Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
ALT (TGP) elevada em criança assintomática é achado comum; toda elevação deve ser confirmada e seguida até normalizar ou ter causa definida. O site segue a SBP (2019): ALT alterada a partir de 40 U/L; como a SBP admite valores menores, ALT entre 22 (meninas) ou 26 U/L (meninos) — limites da NASPGHAN — e 40 U/L no excesso de peso pede repetição e acompanhamento. Na obesidade, a causa mais provável é a doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), novo nome da doença hepática gordurosa não alcoólica. A SBP indica ALT junto com ultrassom hepático (e lípides) em todo excesso de peso, como em Obesidade e risco cardiometabólico; ultrassom normal não afasta esteatose. Investigue hepatites virais, medicamentos e chás, celíaca, hipotireoidismo, origem muscular (CK) e, com ALT ≥ 80 U/L (2 vezes o limite) ou persistente, hepatite autoimune, Wilson (a partir de 3 anos) e alfa-1-antitripsina. O tratamento é mudança do estilo de vida da família, sem medicamento pelo pediatra. Encaminhe ao hepatologista pediátrico se a ALT ≥ 80 persistir, houver sinais de fibrose ou outra causa suspeita. INR ≥ 1,5 que não corrige com vitamina K, sonolência, hipoglicemia ou sangramento = pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
A ALT (TGP) é a aminotransferase mais específica do fígado; a AST (TGO) também está no músculo, no coração e nas hemácias. A elevação indica lesão celular, mas o valor não mede a gravidade e ALT normal não exclui doença — há crianças com fibrose e ALT normal (SBP 2019).
Nova nomenclatura (AASLD/EASL/ALEH, 2023): MASLD é a esteatose com pelo menos um fator cardiometabólico (excesso de peso ou cintura, glicemia ou HbA1c alterada, PA elevada, triglicerídeos altos ou HDL baixo) e sem outra causa; a forma inflamatória é a MASH. Na criança, excluir causas genéticas e metabólicas antes de rotular MASLD. O NICE adotou o termo em julho de 2026; a SBP ainda usa "doença hepática gordurosa não alcoólica".
Causas de ALT elevada (SBP 2023; SEGHNP 2022):
| Grupo | Causas | Pista |
|---|---|---|
| Transitórias | Viroses (EBV, CMV, adenovírus), exercício intenso | Normaliza em semanas |
| Metabólica | MASLD | Obesidade, acantose, ≥ 8–10 anos |
| Infecciosa | Hepatites A, B, C, E | Contato, mãe portadora, vacina incompleta |
| Medicamentos | Valproato, isoniazida, antipsicóticos, metotrexato, estatinas, paracetamol em excesso, anabolizantes, chás e suplementos, álcool | Início após o uso |
| Sistêmicas | Doença celíaca, hipotireoidismo, doença inflamatória intestinal | Baixo ganho, diarreia, bócio |
| Autoimune | Hepatite autoimune (HAI) | Menina, gamaglobulina alta |
| Genéticas | Wilson (a partir de 3 anos, PCDT 2024), alfa-1-antitripsina, deficiência de lipase ácida lisosomal | Família, hemólise, colesterol alto |
| Extra-hepática | Músculo (Duchenne, miosite), hemólise | AST > ALT, CK alta |
MASLD: hepatopatia crônica mais comum da infância, ligada à obesidade e à resistência à insulina, mais frequente em meninos e adolescentes. Quase sempre assintomática (às vezes hepatomegalia ou desconforto no hipocôndrio direito); pode evoluir para MASH, fibrose e, raramente na infância, cirrose (SBP Hepatologia 2024; NASPGHAN 2017).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | ALT de 40 a 79 U/L (abaixo de 2 vezes o limite da SBP), ou entre 22/26 e 40 U/L no excesso de peso, assintomática, exame normal (sem baço, sem icterícia), bilirrubinas, INR e albumina normais; ou causa transitória evidente | Seguimento pelo pediatra: confirmar, investigar, estilo de vida, retirar hepatotóxicos; repetir até normalizar |
