Pancreatite aguda e recorrente na criança

1.O que é e como se apresenta

Inflamação aguda do pâncreas por ativação das enzimas digestivas, com edema e, nos casos graves, necrose e resposta inflamatória sistêmica.

Definições (INSPPIRE 2012; NASPGHAN 2017 e 2018):

Quadro clínico: dor epigástrica, contínua, às vezes irradiada para o dorso, com náuseas e vômitos e posição antálgica (AEP 2023). No lactente e no pré-escolar o quadro é inespecífico — irritabilidade, vômitos, distensão, febre — e o diagnóstico exige alto grau de suspeição (NASPGHAN 2018).

Causas na criança (NASPGHAN 2018; AEP 2023):

• Biliares e obstrutivas: colelitíase e barro biliar (anemias hemolíticas, obesidade, nutrição parenteral, ceftriaxona), cisto de colédoco, má junção biliopancreática, pâncreas divisum.
• Medicamentos: valproato, L-asparaginase e pegaspargase (LLA), azatioprina e 6-mercaptopurina, mesalazina, análogos do GLP-1.
• Trauma abdominal: guidão de bicicleta, trânsito. Em lactente ou pré-escolar sem história compatível, considerar maus-tratos (trauma abdominal não acidental).
• Infecções: caxumba, Epstein-Barr, citomegalovírus, hepatite A, Mycoplasma; migração de áscaris para a via biliar ou pancreática.
• Doenças sistêmicas: sepse e choque, síndrome hemolítico-urêmica, vasculite por IgA, lúpus, doença inflamatória intestinal, cetoacidose diabética.
• Metabólicas: hipertrigliceridemia (em geral ≥ 1.000 mg/dL), hipercalcemia, erros inatos do metabolismo.
• Genéticas: mutações em PRSS1 (pancreatite hereditária, autossômica dominante), SPINK1, CFTR (inclusive fibrose cística com suficiência pancreática) e CTRC, mais comuns na forma recorrente e na crônica.
• Autoimune e idiopática (cerca de 24%).

2.Classificação de gravidade

Gravidade da PA pela NASPGHAN (2017):

• Leve: sem disfunção de órgão nem complicação; resolve na primeira semana — a mais comum.
• Moderadamente grave: disfunção de órgão transitória (≤ 48 h) ou complicação local (coleção peripancreática, necrose) ou sistêmica (piora de doença prévia).
• Grave: disfunção de órgão persistente (> 48 h), pelos critérios pediátricos de sepse por idade.

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Disfunção de órgão nas primeiras 48 h; síndrome da resposta inflamatória sistêmica (aumenta o risco de disfunção persistente — NASPGHAN 2017).
• Lipase ≥ 7× LSN nas primeiras 24 h (preditor ainda não validado — NASPGHAN 2018); fora isso, a enzima não mede a gravidade.
• Hipertrigliceridemia, doença sistêmica grave, trauma com lesão ductal, necrose na imagem.
• Idade < 7 anos e peso < 23 kg (escore de DeBanto, AEP 2023).

3.Diagnóstico no consultório

O pediatra suspeita; a confirmação costuma ser feita no pronto-socorro. Não atrasar o encaminhamento à espera de exames.

Enzimas:

• Lipase é preferível: mais específica, eleva-se em 4–6 h, pico em 24 h e permanece alta por 6–10 dias (AEP 2023).
• Amilase pode ser normal em 10–15% e normalizar em 2 dias; é pouco específica (salivar, intestino, ovário).
• Elevação não pancreática: insuficiência renal ou hepática, doença inflamatória intestinal, celíaca, cetoacidose, trauma craniano, macroamilasemia (NASPGHAN 2018).

Exames na primeira crise (NASPGHAN 2018, recomendação 1c; INSPPIRE 2012):

Imagem (NASPGHAN 2018; NASPGHAN/SPR 2021): ultrassonografia é o exame inicial; tomografia com contraste só se o diagnóstico for duvidoso (apresentação tardia com enzimas já normais) ou se houver piora clínica — para avaliar necrose, idealmente após 96 h do início; colangiorressonância para via biliar e ductos na suspeita de obstrução e na pancreatite recorrente.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: apendicite, úlcera perfurada, colecistite e colangite, invaginação, volvo, cetoacidose diabética (glicemia capilar), pneumonia de base, gravidez ectópica, trauma não acidental (ver "Dor abdominal aguda").

