Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Pense em doença genética diante de duas ou mais anomalias congênitas, dismorfias, atraso global do desenvolvimento ou deficiência intelectual (DI), TEA com dismorfias, DI ou regressão, perda de habilidades, crescimento muito alterado, consanguinidade, perdas gestacionais de repetição ou familiares com quadro semelhante. O primeiro passo é clínico: heredograma de três gerações e exame dismorfológico. A pergunta escolhe o teste: cariótipo (aneuploidias, translocações), microarray (microdeleções e microduplicações), painel, exoma ou genoma (quadro inespecífico), FMR1 (X frágil). Na DI sem fenótipo reconhecível, o site segue o Protocolo do Ministério da Saúde (2020): microarray e exoma em série; no TEA, a SBP (2024): X frágil para todos. Criança estável e investigada segue com o pediatra (🟢); suspeita nova vai à genética médica (🟡, com prioridade se houver malformações ou dismorfias com atraso); descompensação aguda vai ao pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
A maioria das doenças raras se manifesta na infância. Cabe ao pediatra reconhecer a hipótese, organizar história e exame, pedir os testes ao seu alcance e encaminhar ao geneticista ou ao serviço de doenças raras.
Sinais de alerta:
- Anomalias congênitas: duas ou mais malformações maiores, ou uma maior com dismorfias; três ou mais anomalias menores aumentam a chance de malformação maior (veja Avaliação do Recém-Nascido com Dismorfismos).
- Neurodesenvolvimento: atraso global, DI, epilepsia precoce ou de difícil controle, hipotonia sem causa; TEA com dismorfias, DI, micro ou macrocefalia ou regressão.
- Regressão em qualquer idade (doença neurodegenerativa ou metabólica).
- Crescimento anormal: baixa estatura desproporcional, crescimento excessivo, assimetria, micro ou macrocefalia.
- Quadro incomum: vários sistemas acometidos, descompensação com jejum ou infecção banal.
- História familiar: quadro semelhante, DI, morte infantil inexplicada, cardiomiopatia, surdez precoce; consanguinidade.
- Perdas gestacionais de repetição ou natimortos: rearranjo balanceado em um dos pais.
O que cada exame enxerga:
| Exame | Detecta | Não detecta |
|---|---|---|
| Cariótipo com banda G | Aneuploidias, rearranjos balanceados, mosaicismo | Alterações < 5–10 Mb, variantes de um gene |
| FISH, MLPA | Microdeleção dirigida (22q11.2, Williams); deleções de éxons (DMD, SMN1) | O que não foi procurado |
| Microarray (CMA) | Microdeleções e microduplicações; SNP-array vê perda de heterozigosidade (consanguinidade) | Rearranjos balanceados, variantes de ponto, expansões |
| Painel de genes | Genes escolhidos para o fenótipo, com alta cobertura | Genes fora do painel |
| Exoma | Regiões codificantes de cerca de 20 mil genes; em trio, menos VUS | X frágil, metilação (Prader-Willi, Angelman), parte das deleções |
| Genoma | Variantes de ponto e grande parte das deleções e duplicações num exame | Metilação, algumas expansões |
| FMR1 | Expansão CGG do X frágil (completa > 200 repetições; pré-mutação) | Outras causas |
Exoma e genoma rendem mais que o microarray, e o ACMG (2021) os recomenda como primeiro ou segundo exame em anomalias congênitas, atraso global e DI.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Diagnóstico genético definido ou investigação em curso com o geneticista, criança estável, sem perda de habilidades; anomalia menor isolada sem outros achados; risco familiar já esclarecido | Seguimento pelo pediatra: puericultura, complicações da síndrome, vacinas, terapias; reanálise de exames negativos com o especialista |
| 🟡 Moderada | Suspeita nova sem diagnóstico: duas ou mais anomalias, dismorfias, atraso global ou DI, TEA com sinais sindrômicos, crescimento anormal, consanguinidade com quadro sugestivo, perdas gestacionais de repetição; laudo com VUS ou achado secundário | Encaminhar à genética médica ou ao serviço de doenças raras, com prioridade se houver malformação maior, dismorfias com atraso global ou síndrome com risco (cardiopatia, hipoglicemia, hipocalcemia); terapias sem esperar o resultado |
| 🔴 Grave | RN ou lactente com suspeita genética e descompensação (letargia, vômitos, hipoglicemia, acidose, crises, insuficiência respiratória ou cardíaca); cardiopatia crítica; regressão aguda com alteração de consciência ou sinal neurológico novo | Pronto-socorro ou hospital após estabilizar; investigação (inclusive exoma ou genoma rápido, onde houver) na internação |
Fatores de risco que elevam a gravidade: consanguinidade; irmão afetado ou morte infantil inexplicada; malformação cardíaca, renal ou do sistema nervoso central; hipoglicemia, hipocalcemia ou hipotonia no RN; triagem neonatal alterada ou não feita; regressão, epilepsia de difícil controle, micro ou macrocefalia progressiva.