| 🟡 Moderada | ALT ≥ 80 U/L (2 vezes o limite da SBP) que persiste apesar das medidas; sinais de fibrose (esplenomegalia, AST/ALT > 1, plaquetas baixas, fígado endurecido); MASLD com diabetes tipo 2 ou hipopituitarismo; ALT alta abaixo de 8 anos ou sem excesso de peso; investigação alterada (HBsAg ou anti-HCV reagente, autoanticorpos com gamaglobulina alta, ceruloplasmina baixa, alfa-1-antitripsina baixa, antitransglutaminase positiva); ALT > 400 U/L com INR normal; CK elevada | Encaminhar com prioridade ao gastroenterologista ou hepatologista pediátrico (neurologista se CK alta); com urgência se colestase (bilirrubina direta alta, acolia, colúria) ou suspeita de HAI ou Wilson |
| 🔴 Grave | INR ≥ 1,5 que não corrige com vitamina K (insuficiência hepática aguda pelo PALF — INR > 1,5 com encefalopatia ou > 2 sem ela, SBP 2018); encefalopatia (sonolência, irritabilidade, confusão, inversão do sono); hipoglicemia; sangramento ou hemorragia digestiva; ascite; vômitos incoercíveis; suspeita de intoxicação por paracetamol; hepatite com anemia hemolítica Coombs negativo (Wilson fulminante); colestase no lactente com mau estado | Pronto-socorro, com destino a hospital com UTI pediátrica e acesso a centro de transplante hepático (SBP 2018); ver "Quando encaminhar" |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Obesidade grave, diabetes tipo 2, pré-diabetes, hipertrigliceridemia, apneia do sono, hipopituitarismo (NASPGHAN 2017).
- História familiar de MASLD, cirrose, doença autoimune ou hepatopatia em jovem; consanguinidade.
- Hepatotóxicos, álcool (sobretudo em "binge"), tabaco ou cigarro eletrônico no adolescente.
- Hepatite B ou C crônica, doença celíaca ou inflamatória intestinal associadas.
3.Diagnóstico no consultório
1. Confirmar. Sem sinais de alarme, repita ALT e AST em 2 a 4 semanas (até 8 se houver causa transitória — SEGHNP 2022); com excesso de peso e ALT < 80 U/L, estilo de vida e nova dosagem em 1 a 6 meses (NASPGHAN). Com sinais de alarme, investigue de imediato.
2. Anamnese e exame: medicamentos, chás e suplementos, álcool, contatos e vacinação (hepatites A e B), sorologias maternas, autoimunidade familiar, atraso motor, diarreia. Exame: IMC em escore-z, cintura, PA, acantose, fígado, baço, icterícia, estigmas de hepatopatia, tireoide, força muscular (sinal de Gowers).
3. Primeiro nível (o pediatra pede — SBP 2019 e 2023; SEGHNP 2022):
- AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina, bilirrubinas e frações, TP/INR, albumina, hemograma com plaquetas, glicemia.
- CK (AST > ALT ou menino com atraso motor) — antes de qualquer biópsia hepática.
- TSH e T4 livre; antitransglutaminase IgA com IgA total.
- HBsAg, anti-HCV (anti-HAV IgM se quadro agudo); EBV e CMV conforme a clínica.
- Na obesidade: perfil lipídico e glicemia ou HbA1c (NASPGHAN 2017).
- Ultrassom de abdome: a SBP (2019) o inclui na avaliação de todo excesso de peso; mostra esteatose, baço, vias biliares e hipertensão portal, mas ultrassom normal não exclui MASLD e perde sensibilidade na obesidade grave (SBP 2019; NASPGHAN; AEP). Vai junto com a ALT, como em Obesidade e risco cardiometabólico.
4. Segundo nível (ALT ≥ 80 U/L ou persistente sem causa — SBP 2019): ceruloplasmina, cobre urinário de 24 h e lâmpada de fenda (Wilson, a partir de 3 anos — PCDT 2024); FAN, antimúsculo liso, anti-LKM1 e imunoglobulinas (HAI, muitas vezes achado de transaminases — PCDT 2018); alfa-1-antitripsina (fenótipo se baixa). Autoanticorpos em título baixo ocorrem em ~20% das esteatoses; títulos altos sugerem HAI (SBP 2019).