4.Tratamento e seguimento

O tratamento da PA é hospitalar. O pediatra suspeita, estabiliza, encaminha e acompanha após a alta. Não há documento da SBP nem do Ministério da Saúde sobre o manejo da pancreatite na criança; o site segue o relatório da NASPGHAN (2018), único documento específico para crianças, convergente com o NICE (NG104, que inclui crianças).

1. Hidratação (NASPGHAN 2018, recomendações 2ai e 2aii):

• Cristaloide — Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%.
• Com comprometimento hemodinâmico: bolus de 10–20 mL/kg, repetido conforme a perfusão (no choque, seguir o padrão do site: SF 0,9% 20 mL/kg).
• Depois, 1,5 a 2 vezes a manutenção (Holliday-Segar: 100 mL/kg/dia até 10 kg, + 50 mL/kg/dia de 10 a 20 kg, + 20 mL/kg/dia acima de 20 kg) nas primeiras 24–48 h, com controle de diurese (meta > 0,5–1 mL/kg/h), ureia e creatinina.
• Sinais vitais pelo menos a cada 4 h nas primeiras 48 h.

2. Analgesia — a dor deve ser controlada; opioide é permitido e não há evidência de que a morfina prejudique o esfíncter de Oddi (NASPGHAN 2018, recomendação 2ci). Antiemético: ondansetrona, nas doses do documento "Diarreia aguda e desidratação".

• AINE (ibuprofeno): aceito pela NASPGHAN, mas evitar enquanto houver desidratação ou risco de lesão renal (padrão do site).

3. Nutrição — sem jejum prolongado:

• NASPGHAN 2018 (2di): na PA leve, alimentação oral ou enteral precoce, nas primeiras 48–72 h, reduz internação e disfunção de órgão; não é preciso esperar a normalização das enzimas.
• NICE NG104: não deixar em jejum sem motivo claro (por exemplo, vômitos); na PA moderadamente grave ou grave, enteral em até 72 h.
• Nutrição parenteral só se a enteral for inviável por mais de 5–7 dias (NASPGHAN 2018, 2dii).
• A SBP (Suporte Nutricional, 2018) inclui a pancreatite entre as indicações de nutrição enteral.

4. Antibiótico — não usar profilaxia:

• Antibiótico profilático não é recomendado, nem na PA grave (NASPGHAN 2018, 2ei; NICE NG104).
• Reservar para necrose infectada e infecções extrapancreáticas (colangite, pneumonia, cateter) — escolha e doses do serviço.

5. Causa e complicações (no hospital):

• Biliar: CPRE na coledocolitíase com colangite ou icterícia obstrutiva; colecistectomia antes da alta na PA biliar leve (NASPGHAN 2018, 2li).
• Hipertrigliceridemia: tratamento hospitalar (ver "Dislipidemias").
• Medicamento: suspender o suspeito; na LLA, nova exposição à asparaginase é decisão do oncologista.
• Coleções e necrose: conservador; drenagem, se necessária, endoscópica ou percutânea, de preferência após 4 semanas (NASPGHAN 2018).
• Não usar: inibidores de protease, antioxidantes ou probióticos na PA (NASPGHAN 2018).

6. Seguimento pelo pediatra após a alta:

• Confirmar que a causa foi investigada e os medicamentos suspeitos, revistos.
• Recorrência em 15–35% (NASPGHAN 2018; AEP 2023): orientar a família a reconhecer a dor.
• Pseudocisto (sobretudo após trauma): dor persistente, massa, vômitos ou febre → reavaliação.

Pancreatite aguda recorrente e crônica — do gastroenterologista pediátrico (🟡):

• Investigação (INSPPIRE 2017): enzimas hepáticas, lipídios em jejum, cálcio, teste do suor (mesmo com triagem neonatal normal), genética (PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC), colangiorressonância (com secretina quando disponível), triagem de doença celíaca.
• Pancreatite crônica: avaliação anual de insuficiência exócrina, vitaminas lipossolúveis e insuficiência endócrina (INSPPIRE 2017); o NICE pede HbA1c pelo menos a cada 6 meses e densitometria a cada 2 anos.
• Enzimas pancreáticas, dor e procedimentos: centro de referência. Pancreatite hereditária: aconselhamento genético; evitar tabaco e álcool (NICE NG104).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Toda suspeita de pancreatite aguda: dor epigástrica intensa com vômitos, sobretudo com fator de risco (colelitíase, trauma, valproato, asparaginase, azatioprina, hipertrigliceridemia, pancreatite prévia).
• Dor abdominal com amilase ou lipase ≥ 3× LSN.
• Sinais de gravidade: taquicardia, hipotensão, má perfusão, desidratação, oligúria, taquipneia ou SpO2 < 92%, alteração de consciência, distensão com íleo, icterícia com febre (colangite).
• Triglicerídeos ≥ 1.000 mg/dL ou soro lipêmico com dor abdominal (padrão do documento "Dislipidemias e hipercolesterolemia familiar").
• Trauma abdominal com dor epigástrica — e suspeita de maus-tratos.
• Criança com pancreatite recorrente ou crônica em nova crise de dor.

