inflamatória intestinal no escolar e no adolescente; na hemorragia alta, esofagite, gastrite e úlcera, Mallory-Weiss e varizes (a causa mais frequente de hemorragia alta com risco de vida). 🟢 Em casa: bom estado, sinais vitais normais, pouco sangue e causa evidente (fissura: amolecer as fezes). 🟡 Reavaliação e encaminhamento ao gastroenterologista pediátrico: sangramento recorrente ou sem causa clara. 🔴 Pronto-socorro: taquicardia, palidez, hipotensão, hematêmese volumosa, melena, sangramento volumoso, cólica com letargia ou hepatopatia — dois acessos, cristaloide 10–20 mL/kg com reavaliação, tipagem, jejum e SAMU 192.

1.O que é e como se apresenta

Hemorragia digestiva alta (HDA) origina-se acima do ângulo de Treitz; baixa (HDB), abaixo dele (AEP 2023).

Hematêmese: sangue vivo ou em "borra de café" no vômito.
Melena: fezes pretas, pegajosas e fétidas; em geral origem alta.
Hematoquezia: sangue vermelho nas fezes; em geral baixa, mas pode ser HDA maciça.
Raias de sangue nas fezes: fissura ou proctocolite. Sangramento oculto: anemia ferropriva.

Falsa hemorragia — excluir antes de investigar (AEP 2023; SIGENP 2017; MS, Protocolo SAMU 192):

Alimentos, corantes e medicamentos: beterraba, gelatinas, sucos e balas vermelhas, melancia; ferro e bismuto escurecem as fezes e simulam melena (MS); xaropes com corante; carvão ativado.
Sangue deglutido: epistaxe, extração dentária, amigdalectomia; no recém-nascido e no lactente amamentado, sangue materno (do parto ou de fissura do mamilo).
Outra origem: pseudomenstruação da recém-nascida, menarca, hematúria; uratos (cristais rosados na fralda).

Teste de Apt (Apt-Downey): distingue hemoglobina fetal (do bebê) da adulta (materna) no vômito ou nas fezes do recém-nascido (AEP 2023). Material diluído em água, sobrenadante rosado com hidróxido de sódio a 1%: continua rosa = sangue do bebê; fica marrom-amarelado = sangue materno. Examine o mamilo da mãe.

Causas por idade (AEP 2023; SIGENP 2017):

Idade	Hemorragia baixa	Hemorragia alta
Recém-nascido	Sangue materno deglutido; proctocolite alérgica; enterocolite necrosante (prematuro); volvo; fissura	Sangue materno; doença hemorrágica por deficiência de vitamina K; gastrite ou úlcera de estresse; trauma por sonda
Lactente	Fissura anal (a mais comum); proctocolite alérgica (APLV); diarreia infecciosa; invaginação (pico de 6 a 36 meses); divertículo de Meckel; hiperplasia nodular linfoide	Esofagite por refluxo; gastrite; Mallory-Weiss; corpo estranho e cáusticos
Pré-escolar	Fissura; disenteria; pólipo juvenil (sangramento indolor ao fim da evacuação); divertículo de Meckel (sangramento indolor e volumoso, vermelho-escuro); invaginação; vasculite por IgA; síndrome hemolítico-urêmica (SHU)	Epistaxe deglutida; gastrite por anti-inflamatório (AINE); corpo estranho (bateria); varizes
Escolar e adolescente	Doença inflamatória intestinal (DII); colite infecciosa e pseudomembranosa; pólipos e polipose; vasculite por IgA; fissura; abuso sexual	Úlcera péptica (H. pylori, AINE); varizes por hipertensão portal; gastropatia hipertensiva; Mallory-Weiss; esofagite

Pistas no exame (AEP 2023): circulação colateral e esplenomegalia (hipertensão portal); manchas melânicas nos lábios (Peutz-Jeghers); telangiectasias; púrpura palpável (vasculite por IgA); fissuras recorrentes, plicoma ou fístula (doença de Crohn).