Rastreio de MASLD na criança com excesso de peso:
| Referência | Quem | Como e quando |
|---|---|---|
| SBP 2019 | Todo sobrepeso e obesidade | Função hepática, lipídios e ultrassom; ALT < 40 U/L, admitindo menores, com acompanhamento longitudinal |
| AAP 2023 | ≥ 10 anos com obesidade (grau A); opcional no sobrepeso com risco e em 2–9 anos | ALT, com lipídios e glicemia, a cada 2 anos |
| NASPGHAN 2017 | Obesidade aos 9–11 anos; antes se obesidade grave, hipopituitarismo ou família com MASLD | ALT 22/26 U/L; normal: repetir em 2–3 anos |
| Site | Todo excesso de peso (SBP); lipídios e glicemia sobretudo a partir de 10 anos | ALT (alterada ≥ 40; 22/26–40, acompanhar) com ultrassom hepático; lipídios, glicemia/HbA1c, PA |
Diferencial que não pode passar: Wilson, HAI, distrofia muscular, celíaca, hepatite B ou C, intoxicação por paracetamol e insuficiência hepática incipiente (INR alargado).
4.Tratamento e seguimento
MASLD — o tratamento é o estilo de vida da família (SBP 2019 e Hepatologia 2024; NASPGHAN 2017; AAP 2023; NICE; AEP):
- Zero bebidas açucaradas (inclusive suco em excesso), menos ultraprocessados e frutose.
- Atividade física diária moderada a vigorosa; telas conforme a SBP (2024); bom sono.
- Peso: manter enquanto cresce; perda gradual no adolescente com obesidade grave (ver Obesidade e risco cardiometabólico).
- Sem álcool (o "binge" acelera a fibrose), tabaco ou cigarro eletrônico; vacinas contra hepatites A e B em dia (NASPGHAN 2017).
- Tratar pré-diabetes, dislipidemia, hipertensão e apneia.
Seguimento pelo pediatra (SBP 2019): ALT, AST, GGT, lípides e glicemia a cada 3 meses e ultrassom a cada 6 meses enquanto houver esteatose; esteatose sem melhora com ALT em alta = encaminhar (NASPGHAN: ALT a cada 3–6 meses, depois anual). Fibrose: especialista (elastografia — SBP 2024).
Outras causas: retirar o medicamento ou chá e repetir a ALT; celíaca e hipotireoidismo normalizam com o tratamento. HAI, Wilson, alfa-1-antitripsina e hepatites B e C ficam com o especialista.
Medicamentos — nenhum é indicado pelo pediatra para tratar a esteatose:
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Vitamina E (MASH comprovada) | 800 UI/dia (estudo TONIC, citado em SBP 2019) | Conforme especialista | Especialista | Decisão do hepatologista (SBP Hepatologia 2024); não reduziu a ALT mais que placebo (SBP 2019); NICE só em centro terciário |
| Metformina | 500 mg–2 g/dia (SBP 2019) | 12/12 h | Especialista | Decisão do especialista; não superou placebo (TONIC, SBP 2019); NASPGHAN e AEP não recomendam; indicação no diabetes tipo 2 |
| Ácido ursodesoxicólico | 13–15 mg/kg/dia (SBP 2019) | Conforme especialista | Especialista | Citado pela SBP 2019; sem benefício comprovado; NASPGHAN e AEP não recomendam |
| Agonistas de GLP-1 | Conforme bula | Conforme bula | Crônico | Indicação é obesidade ≥ 12 anos e > 60 kg (ANVISA; SBP NT nº 63/2026), não a esteatose |
| Paracetamol (febre ou dor) | 10–15 mg/kg/dose; máx. 75 mg/kg/dia; 500 mg/dose < 12 anos | 6/6 h, se necessário | ≤ 48–72 h sem reavaliação | Padrão do site; suspender na insuficiência hepática |
Não usar: "protetores hepáticos", silimarina e probióticos. Ursodesoxicólico e DHA (citados pela SBP 2019) ficam com o especialista; a SBP Hepatologia (2024) diz que medicamentos raramente são necessários, e para a NASPGHAN nenhum beneficia a maioria. Bariátrica é exceção em adolescentes com obesidade grave e comorbidades (NASPGHAN; AAP).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Os critérios 🔴 da tabela: INR ≥ 1,5 que não corrige com vitamina K, encefalopatia, hipoglicemia, sangramento, ascite, vômitos incoercíveis, icterícia em piora com fígado diminuindo e transaminases caindo, hemólise Coombs negativo (Wilson).
