Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Intolerância à lactose não é alergia ao leite: é deficiência da enzima lactase, sem mecanismo imune e sem risco de anafilaxia; a APLV é reação às proteínas do leite e não se trata com produto "sem lactose". A hipolactasia primária é genética, frequente no Brasil e incomum antes de 2 a 3 anos (AAP 2006); sintomas antes dessa idade pedem outra causa. A secundária acompanha lesão da mucosa (gastroenterite, giardíase, doença celíaca) e é transitória: na diarreia aguda tratada em casa não se troca para fórmula sem lactose (SBP 2017). O diagnóstico é clínico, com prova terapêutica e reintrodução; teste do hidrogênio e teste genético têm limites. A conduta é reduzir, não excluir — porções menores com refeições, iogurte, queijos, laticínios sem lactose ou lactase —, mantendo cálcio pela ingestão recomendada e vitamina D (SBP). Dietas de exclusão sem indicação, inclusive "sem glúten" sem doença celíaca, prejudicam crescimento, ossos e a relação com a comida. Quase tudo é 🟢 no consultório; desidratação, lactente com diarreia desde as primeiras mamadas ou hipoglicemia após frutas são 🔴.
1.O que é e como se apresenta
Mecanismo: a lactose não digerida chega ao cólon, atrai água e é fermentada: distensão, flatulência, cólica, fezes amolecidas e ácidas, assadura perianal, 30 minutos a 2 horas após a ingestão, com apetite e crescimento preservados. Os sintomas dependem da dose (um copo de 240 mL de leite tem cerca de 12 g de lactose; 1 litro, cerca de 40 g), do alimento e da microbiota (SBP 2023; AAP 2006). Má absorção sem sintomas não é intolerância e não exige dieta (SBP 2023; AEP 2023).
Intolerância à lactose × APLV
| Intolerância à lactose | APLV | |
|---|---|---|
| Mecanismo | Deficiência de lactase | Imunológico (IgE ou não IgE) |
| Idade típica | Escolar e adolescente | Primeiro ano de vida |
| Quantidade | Dose-dependente | Pequenas quantidades bastam |
| Quadro | Gases, distensão, diarreia osmótica | Urticária, vômitos, anafilaxia; sangue nas fezes |
| Produto "sem lactose" | Útil | Não serve (mantém a proteína) |
Tipos (AAP 2006; AEP 2023):
- Primária (tipo adulto): queda programada da lactase, em geral após 3 a 5 anos; mais comum em ascendência africana, indígena, asiática e hispânica (AAP 2006). Antes de 2 a 3 anos, procurar outra causa.
- Secundária: lesão da borda em escova — gastroenterite, giardíase, doença celíaca (reverte em cerca de 2 meses de dieta sem glúten — PCDT 2025), APLV, DII, sobrecrescimento bacteriano, desnutrição. Transitória: tratar a causa.
- Do prematuro: abaixo de 34 semanas; melhora com a maturação.
- Deficiência congênita de lactase: extremamente rara, autossômica recessiva; diarreia aquosa grave desde as primeiras mamadas, com desidratação. Dieta sem lactose por toda a vida.
Frutose e sorbitol: a absorção de frutose é limitada, varia entre indivíduos, amadurece por volta dos 10 anos e piora quando a frutose excede a glicose e com sorbitol (AEP 2023). Fontes: sucos (maçã, pera, uva), refrigerantes, xarope de milho, mel, balas "diet". É causa típica da diarreia crônica inespecífica do pré-escolar que bebe muito suco. Não confundir com a intolerância hereditária à frutose (deficiência de aldolase B): vômitos, hipoglicemia, letargia e hepatomegalia após frutas, sacarose ou sorbitol — urgência e contraindicação ao teste com frutose (SBP 2023).