3.Diagnóstico no consultório
Anamnese: idade dos pais, teratógenos (álcool, valproato), infecções, ultrassom pré-natal; medidas ao nascer; triagens neonatais; curva do desenvolvimento (estável ou com perda).
Heredograma de três gerações (pais e irmãos, avós, tios e primos): saúde e causa de morte; perguntar diretamente se os pais têm parentesco; abortos e natimortos; DI, epilepsia, TEA, surdez, cardiomiopatia, morte súbita, câncer precoce. Pistas: homens afetados pelo lado materno (ligada ao X); insuficiência ovariana precoce ou tremor e ataxia tardios nos avós (pré-mutação do FMR1); pais normais com vários filhos afetados (recessiva); transmissão vertical (dominante).
Exame dismorfológico: medidas e proporções em percentil; face, mãos e pés, genitais, pele, fígado e baço, exame neurológico; fotos com consentimento.
Qual exame pedir:
- Suspeita de aneuploidia (Down, Edwards, Patau, Turner, Klinefelter): cariótipo. No Down o diagnóstico é clínico, mas o cariótipo é fundamental para o aconselhamento (trissomia livre, translocação ou mosaicismo — SBP 2023); o microarray não o substitui.
- Perdas gestacionais de repetição ou filho com rearranjo: cariótipo dos pais.
- Microdeleção reconhecível (22q11.2, Williams): FISH, MLPA ou microarray.
- Mecanismo específico: metilação em Prader-Willi e Angelman; MECP2 (Rett); MLPA de DMD; SMN1 (AME).
- Atraso global ou DI sem fenótipo reconhecível: microarray e exoma em série — exoma primeiro quando disponível, microarray primeiro se a causa cromossômica for mais plausível; negativo, fazer o outro (Protocolo do MS 2020; a SBP não tem algoritmo próprio). Cariótipo só na suspeita de Down.
- X frágil (FMR1): primeiro exame com fenótipo (face alongada, orelhas grandes, macro-orquidia) ou história ligada ao X (MS 2020); no TEA, para todos (SBP, Manual de Orientação nº 176/2024), com MECP2 em meninas com regressão e microarray e exoma com o geneticista (veja Transtorno do espectro autista).
- Um sistema com muitos genes (surdez, epilepsia precoce, cardiomiopatia): painel.
- Anomalias múltiplas sem padrão: microarray e exoma ou genoma, de preferência em trio (ACMG 2021).
O pediatra pode pedir cariótipo na suspeita de aneuploidia e, onde houver acesso, microarray e FMR1; exoma, genoma, painéis, metilação e cariótipo dos pais ficam, em geral, com o geneticista ou o neuropediatra. Não pedir de rotina: cariótipo como triagem de DI ou TEA, painéis "de rastreio", teste de assintomático para doença de início adulto.
Diferencial que não pode passar: déficit auditivo ou visual; hipotireoidismo; privação e maus-tratos; teratógenos; infecção congênita; erros inatos tratáveis (veja Erros inatos do metabolismo).
4.Tratamento e seguimento
O diagnóstico muda a conduta (rastreio de complicações, tratamento específico, prognóstico, recorrência, direitos). O pediatra coordena o cuidado; o geneticista indica e interpreta os testes e faz o aconselhamento.
Consentimento e aconselhamento:
- Pré-teste: o que o exame procura, chance de diagnóstico, resultados possíveis (positivo, negativo, variante de significado incerto — VUS), achados secundários e achados sobre os pais (portador, consanguinidade, não paternidade) (AAP 2025). Consentimento livre e esclarecido dos responsáveis e, quando possível, da criança (AEP 2025).
- Pós-teste: resultado em consulta, relatório escrito, risco de recorrência e oferta de teste aos familiares em risco (cascata).
- Assintomáticos: testar só se o resultado mudar a conduta na infância; teste preditivo de doença de início adulto e de portador ficam, em geral, para quando o jovem puder decidir.
Como ler o laudo (ACMG/AMP 2015, cinco categorias):
- Patogênica / provavelmente patogênica: confirma se for compatível com o quadro e o padrão de herança; segregação nos pais quando indicado.
- VUS: não é diagnóstico, não guia conduta nem diagnóstico pré-natal; pode ser reclassificada — manter contato com o geneticista.
- Negativo não encerra a busca: reanálise do exoma ou genoma a cada 1–2 anos ou com sinais novos (AAP 2025).
Testes diretos ao consumidor (ancestralidade, "nutrigenética", painéis de risco): não usar em crianças; não substituem a avaliação e o aconselhamento genético.
SUS, saúde suplementar e notificação:
- SUS: a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria GM/MS nº 199/2014) prevê, nos serviços de referência em doenças raras, avaliação genético-clínica, aconselhamento genético e exames (FISH, array-CGH, MLPA, PCR, bioquímicos). O exoma começou a ser implantado em 2026 (Portaria GM/MS nº 10.276/2026; Portaria SAES/MS nº 4.067/2026; Nota Informativa nº 3/2026-CGRAR/DAET/SAES/MS), com oferta variável por estado; encaminhar pela regulação.