- Suspeita de intoxicação por paracetamol (dose única alta ou uso repetido no limite) ou por outro hepatotóxico.
Como encaminhar
- Glicemia capilar; se baixa, glicose IV 0,5–1 g/kg (SG 10% 5–10 mL/kg) a partir de 1 mês, mantendo soro glicosado (MS, Protocolo SAMU 192 — padrão do site).
- Acesso venoso; vitamina K IV (1 mg/kg, máx. 10 mg — AEP 2023), sem atrasar a remoção.
- Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; decúbito lateral se vomitando ou sonolento; sem sedativos, paracetamol, AINE ou chás.
- Na intoxicação: horário e quantidade ingerida; Disque-Intoxicação 0800-722-6001 (Anvisa); a N-acetilcisteína é iniciada no hospital (ver Intoxicações exógenas agudas na criança).
- Contato prévio com hospital com UTI pediátrica e acesso a centro de transplante hepático (SBP 2018); SAMU 192 se encefalopatia ou instabilidade.
- Relatório com exames e medicamentos. Hepatites virais: notificação obrigatória (compulsória).
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "A alteração no exame do fígado quase nunca dá sintomas. Vamos repetir o exame e procurar a causa."
- "Gordura no fígado melhora com hábitos da família: água no lugar de refrigerante e suco, atividade física diária, menos telas, bom sono. Sem culpa."
- "Não use remédios, chás, suplementos ou 'protetores do fígado' sem orientação; avise sobre qualquer medicamento novo."
- "Adolescente: álcool e cigarro, inclusive eletrônico, pioram o fígado."
- Procurar o pronto-socorro se houver: pele ou olhos amarelos com vômitos, sonolência ou confusão, sangramento de nariz ou gengiva, manchas roxas, vômito com sangue ou fezes pretas, barriga inchada, fezes claras com urina escura, ou ingestão de muitos comprimidos.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Definição | DHGNA; excluir outras causas | Sem documento | NAFLD | MASLD (NG49, 2026) | EHGNA | Sem posição específica localizada | NAFLD/NASH | Segue o NICE |
| Limite de ALT | < 40 U/L; admite menores | — | Sem limite próprio | ALT não exclui MASLD | 40/35; 26/22 no rastreio | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Rastreio | ALT, lipídios e ultrassom no excesso de peso | — | ALT ≥ 10 anos na obesidade | Ultrassom se DM2 ou síndrome metabólica | ALT; ultrassom não rastreia | Sem posição específica localizada | Sangue, ultrassom, FibroScan | Segue o NICE |
| ALT persistente | ≥ 2 vezes: vírus, Wilson, alfa-1, HAI | PCDT Wilson 2024 e HAI 2018 | Encaminhar se complicação | Hepatologia pediátrica terciária | Estudo em 3 níveis | Sem posição específica localizada | Centro de hepatologia | Segue o NICE |
| Tratamento | Estilo de vida; cita metformina e ursodesoxicólico | — | Tratamento intensivo da obesidade | Estilo de vida; vitamina E terciária | Estilo de vida; vitamina E na MASH | Sem posição específica localizada | Estilo de vida; vitamina E | Segue o NICE |
| Gravidade | IHA pelo PALF; transplante | — | — | Fibrose: ELF ≥ 10,51 | ALT > 10 vezes: preferente | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: todas convergem em que a MASLD é a principal causa de ALT elevada na obesidade, em excluir outras causas e no tratamento pelo estilo de vida. Divergem no limite de ALT (SBP < 40 U/L, admitindo menores; NASPGHAN e SEGHNP 22/26, e a NASPGHAN encaminha já com ALT > 80), no ultrassom (SBP em todo excesso de peso; NASPGHAN, AAP e AEP não o aceitam como rastreio; NICE só no diabetes tipo 2 ou síndrome metabólica), na idade (AAP 10 anos; NASPGHAN 9–11; SBP sem idade) e nos medicamentos (a SBP 2019 cita metformina e ursodesoxicólico, não recomendados pela NASPGHAN e pela AEP). O site adota a SBP — ALT alterada a partir de 40 U/L (22/26–40 no excesso de peso: acompanhar), avaliação hepática e ultrassom no excesso de peso, investigação a partir de 2 vezes o limite, estilo de vida e medicamento só pelo especialista; lipídios e glicemia a partir de 10 anos seguem a AAP, como Obesidade e risco cardiometabólico; Wilson e HAI seguem os PCDT do MS.
