Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A deleção 22q11.2 (cerca de 1 em 2.150 nascidos vivos) é a microdeleção mais comum: cardiopatia conotruncal, hipocalcemia por hipoparatireoidismo, imunodeficiência de células T, fenda ou insuficiência velofaríngea, atraso de fala e, na adolescência, risco aumentado de psicose. A síndrome de Williams une estenose aórtica supravalvar, hipercalcemia, hipertensão e personalidade muito sociável com ansiedade. A síndrome de Noonan une estenose pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica, baixa estatura e alterações da coagulação. A síndrome de Marfan é diagnosticada pelos critérios de Ghent revisados (2010): raiz aórtica, cristalino e escore sistêmico. O pediatra suspeita, pede o primeiro exame, garante ecocardiograma e rastreios e coordena a equipe (🟢); encaminha com prioridade à genética médica toda suspeita sem diagnóstico (🟡); e envia ao pronto-socorro a convulsão ou tetania por hipocalcemia, a dor torácica súbita no Marfan, a síncope, a insuficiência cardíaca e a febre toxêmica na imunodeficiência (🔴). As lesões cardíacas e a periodicidade do ecocardiograma estão em Cardiopatias nas síndromes genéticas, ao qual este documento remete.
1.O que é e como se apresenta
| Síndrome | Causa e herança | Pistas no consultório |
|---|---|---|
| Deleção 22q11.2 (DiGeorge, velocardiofacial) | Deleção no cromossomo 22, em geral nova; herdada de um genitor em parte dos casos | Cardiopatia conotruncal; hipocalcemia neonatal ou de estresse; infecções de repetição; fenda palatina ou submucosa, voz anasalada, regurgitação nasal; dificuldade alimentar; atraso de fala; anomalias renais; plaquetopenia leve |
| Williams (7q11.23, gene da elastina) | Deleção quase sempre nova | Fácies típica (lábios cheios, íris estrelada), irritabilidade, cólica e constipação no lactente, hipercalcemia, estenose supravalvar, hipertensão, hérnias, personalidade muito amigável e desinibida, ansiedade e fobias (cerca de 70%), TDAH (AAP 2020) |
| Noonan (via RAS-MAPK; PTPN11 em cerca de 50%) | Autossômica dominante, às vezes herdada de genitor pouco afetado | Hipertelorismo, ptose, orelhas baixas e rodadas, pescoço alado, pectus, criptorquidia, baixa estatura em cerca de 80%, estenose pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica, hematomas fáceis (SPSP 2021; AEP 2019) |
| Marfan (FBN1) | Autossômica dominante; parte dos casos é nova | Estatura alta, envergadura aumentada, aracnodactilia, sinais do punho e do polegar, pectus, escoliose, estrias, miopia alta e luxação do cristalino, prolapso mitral, dilatação da raiz aórtica, pneumotórax |
Critérios de Ghent revisados (Loeys 2010) — sem história familiar, Marfan exige: raiz aórtica com escore-z ≥ 2 (ou dissecção) + luxação do cristalino, ou + variante em FBN1, ou + escore sistêmico ≥ 7 (máximo de 20 pontos: punho e polegar, pectus, retropé valgo, pneumotórax, ectasia dural, escoliose, estrias, miopia, prolapso mitral e outros); ou luxação do cristalino + FBN1 já associada à aorta. Com história familiar, basta um achado cardinal ou o escore ≥ 7. Abaixo de 20 anos, usa-se "doença do tecido conjuntivo inespecífica" (escore ≥ 7 ou aorta limítrofe, sem FBN1) ou "Marfan potencial" (FBN1 presente, aorta abaixo de escore-z 3), com seguimento cardiológico e oftalmológico. Excluir Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos vascular e homocistinúria (hábito marfanoide com deficiência intelectual e trombose — erro inato tratável).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Diagnóstico confirmado, estável, rastreios em dia | Seguimento pelo pediatra com a lista de vigilância; revisões com genética e especialistas |