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Sangue confirmado, em pequena quantidade (raias ou poucas gotas); criança em bom estado, frequência cardíaca, perfusão e coloração normais; causa evidente — fissura anal, proctocolite em lactente que ganha peso, sangue deglutido (epistaxe, mamilo), estrias de sangue após vômitos repetidos que cessaram	Tratamento da causa em casa (fissura: amolecer as fezes; proctocolite: conduta da APLV); sinais de alerta; retorno programado
🟡 Moderada	Sangramento recorrente ou sem causa evidente, sinais vitais normais; hematoquezia indolor recorrente (pólipo); pouca borra de café com criança estável; diarreia com sangue sem desidratação grave nem SHU; anemia sem repercussão; suspeita de DII; vasculite por IgA com dor leve	Exames; reavaliação em 24–48 h; encaminhar ao gastroenterologista pediátrico, com prioridade se anemia, recorrência ou suspeita de DII; observação no pronto-socorro conforme o caso
🔴 Grave	Taquicardia para a idade, enchimento capilar > 2 s, palidez, extremidades frias, hipotensão, sonolência ou agitação; hematêmese volumosa ou de sangue vivo; melena; hematoquezia volumosa; queda da hemoglobina; dor em cólica com letargia ou massa abdominal (invaginação); vômitos biliosos ou distensão; palidez, oligúria ou petéquias após diarreia com sangue (SHU); hepatopatia ou hipertensão portal conhecida; coagulopatia ou plaquetopenia; ingestão de bateria ou cáustico; recém-nascido com sangramento próprio (Apt) ou distensão	Pronto-socorro ou hospital com endoscopia pediátrica e UTI: oxigênio, dois acessos, cristaloide 10–20 mL/kg com reavaliação, tipagem, jejum, SAMU 192

Fatores de risco que elevam a gravidade

Hepatopatia, hipertensão portal (cirrose ou obstrução da veia porta, inclusive após cateter umbilical), varizes conhecidas.
Coagulopatias, plaquetopenia, anticoagulantes; recém-nascido sem vitamina K ao nascer.
AINE (mesmo em doses baixas), corticoide; criança em UTI, queimada ou politraumatizada (úlcera de estresse).
Lactente pequeno, cardiopatia, anemia prévia, sangramento recorrente ou transfusão prévia.

3.Diagnóstico no consultório

Anamnese: cor, quantidade (em colheres) e relação com as fezes; dor à evacuação e fezes duras (fissura); sangramento indolor (pólipo, Meckel); vômitos repetidos antes do sangue (Mallory-Weiss); dor epigástrica e AINE (úlcera); diarreia, febre e surtos (disenteria, E. coli produtora de toxina Shiga); dieta do lactente e da mãe (APLV); epistaxe; hepatopatia; história familiar de coagulopatia ou polipose.

Exame físico: frequência cardíaca, enchimento capilar, pressão arterial, coloração e consciência primeiro — a taquicardia é o indicador mais sensível de perda importante; hipotensão e enchimento prolongado indicam perda > 25% da volemia e precedem o colapso (AEP 2023). Depois: narinas e orofaringe, pele, abdome (massa, hepatoesplenomegalia, distensão) e inspeção anal sempre (fissura em geral na linha média posterior).

Exames — quando pedir e quais:

Fissura típica, proctocolite em lactente bem e sangue deglutido evidente: nenhum exame.
Recorrente, sem causa clara ou com anemia: hemograma com plaquetas, ferritina, TP e TTPA.
Diarreia com sangue: coprocultura; com palidez, oligúria ou petéquias, hemograma com esfregaço (esquistócitos), ureia, creatinina e urina (SHU).
Hemorragia alta importante (hospital): coagulograma, tipagem, ureia, creatinina e função hepática; ureia/creatinina elevada sugere origem alta; a hemoglobina inicial pode ser normal e cair em 24 h (AEP 2023).
Especialista ou hospital: ultrassonografia na suspeita de invaginação (ver "Dor abdominal aguda"); cintilografia com pertecnetato de tecnécio-99m no sangramento indolor e volumoso (Meckel ou duplicação em mais de 90%); endoscopia, que localiza a fonte em 90–95% e a trata; colonoscopia (pólipo, DII) (AEP 2023).