FODMAP são carboidratos fermentáveis (frutanos, galacto-oligossacarídeos, lactose, frutose em excesso, polióis) de trigo, leguminosas, frutas, laticínios e adoçantes; os sintomas refletem a hipersensibilidade visceral dos distúrbios funcionais, não alergia (SBP 2024).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Escolar ou adolescente com sintomas ligados ao leite; diarreia transitória após gastroenterite; excesso de suco; crescimento normal, sem sinais de alarme, hidratado | Pediatra: diário alimentar, prova terapêutica com reintrodução, reduzir sem excluir, cálcio e vitamina D, corrigir sucos |
| 🟡 Moderada | Sintomas antes de 2–3 anos sem causa evidente; diarreia > 14 dias; queda na curva; sangue nas fezes, diarreia noturna, anemia; suspeita de celíaca, DII ou giardíase persistente; falha da prova; várias exclusões já feitas ou suspeita de TARE; desidratação com plano B | Investigar causa secundária; encaminhar ao gastroenterologista pediátrico (com prioridade se o crescimento estiver comprometido); nutricionista; plano B sob observação |
| 🔴 Grave | Desidratação grave ou choque; lactente pequeno com diarreia aquosa desde as primeiras mamadas e desidratação ou acidose; hipoglicemia, letargia ou vômitos após frutas ou açúcar; desnutrição grave | Pronto-socorro ou hospital: estabilizar, hidratação venosa, glicemia capilar |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 6 meses, prematuridade, desnutrição; diarreia volumosa com vômitos.
- Doença de base (celíaca, DII, imunodeficiência, quimioterapia).
- Dieta restritiva prolongada sem acompanhamento; seletividade alimentar, TEA, ansiedade familiar em torno da comida (risco de TARE).
3.Diagnóstico no consultório
É clínico. Diário alimentar e de sintomas por 1–2 semanas (leite e derivados, sucos, balas "sem açúcar", escala de Bristol), crescimento, história familiar e étnica; exame com curva de peso e estatura.
Prova terapêutica (AAP 2006; AEP 2023): reduzir a lactose por 2 semanas e reintroduzir. Melhora com a retirada e retorno com a reintrodução confirmam; sem melhora, suspender a dieta. Toda exclusão diagnóstica tem prazo e termina em reintrodução.
| Exame | Uso e técnica | Limites |
|---|---|---|
| Hidrogênio (e metano) expirado com lactose | Dúvida diagnóstica. Lactose 1 g/kg, máx. 50 g (SBP 2023; AAP 2006: 2 g/kg, máx. 25 g); positivo se H2 sobe > 20 ppm e/ou metano > 10 ppm; jejum 8–12 h (lactente 4–6 h); suspender antibiótico, laxante e probiótico 4 semanas antes | Cerca de 20% não produzem hidrogênio; registrar sintomas — má absorção sem sintomas não exige exclusão (SBP 2023) |
| Genético (LCT −13910 C/T) | Prediz persistência da lactase | Não significa intolerância, não diz quando a lactase cai, não detecta a forma secundária; outras variantes em ascendência africana. Não é rotina (SBP 2023; AEP 2023) |
| pH fecal e substâncias redutoras | Lactente com fezes líquidas e frescas | pH ≤ 5 sugere má absorção; triagem inespecífica (SBP 2023) |
| Hidrogênio com frutose | Raramente útil; 0,5 g/kg, máx. 25 g | Nunca na suspeita de intolerância hereditária; não prediz resposta à dieta (SBP 2023; AEP 2023) |
| Causa secundária | Alarme ou idade < 2–3 anos | Hemograma, ferritina, antitransglutaminase IgA com IgA total em dieta com glúten, parasitológico, calprotectina conforme o quadro |
Diagnóstico diferencial que não pode passar: APLV, doença celíaca, giardíase, DII, constipação com escape fecal, sobrecrescimento bacteriano, distúrbios funcionais, intolerância hereditária à frutose, deficiência de sacarase-isomaltase, má absorção de glicose-galactose (neonatal).