| 🟡 Moderada | Suspeita sem diagnóstico (cardiopatia conotruncal, fenda com hipocalcemia ou infecções, fácies de Williams ou Noonan, hábito marfanoide); cálcio alterado sem sintomas; linfopenia; atraso de fala ou escolar; baixa estatura acentuada; sangramento fácil antes de cirurgia; aorta que cresceu; ansiedade intensa ou sinais iniciais de psicose | Encaminhar com prioridade à genética médica pediátrica e ao especialista do problema, com os exames iniciais pedidos |
| 🔴 Grave | Tetania, laringoespasmo ou convulsão (22q11.2); febre toxêmica com imunodeficiência; dor torácica ou dorsal súbita, dispneia súbita ou perda visual súbita (Marfan); síncope; insuficiência cardíaca; sangramento ativo (Noonan); vômitos, desidratação e letargia por hipercalcemia (Williams); psicose aguda ou risco de suicídio | Pronto-socorro; estabilizar e transportar |
Fatores que elevam a gravidade: na 22q11.2, período neonatal, infecção, cirurgia e puberdade (hipocalcemia de estresse) e células T muito baixas; no Williams, os 2 primeiros anos e a sedação; no Noonan, cardiomiopatia no primeiro ano e deficiência de fator XI; no Marfan, escore-z alto ou crescimento rápido da aorta, história familiar de dissecção, estimulantes e esporte de contato.
3.Diagnóstico no consultório
| Síndrome | Exame genético de escolha | Observação |
|---|---|---|
| 22q11.2 | MLPA ou microarray (FISH se for o único); depois, testar os pais (Óskarsdóttir 2023) | Cariótipo não detecta; microarray é 1ª linha no atraso global (MS, Portaria Conjunta nº 21/2020) |
| Williams | FISH, MLPA ou microarray | Como em "Atraso global e deficiência intelectual" |
| Noonan | Painel de RASopatias ou exoma (SPSP 2021) | Diagnóstico clínico; 20–30% sem variante identificada |
| Marfan | FBN1 ou painel de aortopatias + ecocardiograma com escore-z + lâmpada de fenda | O painel separa Loeys-Dietz e Ehlers-Danlos vascular |
Rastreios além do coração:
- 22q11.2 (Óskarsdóttir 2023): cálcio total e iônico, PTH, magnésio, 25(OH)D, creatinina, TSH e T4 livre; hemograma com subpopulações de linfócitos (CD3, CD4, CD8, CD19, T naive) e, depois de 1 ano, imunoglobulinas e anticorpos vacinais; ultrassonografia renal; audiometria; olhos; palato, fala e deglutição. Depois, cálcio ao menos anual e em toda situação de estresse; tireoide a cada 1–2 anos; escoliose a partir de 6 anos.
- Williams (AAP 2020): cálcio a cada 4–6 meses até 2 anos e depois a cada 2 anos; cálcio/creatinina urinária; ultrassonografia renal; TSH; PA nos dois braços em toda consulta.
- Noonan (AEP 2019; SPSP 2021): curva específica (há curvas brasileiras); hemograma, TP, TTPa e fator XI, com o hematologista se houver sangramento ou antes de cirurgia.
- Marfan (AAP 2013 e 2023): oftalmologista com lâmpada de fenda ao diagnóstico e anualmente; escoliose e pectus em toda consulta.
Não pode passar: toda convulsão na 22q11.2 exige dosagem de cálcio, mas a epilepsia também é mais frequente; hipercalcemia por excesso de vitamina D; Turner na menina baixa com fenótipo "tipo Noonan" (cariótipo); neurofibromatose tipo 1 e Legius; homocistinúria no hábito marfanoide.
Notificação obrigatória (compulsória) na DNV das anomalias congênitas identificadas ao nascer (Portaria GM/MS nº 10.175/2026).
4.Tratamento e seguimento
O pediatra mantém a lista de vigilância, vacinas, crescimento, desenvolvimento e escola e coordena a rede de doenças raras (Portaria GM/MS nº 199/2014). Aconselhamento genético: o afetado tem 50% de risco de transmitir as quatro condições; testar os pais na 22q11.2 e no Noonan e fazer ecocardiograma nos parentes de primeiro grau no Marfan.