Diagnóstico diferencial que não pode passar: invaginação (choro em crises, palidez e letargia — a "geleia de framboesa" é tardia); volvo; SHU; varizes em criança com esplenomegalia; enterocolite necrosante; doença hemorrágica do recém-nascido; bateria no esôfago; abuso sexual.

4.Tratamento e seguimento

O que o pediatra faz:

Fissura anal: amolecer as fezes com polietilenoglicol (PEG) ou lactulose, nas doses de "Constipação intestinal"; banho de assento morno; água e fibras. Fissura que não cicatriza, múltipla ou fora da linha média: pensar em Crohn ou abuso e encaminhar.
Proctocolite alérgica: conduta de "Alergia à proteína do leite de vaca" — casos leves no lactente amamentado em bom estado podem ser observados; havendo indicação, exclusão do leite de vaca da dieta materna ou fórmula extensamente hidrolisada, com provocação oral para confirmar.
Sangue deglutido: tratar a causa (epistaxe; fissura do mamilo, mantendo a amamentação).
Mallory-Weiss leve (estrias após vômitos já controlados, criança estável): observar e tratar a causa dos vômitos.
Disenteria: antibiótico só nas indicações de "Diarreia aguda e desidratação"; não tratar a suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga (risco de SHU).
Vasculite por IgA: seguir "Nefropatia por IgA e vasculite por IgA"; dor intensa ou sangue nas fezes exigem afastar invaginação.
Seguimento: hemograma e ferritina após sangramento recorrente; ferro nas doses de "Anemia ferropriva".

Do gastroenterologista e do hospital: endoscopia terapêutica (adrenalina injetada, clipes, coagulação; ligadura elástica ou escleroterapia das varizes), polipectomia, cirurgia do Meckel, tratamento da DII e do H. pylori, profilaxia das varizes (propranolol, ligadura) e, nos refratários, derivações e transplante hepático (AEP 2023).

Medicamentos (iniciados no pronto-socorro ou no hospital; doses com fonte):

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer lactato)	10–20 mL/kg IV ou IO, em bolus	Repetir após reavaliação	Até a estabilização ou os hemoderivados	PALS do site; MS (SAMU 192, 2016): 20 mL/kg, repetir 2–3 vezes, hemácias precoces. Cautela na hipertensão portal (AEP 2023)
Concentrado de hemácias	10–15 mL/kg	Conforme resposta	—	"Transfusão de hemocomponentes" (MS 2015): na perda aguda, decisão clínica; choque hemorrágico 10–20 mL/kg ("Trauma pediátrico")
Omeprazol IV	0,8–2 mg/kg/dia, em 2 doses, sem ultrapassar a dose do adulto (bula)	12/12 h	Até a endoscopia e conforme achado	SBP (DC Hepatologia nº 2/2018, na insuficiência hepática); antes e depois da endoscopia, também nas varizes (AEP 2023); SIGENP 2017: 1–3 mg/kg no sangramento ativo
Octreotida	1 mcg/kg IV em bolus, seguido de 1–2 mcg/kg/h em infusão contínua	Contínuo	Especialista (SIGENP: ≥ 5 dias)	Suspeita de varizes, antes da endoscopia (AEP 2023; dose: Rev Paul Pediatr 2011); o especialista pode subir a 2–5 mcg/kg/h (SIGENP 2017); vigiar glicemia. Vasopressina ou terlipressina: só o especialista
Vitamina K	Recém-nascido: 1 mg IV ou IM; lactente: 1–2 mg/dose	Repetir conforme resposta	—	RN: "Distúrbios hematológicos do RN"; lactente com coagulopatia: SIGENP 2017; plasma se sangramento ativo
Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração	Conforme o serviço	—	Curta	Profilaxia na hemorragia por varizes (AEP 2023) — decisão hospitalar