4.Tratamento e seguimento
Reduzir, não excluir (SBP Nutrologia; AAP 2006; AEP 2023):
- Primária: achar o limiar individual. A maioria tolera pequenas porções de leite fracionadas e com refeições; iogurte e queijos curados são bem tolerados; usar laticínios sem lactose ou com baixo teor (Anvisa: "isento" ≤ 100 mg/100 g ou mL; "baixo teor" até 1 g/100 g ou mL) ou lactase. Laticínios seguem como fonte principal de cálcio.
- Secundária: tratar a causa. Na diarreia aguda em casa, manter aleitamento e alimentação habitual, sem fórmula sem lactose e sem diluir a fórmula (SBP 2017; documento Diarreia aguda). Fórmula sem lactose só no lactente hospitalizado ou com diarreia persistente (SBP 2017), por tempo limitado e com reintrodução.
- Prematuro: manter leite materno ou fórmula com lactose. Congênita: fórmula sem lactose por toda a vida, com o especialista.
- Bebidas vegetais (arroz, aveia, amêndoa, coco) não substituem o leite na criança pequena; bebida de arroz não antes de 5 anos (Cambridge). Leite de cabra contém lactose.
- Frutose e sorbitol: sem suco até 2 anos (fruta inteira — padrão do site); depois, limitar sucos, refrigerantes e balas com polióis; restringir frutose só com sintomas e por tempo limitado (AEP 2023).
Cálcio — ingestão recomendada (SBP, Nutrologia, DRI): 0–6 meses 200 mg/dia; 6–12 meses 260; 1–3 anos 700; 4–8 anos 1.000; 9–18 anos 1.300. Um copo de leite ou iogurte tem cerca de 250–300 mg; o leite sem lactose tem o mesmo cálcio.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Lactase | Conforme o rótulo, pela quantidade de lactose | Imediatamente antes da refeição (ou no leite) | Enquanto útil | Sem dose pediátrica padronizada (AAP 2006; AEP 2023) |
| Cálcio elementar (carbonato ou citrato) | Só a diferença entre a ingestão e a DRI da idade | Fracionado, com as refeições | Enquanto a dieta não suprir | SBP (DRI); AAP 2006; citrato se usar inibidor de bomba |
| Colecalciferol | 400 UI/dia no 1º ano; 600 UI/dia de 1 a 18 anos | 1x/dia | Contínuo | SBP 2024 (padrão do site) |
| Soro de reidratação oral | Planos A e B | Após cada evacuação (plano A) | Até a resolução | MS/SBP — documento Diarreia aguda |
O que não fazer: usar "sem lactose" para APLV ou cólica; excluir todos os laticínios sem prova terapêutica; pedir teste genético ou IgG alimentar (sem validade); prescrever probiótico como tratamento (evidência insuficiente — AEP 2023).
Dieta pobre em FODMAP na dor abdominal funcional — só com nutricionista, por tempo limitado e com reintrodução. O Manual da SBP (2024) descreve restrição por 4 semanas, suspensão se não houver melhora e reintrodução de um grupo por semana, alertando para o crescimento; o Guia de exames da SBP (2023) registra que não há evidência de melhora clínica relevante na criança; a ESPGHAN/NASPGHAN 2025 (Groen) não sugere dieta estrita pobre em FODMAP, restrita em frutanos ou em frutose (evidência insuficiente). Primeiro vêm explicação, tratamento da constipação, fibras e abordagem biopsicossocial.
Riscos das dietas de exclusão sem indicação:
- Crescimento: menos energia e proteína.
- Ossos: menos cálcio e vitamina D; a lactose favorece a absorção de cálcio (AAP 2006). Também ferro, B12 e fibras, conforme o grupo excluído.
- Relação com a comida: medo de comer, seletividade, ansiedade familiar e TARE (transtorno alimentar restritivo/evitativo).
- "Sem glúten" sem celíaca: negativa a sorologia e atrasa o diagnóstico; não há comprovação de que o glúten faça mal a quem não tem doença celíaca (PCDT 2025). Investigar sempre em dieta com glúten.