Deleção 22q11.2
- Vacinas: inativadas no calendário (SBP e PNI), influenza anual. Vacinas vivas (BCG, rotavírus, tríplice viral, varicela, febre amarela, dengue) seguem o Manual dos CRIE 2023: não se aplicam na deficiência da imunidade celular (Tabela 9; Quadro 2, alto grau) — decisão do CRIE com o imunologista, após as subpopulações de linfócitos. O Manual não fixa limiar; a IDSA (CD3 > 500/µL, CD4 > 500/µL, CD8 > 200/µL, mitógenos normais) e o consenso 2023 (evitar com CD4 < 400) são apoio. No RN com suspeita, adiar a BCG até a avaliação; o rotavírus tem limite de idade.
- Hemocomponentes irradiados até a avaliação imunológica, sobretudo na cirurgia cardíaca (Óskarsdóttir 2023).
- Cálcio: vitamina D de prevenção (SBP); cálcio e calcitriol só com o endocrinologista, sem hipercorrigir (nefrocalcinose).
- Palato: fonoaudiologia precoce; sem adenoidectomia sem a equipe de fenda (piora a insuficiência velofaríngea).
- Saúde mental: ansiedade, TDAH e TEA; risco muito aumentado de esquizofrenia a partir da adolescência (isolamento, alucinações, queda escolar).
Williams
- Vitamina D: a AAP 2020 manda evitar polivitamínico com vitamina D na primeira infância; a SBP não tem posição específica. Conduta do site: dosar o cálcio antes; com hipercalcemia, não iniciar ou suspender a vitamina D e encaminhar ao endocrinologista ou nefrologista; com cálcio normal, decidir com o especialista. Não restringir cálcio da dieta sem supervisão.
- Hipertensão e sedação: ver Cardiopatias; tratar a constipação.
- Comportamento: a sociabilidade excessiva expõe a riscos (estranhos, internet, abuso) — orientar a família.
Noonan
- GH: indicação do endocrinologista (SPSP 2021); na Anvisa, a bula do Norditropin® inclui o Noonan (até 0,066 mg/kg/dia; bula de 2023); com cardiomiopatia hipertrófica, junto com o cardiologista (AEP 2019).
- Hemostasia: evitar AAS se houver coagulopatia (AEP 2019); triagem antes de qualquer procedimento, inclusive dentário.
Marfan
- Aorta: betabloqueador ou losartana desde o diagnóstico ou na dilatação progressiva, prescritos e titulados pelo cardiologista (AAP 2023); na metanálise de 7 ensaios (Lancet 2022), o BRA reduziu pela metade o crescimento da raiz aórtica.
- Esporte: manter exercício aeróbico moderado; restringir esporte de contato, competitivo e isométrico (AAP 2013); liberação conforme "Avaliação cardiológica pré-participação esportiva".
- Evitar descongestionantes e estimulantes de rotina; metilfenidato só com aval do cardiologista (AAP 2013).
Medicamentos que o pediatra usa nessas crianças:
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Gluconato de cálcio 10% (hipocalcemia sintomática) | 1–2 mL/kg (10–20 mg/kg de cálcio elementar), máx. 20 mL, diluído | IV lento em 5–15 min | Até cessar a tetania ou a crise | Só com monitor cardíaco; sem monitor, priorizar o transporte (SBP, DC nº 181/2024; máx. 20 mL: PALS do site) |
| Midazolam (crise ≥ 5 min) | IN 0,2; bucal 0,3; IM 0,2 mg/kg; máx. 10 mg | Pode repetir 1 vez | Resgate | Padrão do site (29/09/2026) |
| Vitamina D (prevenção) | 400 UI/dia no 1º ano; 600 UI/dia de 1 a 18 anos | 1x/dia | Contínua | SBP 2024; no Williams, só com cálcio normal e com o especialista (AAP 2020) |
| Paracetamol | 10–15 mg/kg/dose; máx. 75 mg/kg/dia e 4 g/dia | 4–6 h (máx. 5 doses/dia) | Até 48–72 h sem reavaliação | Bula e padrão do site; preferido no Noonan com coagulopatia |
| Dipirona | 15 mg/kg/dose | 6 h (máx. 4 doses/dia) | Enquanto febre ou dor | Não < 3 meses ou < 5 kg (bula) |
| Betabloqueador ou losartana (Marfan); somatropina (Noonan) | Conforme cardiologista ou endocrinologista | — | Contínuo | AAP 2023; SPSP 2021 |
Não alternar antitérmicos.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Tremores, cãibras, espasmo carpopodal, estridor ou convulsão na 22q11.2 (ou no RN com cardiopatia conotruncal).