- ALT alterada a partir de 40 U/L (SBP); no excesso de peso, ALT entre 22 (meninas) ou 26 U/L (meninos) e 40 pede acompanhamento; confirme toda elevação.
- Excesso de peso: ALT com ultrassom hepático (SBP), e ultrassom normal não exclui esteatose; lipídios, glicemia/HbA1c e PA, sobretudo a partir de 10 anos.
- Antes de rotular MASLD: hepatites B e C, medicamentos e chás, celíaca, tireoide, CK, e — se persistir — autoanticorpos, ceruloplasmina (a partir de 3 anos) e alfa-1-antitripsina.
- AST maior que ALT em menino com atraso motor: peça CK antes de pensar em fígado.
- Tratamento é o estilo de vida da família; nenhum medicamento para esteatose pelo pediatra.
- ALT ≥ 80 U/L persistente ou sinais de fibrose: encaminhar com prioridade; INR ≥ 1,5 sem correção, sonolência ou hipoglicemia: pronto-socorro.
Veja também, nesta Biblioteca: Hepatites virais na criança e no adolescente e Icterícia após o período neonatal, hepatopatia crônica e insuficiência hepática aguda (nesta área); Obesidade e risco cardiometabólico (Patologias do consultório); "Canetas emagrecedoras" (agonistas de GLP-1) em crianças e adolescentes (Temas SBP); Diabetes tipo 2 e resistência à insulina no adolescente e Síndrome dos ovários policísticos na adolescente (Endocrinologia); Dislipidemias e hipercolesterolemia familiar (Cardiologia); Ronco e apneia obstrutiva do sono na criança (Pneumologia); Colestase Neonatal e Atresia de Vias Biliares (Neonatologia); Guia Vacinal (hepatites A e B).
8.Fontes
- SBP, Departamento de Nutrologia. Obesidade na infância e adolescência — Manual de Orientação, 3ª ed., 2019. PDF
- SBP, Departamentos de Gastroenterologia e de Hepatologia. Exames complementares mais comuns na Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas (GPA nº 45), 2023. PDF
- SBP, Departamento de Hepatologia. Insuficiência hepática aguda em crianças e adolescentes (DC nº 2), 2018. PDF
- SBP, Departamento de Hepatologia. Esteatose hepática ou "gordura no fígado" (Pediatria para Famílias), 2024. sbp.com.br
- Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Wilson — Portaria Conjunta SAES/SECTICS/MS nº 15/2024 (versão resumida). gov.br/conitec
- Ministério da Saúde. PCDT da Hepatite Autoimune — Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 14/2018 (versão resumida). gov.br/conitec
- AAP. Hampl SE et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity, 2023 (resumo dos KAS). PDF
- NASPGHAN. Vos MB et al. Clinical Practice Guideline for NAFLD in Children, 2017 (resumo oficial, 2018). PDF
- NICE. MASLD — assessment and management (NG49), atualizada em julho de 2026. nice.org.uk
- AEP/SEGHNP. Hígado graso en la infancia (Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica), 2023. PDF
- SEGHNP, AEPap e SEPEAP. Actuación diagnóstica ante hipertransaminasemia en Pediatría — documento de consenso, 2022. PDF
- Rinella ME et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology, 2023. Europe PMC
- Boston Children's Hospital (Harvard). Fatty liver. childrenshospital.org