Seguimento: sintomas, peso, estatura e ingestão de cálcio; reintroduções periódicas; revisar toda dieta restritiva a cada consulta.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Desidratação grave ou choque (plano C) ou falha do plano B.
- Lactente pequeno com diarreia aquosa intensa desde as primeiras mamadas, perda de peso, desidratação ou acidose.
- Hipoglicemia, letargia, vômitos incoercíveis, hepatomegalia ou icterícia após frutas, sacarose ou sorbitol.
- Desnutrição grave ou distúrbio hidroeletrolítico.
Como encaminhar
- Avaliar hidratação pelos planos do MS/SBP; SRO se aceitar e não houver choque.
- Glicemia capilar se letargia; hipoglicemia: glicose IV 0,5–1 g/kg a partir de 1 mês (SG 10% 5–10 mL/kg); RN: SG 10% 2 mL/kg (MS, SAMU 192). Suspender frutose, sacarose e sorbitol.
- Acesso venoso e hidratação do plano C no choque; oxigênio para manter SpO2 94–98% se necessário.
- SAMU (192) se choque ou alteração de consciência; contato prévio com o serviço.
- Relatório: dieta e fórmula, relação com alimentos, pesos, perdas, glicemia e medidas feitas.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Intolerância à lactose não é alergia: seu filho pode comer leite em porções menores, iogurte, queijos ou produtos sem lactose."
- "Depois de uma diarreia, não precisa trocar o leite."
- "Leite sem lactose tem o mesmo cálcio; bebidas vegetais não substituem o leite na criança pequena."
- "Não tire alimentos da dieta por conta própria, nem o glúten."
- "Suco não é necessário; ofereça a fruta inteira e água."
- Procurar o pronto-socorro se houver: boca seca, pouca urina, olhos fundos, sonolência; vômitos que não param; sangue nas fezes; bebê com diarreia forte desde as primeiras mamadas; criança mole, pálida e suada após frutas ou doces.
- Retornar ao pediatra se houver: perda de peso, diarreia por mais de 2 semanas, medo de comer ou dieta cada vez mais restrita.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Idade e tipos | Primária após 2–3 anos; secundária transitória | Celíaca: intolerância temporária (PCDT 2025) | Primária incomum antes de 2–3 anos | Sem diretriz específica localizada | Primária rara antes de 3 anos | Sem posição específica localizada | Criança pequena: geralmente secundária | Cambridge: primária e secundária |
| Diagnóstico | Clínico; H2 1 g/kg (máx. 50 g); genético com cautela | Sem posição específica localizada | Exclusão e reintrodução; H2 2 g/kg (máx. 25 g) | Sem diretriz específica localizada | Clínico; H2; genético como apoio | Sem posição específica localizada | Hidrogênio; acidez fecal | Segue o NICE |
| Após gastroenterite | Sem fórmula sem lactose no ambulatório | Manter alimentação habitual | Em geral não excluir lactose | Leite pleno após reidratar (CG84) | Sem lactose se diagnosticada ou desnutrição | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Cambridge: sem lactose 2–4 semanas |
| Tratamento | Reduzir; iogurte, queijos, sem lactose | Rotulagem de lactose (Anvisa) | Reduzir; lactase; excluir raramente | Sem diretriz específica localizada | Reduzir; lactase; sem lactose | Sem posição específica localizada | Limitar; lactase | Cambridge: reintrodução em escada |
| Cálcio | DRI 700 / 1.000 / 1.300 mg | Sem posição específica localizada | DRI; suplementar se excluir | Sem diretriz específica localizada | 800 mg (menores); 1.200 mg (maiores) | Sem posição específica localizada | Fontes alternativas | Cambridge: outras fontes |
| FODMAP e glúten | FODMAP 4 semanas supervisionada; evidência fraca | Glúten só com diagnóstico | Sem posição específica localizada | Sem diretriz pediátrica | Frutose restrita só com sintomas | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: há convergência em que a intolerância à lactose é dose-dependente, rara antes de 2–3 anos, de diagnóstico clínico e tratada com redução, preservando o cálcio. As divergências estão na forma secundária — SBP (2017), AAP (2006) e NICE (CG84) mantêm o leite após a gastroenterite ambulatorial; a AEP (2023) retira a lactose por 4–6 semanas nos casos diagnosticados e Cambridge orienta 2–4 semanas —, na dose do teste do hidrogênio (SBP 1 g/kg até 50 g; AAP 2 g/kg até 25 g), nas metas de cálcio (SBP pelas DRI; AEP 800 e 1.200 mg) e na dieta pobre em FODMAP (descrita pelo Manual da SBP 2024; sem benefício relevante pelo Guia SBP 2023; não sugerida pela ESPGHAN/NASPGHAN 2025). O site adota a posição da SBP: reduzir sem excluir, sem fórmula sem lactose na diarreia ambulatorial, cálcio pelas DRI, FODMAP só com nutricionista e por tempo limitado; para o glúten, o PCDT do Ministério da Saúde (2025).