Como encaminhar

1. Não atrasar a remoção por exames.
2. Avaliar ABC; com sinais de choque ou desidratação importante, acesso venoso e SF 0,9% 20 mL/kg, quando disponível (padrão do site).
3. Oxigênio para manter SpO2 94–98% durante o encaminhamento.
4. Analgesia antes da saída (dipirona ou paracetamol), sem medo de mascarar o diagnóstico; sem via oral se houver vômitos ou suspeita cirúrgica.
5. Glicemia capilar (cetoacidose diabética; hiperglicemia da pancreatite grave).
6. SAMU (192) se houver choque, desconforto respiratório ou alteração de consciência; contato prévio com o serviço.
7. Relatório: início da dor, medicamentos, trauma, episódios e casos familiares, exames.
8. Suspeita de maus-tratos: documentar, notificação obrigatória (compulsória) e Conselho Tutelar, sem precisar de confirmação.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Depois da alta, a criança come normalmente; dieta especial só se o médico indicar (por exemplo, triglicerídeos altos)."
• "Algumas crianças têm nova crise; se a dor voltar, procure atendimento."
• Procurar o pronto-socorro se houver: dor forte na parte de cima da barriga ou que vai para as costas, vômitos repetidos, barriga inchada, febre (temperatura axilar ≥ 37,5 °C) com dor, olhos ou pele amarelos, sonolência, falta de ar, pouca urina.
• Retorno programado com o pediatra depois da alta e encaminhamento ao gastroenterologista pediátrico se houver um segundo episódio.

7.Comparação com as referências

Leitura: a SBP não tem documento específico (o de Suporte Nutricional, 2018, só inclui a pancreatite entre as indicações de nutrição enteral), o Ministério da Saúde não tem protocolo e a AAP não tem diretriz própria. Por isso, o site segue a NASPGHAN (2017 e 2018), documentos pediátricos baseados no INSPPIRE, que convergem com o NICE NG104 — diretriz que inclui crianças — em três pontos centrais: hidratação com cristaloide, alimentação precoce sem jejum prolongado e nenhum antibiótico profilático. A principal divergência é do protocolo da AEP/SEGHNP (2023), que mantém jejum, nutrição parenteral e dieta só após normalizar a amilase, prefere a meperidina e admite antibiótico precoce na PA grave — condutas que o site não adota. Johns Hopkins e Harvard, sem posição específica localizada; Oxford e Cambridge seguem o NICE. Posição adotada: na falta de posição da SBP e do Ministério da Saúde, NASPGHAN 2018, em concordância com o NICE.

Veja também, nesta Biblioteca: Dor abdominal aguda (Patologias do consultório); Dislipidemias e hipercolesterolemia familiar (Cardiologia); Icterícia após o período neonatal, hepatopatia crônica e insuficiência hepática aguda (nesta área — colelitíase); Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) (Oncologia); Fibrose cística — da triagem neonatal ao seguimento (Pneumologia); Trauma pediátrico e Analgesia e sedação (Urgências).

8.Fontes

• NASPGHAN. Abu-El-Haija M, Kumar S et al. The Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population — Clinical Report From the NASPGHAN Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018. PDF
• NASPGHAN. Abu-El-Haija M, Kumar S, Szabo F et al. Classification of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population — Clinical Report From the NASPGHAN Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017. PDF
• INSPPIRE. Morinville VD et al. Definitions of pediatric pancreatitis and survey of present clinical practices. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012. PubMed
• INSPPIRE. Gariepy CE et al. Causal Evaluation of Acute Recurrent and Chronic Pancreatitis in Children — Consensus From the INSPPIRE Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017. PMC
• NASPGHAN e Society for Pediatric Radiology. Trout AT et al. Noninvasive Imaging of Pediatric Pancreatitis, 2021 (resumo). PubMed
• NICE. Pancreatitis (NG104), 2018, atualizada em 2020. nice.org.uk; recomendações. nice.org.uk
• AEP e SEGHNP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica — Otras enfermedades del páncreas exocrino, 2023 (atualizado em 2022). PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Suporte Nutricional. Nutrição enteral em pacientes pediátricos (notícia do documento científico), 2018. sbp.com.br