O que não fazer: AINE (antitérmico: dipirona 15 mg/kg/dose ou paracetamol nas doses do site, sem alternar); lavagem gástrica com soro gelado (ineficaz, risco de hipotermia — AEP 2023); hiper-hidratar na hipertensão portal; antidiarreicos; atribuir à APLV o sangramento de lactente em mau estado; dispensar sem examinar a região anal.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Choque ou perda importante: taquicardia, enchimento capilar > 2 s, palidez, hipotensão, sonolência, síncope.
Hematêmese volumosa, borra de café repetida, melena ou hematoquezia volumosa.
Hepatopatia, hipertensão portal ou varizes, coagulopatia, plaquetopenia ou anticoagulante.
Invaginação, volvo ou abdome agudo; SHU (palidez, oligúria ou petéquias após diarreia com sangue).
Recém-nascido com sangramento próprio (Apt) ou mau estado; prematuro com sangue nas fezes.
Ingestão de bateria ou cáustico; anemia com repercussão; sangramento persistente.

Como encaminhar

ABC; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; decúbito lateral se vomitar ou estiver sonolenta.
Dois acessos calibrosos (intraósseo após duas tentativas em até 90 s — PALS do site); colher hemograma, coagulograma, tipagem e prova cruzada.
Cristaloide 10–20 mL/kg se houver choque, reavaliando após cada bolus; cautela na hipertensão portal; sem atrasar o transporte.
Jejum. Omeprazol IV, se disponível, na hemorragia alta importante; octreotida na suspeita de varizes só com infusão segura, sem atrasar a remoção.
Vitamina K 1 mg IV ou IM no recém-nascido que não a recebeu.
SAMU 192 e contato com serviço com endoscopia pediátrica, banco de sangue e UTI pediátrica; levar foto do material.
Relatório: horário e volume do sangramento, sinais vitais seriados, volume infundido, medicamentos (AINE, anticoagulante, ferro), doenças de base, exames.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"Beterraba, gelatina, balas vermelhas e remédios com ferro mudam a cor das fezes."
"A fissura é a causa mais comum de sangue nas fezes da criança pequena: deixe o cocô mole todos os dias, com o laxante prescrito, banho de assento morno e água."
"Se a mãe tem rachadura no mamilo, o sangue pode ser dela: continue amamentando e trate o mamilo."
"Evite ibuprofeno e outros anti-inflamatórios sem orientação médica."
Procurar o pronto-socorro imediatamente se: vômito com sangue ou borra de café; fezes pretas e pegajosas; muito sangue nas fezes; criança pálida, suando frio, sonolenta ou desmaiando; crises de choro com moleza ou barriga inchada; vômito verde; pouca urina após diarreia com sangue; manchas roxas na pele.

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Documento	Sem documento específico; IBP na hepatopatia (DC nº 2/2018)	SAMU 192 — HDA e HDB (adultos), choque pediátrico (2016)	Sem diretriz localizada	Sem diretriz pediátrica (CG141 só acima de 16 anos)	Protocolo de HDA e HDB (SEGHNP-AEP, 2023)	Sem posição específica localizada	Revisão Boston Children's (Pai e Fox, 2017)	Segue o NICE
Falsa hemorragia	—	Ferro e bismuto simulam melena	—	—	Alimentos, fármacos, sangue deglutido; Apt no RN	—	—	Segue o NICE
Estabilização	—	Cristaloide 20 mL/kg (repetir 2–3 vezes) e hemácias precoces; O2 se SpO2 < 94%	—	—	Taquicardia como sinal precoce; volume com cautela na hipertensão portal	—	Estabilizar antes de localizar a fonte	Segue o NICE
Transfusão	—	Hb < 7 g/dL estável; perda aguda clínica (2015)	—	Hb < 70 g/L (NG24, geral)	Instável ou Hb ≤ 8 g/dL	—	—	Segue o NICE
Fármacos	Omeprazol 0,8–2 mg/kg/dia (DC 2/2018)	IBP IV e vitamina K (adulto)	—	—	IBP antes e depois da endoscopia; octreotida nas varizes; cefalosporina	—	—	Segue o NICE
Endoscopia e encaminhamento	—	Regulação para serviço de destino	—	—	Endoscopia precoce se transfusão, instabilidade ou recorrência	—	Endoscopia diagnóstica e terapêutica	Segue o NICE