- Intolerância à lactose é enzimática e dose-dependente; APLV é imunológica e não se trata com "sem lactose".
- Sintomas antes de 2–3 anos, perda de peso, sangue nas fezes ou diarreia > 14 dias: procurar causa secundária.
- Prova terapêutica de 2 semanas com reintrodução; teste do hidrogênio e genético só na dúvida e com seus limites.
- Reduzir, não excluir; cálcio pelas DRI e vitamina D 400/600 UI.
- Na diarreia aguda tratada em casa, manter o leite habitual; sem suco até 2 anos.
- Nenhuma exclusão sem indicação, prazo e reintrodução; glúten só sai após o diagnóstico de doença celíaca.
Veja também, nesta Biblioteca: Alergia à proteína do leite de vaca, Diarreia aguda e desidratação, Dor abdominal crônica e distúrbios funcionais e A criança que não come (dificuldades alimentares) (Patologias do consultório); Alergia Alimentar e APLV (Alergia e Imunologia); Diarreia persistente e crônica e síndromes de má absorção e Doença celíaca na criança e no adolescente (nesta área); Eixo cérebro-intestino e nutrição (Temas atualizados pela SBP); Transtornos alimentares — anorexia, bulimia, compulsão alimentar e TARE (ARFID) (Saúde mental); Cálcio, vitamina D e raquitismo (Endocrinologia).
8.Fontes
- SBP, Gastroenterologia e Hepatologia. Exames complementares mais comuns na Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas (GPA nº 45), 2023. PDF
- SBP, Gastroenterologia. Diarreia aguda (GPA nº 1), 2017. PDF
- SBP. Manual de Aspectos Nutricionais em Situações Especiais na Infância e Adolescência, 2024. PDF
- SBP, Nutrologia. Manual de Orientação — alimentação do lactente ao adolescente (DRI de cálcio), 2012. PDF
- SBP, Nutrologia. Intolerância à lactose (perguntas e respostas), 2016. sbp.com.br
- Ministério da Saúde. PCDT da Doença Celíaca (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 8), 2025. gov.br
- Anvisa. Perguntas e respostas — Rotulagem de lactose, 2ª ed., 2024. PDF
- AAP, Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 2006. PDF
- NICE. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s (CG84). nice.org.uk
- AEP. Trastornos de la digestión y absorción de hidratos de carbono (Protocolos SEGHNP), 2023. PDF
- ESPGHAN. Position paper on the use of breath testing in paediatric gastroenterology, 2022. europepmc.org
- ESPGHAN/NASPGHAN. Groen J et al. Guidelines for treatment of IBS and functional abdominal pain in children aged 4–18 years, 2025. PMC
- Boston Children's Hospital. Lactose intolerance. childrenshospital.org
- Cambridge University Hospitals NHS. Lactose intolerance in children and young people, 2026. cuh.nhs.uk