- Febre com aspecto toxêmico ou má perfusão na imunodeficiência.
- Dor torácica, dorsal ou abdominal súbita, falta de ar súbita (pneumotórax) ou perda visual súbita, flashes ou "cortina" (descolamento de retina) no Marfan.
- Síncope, palpitações sustentadas ou insuficiência cardíaca.
- Vômitos e letargia no lactente com Williams; sangramento ativo no Noonan; psicose aguda ou ideação suicida.
Como encaminhar
- Monitorar FC, FR, PA, SpO2 e glicemia; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% (em cardiopatia cianótica, a meta do cardiologista).
- Convulsão: via aérea, midazolam (crise ≥ 5 min = estado de mal), colher cálcio, magnésio e glicemia se não atrasar; gluconato de cálcio IV só com monitor.
- Suspeita de dissecção: repouso, sem vasoconstritores, analgesia, transporte imediato.
- Imunodeficiência: avisar o serviço — hemocomponentes irradiados, nada de vacina viva.
- SAMU (192) e contato com o hospital que acompanha a criança; relatório com síndrome, último ecocardiograma, cálcio e linfócitos recentes e medicamentos.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- 22q11.2: "Formigamento, cãibras, tremores ou convulsão podem ser cálcio baixo — pronto-socorro. Nenhuma vacina de vírus vivo sem liberação do imunologista. Mudança de comportamento na adolescência merece consulta."
- Williams: "Não dê vitaminas com vitamina D sem falar com o médico. Vômitos, prisão de ventre forte e irritabilidade podem ser cálcio alto. Ensine regras de segurança com estranhos."
- Noonan: "Antes de cirurgia ou dentista, avise que ele tem Noonan; não use AAS."
- Marfan: "Exercício moderado sim; luta, futebol de contato e musculação pesada não. Sem descongestionante. Dor súbita no peito ou nas costas, falta de ar súbita ou perda de visão: emergência."
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 22q11.2 — seguimento | Sem documento específico localizado | Microarray (Portaria Conjunta 21/2020); rede de raras (Portaria 199/2014) | Consenso internacional (Óskarsdóttir 2023) | Sem diretriz localizada | Hipoparatireoidismo congênito mais comum (2019) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| 22q11.2 — vacinas vivas | Calendário 2026/2027; sem critério específico | CRIE 2023: sem vivas na deficiência celular | IDSA: CD4 > 500; consenso 2023: evitar se CD4 < 400 | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Williams | Sem documento específico localizado | Sem documento específico | AAP 2020: cálcio seriado, sem polivitamínico com vitamina D | Sem diretriz localizada | Talla final (2019) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Noonan | Sem documento nacional (SPSP 2021, regional) | Sem PCDT | Sem relatório localizado | Sem diretriz localizada | Protocolo 2019: coagulação, sem AAS, GH | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Marfan — diagnóstico | Sem documento específico localizado | Sem documento específico | Ghent revisado 2010 (AAP 2013 e 2023) | Sem diretriz localizada | Hábito marfanoide no diferencial (2019) | Sem posição específica localizada | Sem posição institucional; coautor da AAP 2023 | Segue o NICE |
| Marfan — tratamento e esporte | Pré-participação esportiva (Biblioteca) | Sem documento específico | Betabloqueador ou BRA; sem contato nem isometria | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Metanálise de Oxford (Lancet 2022): BRA |
Leitura: nenhuma das quatro síndromes tem documento da SBP nem protocolo do Ministério da Saúde, e NICE, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge não têm diretriz clínica localizada. O site segue a SBP nos itens gerais, o Ministério da Saúde no que existe (CRIE 2023, Portarias 21/2020 e 199/2014) e, no restante, os consensos adotados pela AAP e pela AEP, que convergem no essencial. Há duas divergências. Nas vacinas vivas da 22q11.2, o site segue o CRIE 2023 (sem vivas na deficiência celular; decisão do CRIE com o imunologista); a IDSA (CD4 > 500) e o consenso de 2023 (evitar abaixo de 400) divergem no limiar e servem de apoio. Na vitamina D do Williams, a SBP indica 400 UI para todo lactente e a AAP 2020 manda evitar polivitamínico com vitamina D; como a SBP não trata do Williams, o site condiciona a vitamina D ao cálcio normal e ao especialista.