Leitura: só a AEP (SEGHNP-AEP, 2023) tem protocolo pediátrico completo: falsa hemorragia e teste de Apt, taquicardia como sinal precoce, causas por idade, IBP antes e depois da endoscopia, octreotida e cefalosporina nas varizes, endoscopia precoce. O NICE só tem diretriz acima de 16 anos (Oxford e Cambridge seguem o NICE); AAP e Johns Hopkins não têm posição localizada; a revisão do Boston Children's segue a mesma sequência (estabilizar, localizar, tratar). A divergência prática está na transfusão: a AEP transfunde com Hb ≤ 8 g/dL na HDA, enquanto o Ministério da Saúde (2015), adotado no site, usa Hb < 7 g/dL na criança estável e decisão clínica na perda aguda. Nas doses de octreotida, sem posição da SBP ou do MS, o site parte da experiência brasileira (1–2 mcg/kg/h), menor que a italiana (SIGENP, 2–5 mcg/kg/h). O site adota a SBP onde ela se manifesta (omeprazol; APLV; constipação), no restante o Ministério da Saúde (SAMU 192; transfusão de 2015) e, na falta de ambos, a AEP (causas por idade e conduta hospitalar).

Pontos práticos

Primeiro, confirme que é sangue e que é da criança: alimentos, ferro, epistaxe e mamilo materno (teste de Apt no recém-nascido).
Taquicardia é o primeiro sinal de perda importante; hipotensão é tardia.
Fissura anal é a causa mais comum no lactente e no pré-escolar: inspecione o ânus e amoleça as fezes.
Sangramento indolor e volumoso: pense em Meckel; indolor e recorrente ao fim da evacuação: pólipo juvenil; com cólica e letargia: invaginação.
Diarreia com sangue seguida de palidez e oligúria é SHU até prova em contrário.
No 🔴: oxigênio, dois acessos, tipagem, cristaloide 10–20 mL/kg com reavaliação, jejum e SAMU 192.

Veja também, nesta Biblioteca: Alergia à proteína do leite de vaca, Constipação intestinal, Dor abdominal aguda, Diarreia aguda e desidratação e Anemia ferropriva (Patologias do consultório); Transfusão de hemocomponentes na criança e A criança que sangra — hemofilia, doença de von Willebrand e outras coagulopatias (Hematologia); Nefropatia por IgA e vasculite por IgA (Nefrologia e Urologia); Sepse e choque séptico na criança e Trauma pediátrico (Urgências e emergências); Doença inflamatória intestinal, Helicobacter pylori e Corpo estranho e cáusticos (nesta área).

8.Fontes

Asociación Española de Pediatría / SEGHNP. Navalón Rubio M, Bautista Casasnovas A. Hemorragia digestiva alta y baja en edad pediátrica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, 2023. PDF
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Hepatologia. Insuficiência hepática aguda em crianças e adolescentes, Documento Científico nº 2, 2018. PDF
Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192 (AC31 HDA, AC32 HDB e choque no paciente pediátrico), 2ª ed., 2016. PDF
Romano C, Oliva S et al. Pediatric gastrointestinal bleeding — perspectives from the Italian Society of Pediatric Gastroenterology (SIGENP). World J Gastroenterol, 2017. wjgnet.com
Meneses DG, Pinto EALC, De Tommaso AMA. Uso de octreotida na hemorragia digestiva alta secundária à hipertensão portal em pacientes pediátricos. Rev Paul Pediatr, 2011. SciELO
Pai AK, Fox VL (Boston Children's Hospital, Harvard Medical School). Gastrointestinal bleeding and management. Pediatr Clin North Am, 2017. PubMed
NICE. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s — management (CG141). nice.org.uk