- Cardiopatia conotruncal, fenda palatina, hipocalcemia ou infecções de repetição: pense em 22q11.2 e peça MLPA ou microarray — o cariótipo não vê a deleção.
- Na suspeita de 22q11.2, adie a BCG e as vacinas vivas até a avaliação dos linfócitos T; inativadas no calendário.
- Convulsão ou tetania na 22q11.2 é pronto-socorro; dose o cálcio, mas lembre que a epilepsia também é mais frequente.
- Williams: cálcio seriado, vitamina D só com cálcio normal, PA em toda consulta e orientação sobre a sociabilidade excessiva.
- Noonan: curva própria, coagulação antes de procedimentos e sem AAS.
- Marfan: Ghent revisado, olho e aorta todo ano, BRA ou betabloqueador com o cardiologista, aeróbico moderado sem contato nem isometria; dor torácica súbita é dissecção até prova em contrário.
Veja também, nesta Biblioteca: Cardiopatias nas síndromes genéticas e Avaliação cardiológica pré-participação esportiva (Cardiologia); Avaliação Dismorfológica do RN, Avaliação do Recém-Nascido com Dismorfismos e Hipocalcemia Neonatal (Neonatologia); Cálcio, vitamina D e raquitismo e Deficiência de hormônio de crescimento e uso do GH (Endocrinologia); Atraso global do desenvolvimento e deficiência intelectual — investigação etiológica; Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE); Baixa estatura.
8.Fontes
- Óskarsdóttir S et al. Updated clinical practice recommendations for managing children with 22q11.2 deletion syndrome. Genetics in Medicine, 2023 (versão em espanhol, 2024). PDF
- Ministério da Saúde. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª ed., 2023. PDF
- Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 199/2014 — Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras. bvsms.saude.gov.br
- Morris CA, Braddock SR; AAP Council on Genetics. Health care supervision for children with Williams syndrome. Pediatrics, 2020. PDF
- SPSP, Departamento Científico de Endocrinologia. Síndrome de Noonan e tratamento com hormônio de crescimento, 2021. PDF
- AEP. Ballesta-Martínez MJ, Guillén-Navarro E. Síndrome de Noonan. Protocolos, 2019. PDF
- AEP. Sánchez del Pozo J et al. Aspectos endocrinológicos de los síndromes dismórficos. Protocolos, 2019. PDF
- Loeys BL et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet, 2010. PDF
- Tinkle BT, Saal HM; AAP Committee on Genetics. Health supervision for children with Marfan syndrome. Pediatrics, 2013. PDF
- Tinkle BT, Lacro RV, Burke LW; AAP Council on Genetics. Health supervision for children and adolescents with Marfan syndrome. Pediatrics, 2023. PubMed
- Pitcher A et al. Angiotensin receptor blockers and β blockers in Marfan syndrome — individual patient data meta-analysis. Lancet, 2022;400:822–31. PubMed
- Novo Nordisk. Norditropin® FlexPro® — bula profissional (Reg. MS 1.1766.0006), 2023. PDF