- ANS: o rol (RN 465/2021, DUT 110, atualizada pela RN 676/2026) cobre, com critérios, o microarray (cariótipo normal e dois entre DI ou atraso, anomalia maior ou três menores, baixa estatura; TEA com DI, crises, dismorfias ou micro/macrocefalia), o exoma após microarray negativo e o FMR1, pedidos por geneticista, neurologista, oncologista ou hematologista.
- Anomalias congênitas ao nascimento: notificação obrigatória (compulsória) na Declaração de Nascido Vivo (Portaria GM/MS nº 10.175/2026).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Nenhum medicamento para a investigação em si | — | — | — | O tratamento é dirigido ao diagnóstico confirmado |
| Terapias específicas (AME, erros inatos, reposição enzimática) | Conforme PCDT e especialista | — | — | Só após confirmação (PCDT do Ministério da Saúde de cada doença) |
| Vacinas | Calendário SBP e PNI | — | — | Adicionais conforme o Manual dos CRIE 2023 (por exemplo, nas trissomias) |
Não fazer: tratar com base em VUS; pedir exoma para "excluir" X frágil ou Angelman; adiar a estimulação.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
A suspeita genética, por si, não interna. Pronto-socorro ou hospital se houver:
- RN ou lactente com letargia, recusa alimentar, vômitos, hipotonia grave, hipoglicemia, respiração acidótica ou crises — suspeita de erro inato (veja Emergências metabólicas e erros inatos do metabolismo na emergência).
- Malformação com risco imediato: cardiopatia crítica, obstrução intestinal, defeito de parede, insuficiência respiratória.
- Regressão aguda com alteração de consciência, febre, crises ou sinal neurológico novo; crise ≥ 5 minutos ou crises repetidas.
Como encaminhar: ABC; oxigênio para SpO2 entre 94% e 98% fora do período neonatal (RN e cardiopatia dependente do canal têm metas próprias); glicemia capilar em toda alteração de consciência; nada por via oral e posição lateral se houver risco de aspiração; SAMU (192) se instável; relatório com heredograma, achados e exames. Na suspeita metabólica, pedir que o serviço colha amostras durante a descompensação (amônia, lactato, gasometria, aminoácidos, acilcarnitinas) e guarde sangue para estudo genético.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Resultado normal não exclui todas as doenças genéticas."
- "Resultado 'incerto' (VUS) não é diagnóstico: não decida nada, inclusive sobre nova gestação, sem o geneticista."
- Retorno programado para acompanhar os resultados.
- Procurar atendimento logo se: perder algo que já fazia; ficar sonolento, confuso, muito mole ou vomitar muito, sobretudo com febre ou jejum; tiver convulsão; ficar roxo ou com respiração difícil; a cabeça crescer rápido.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Quando pensar | Dúvida no RN, geneticista (Down 2023) | DI e anomalias, serviço de doenças raras (2014; 2020) | Atraso global, DI, anomalias (2025) | TEA, só com dismorfias, anomalias ou DI (CG128, 2017) | Anomalias, DI com dismorfias (consenso 2022) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Oxford segue o NICE; Cambridge segue o NHS England |
| Cariótipo | No Down, para aconselhamento (2023) | Só na suspeita de Down, na DI (2020) | 3º nível, rearranjo balanceado (2025) | Sem diretriz | Fenótipo de aneuploidia (DI 2022) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Microarray só na suspeita cromossômica (Cambridge 2026) |
| Microarray e exoma | No TEA, com geneticista (2024) | Em série; exoma no SUS em 2026 | Ambos no 1º nível; reanálise 1–2 anos (2025) | Sem diretriz | aCGH ou exoma sem fenótipo (2022) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Genoma em trio como 1º exame (Cambridge 2026) |
| X frágil | Todos com TEA (2024) | Fenótipo ou história ligada ao X (2020) | 2º nível (2025) | Sem posição específica | História ligada ao X (2022) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Aconselhamento | No Down e no TEA | Nos serviços habilitados (2014) | Pré-teste com VUS e achados secundários (2025) | Sem diretriz | Consentimento, VUS, achados secundários (2025) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: todas concordam em começar pela clínica e testar quem tem sinais de alerta. A divergência central é o primeiro exame: AAP (2025) e ACMG (2021) põem exoma ou genoma no 1º nível, ao lado do microarray; o NHS England, aplicado em Cambridge, trocou o microarray pelo genoma em trio e o reserva à suspeita cromossômica; o Ministério da Saúde (2020) usa microarray e exoma em série. No X frágil, a SBP (2024) testa todos com TEA; MS e AEP testam pelo fenótipo ou história ligada ao X; a AAP o põe no 2º nível; o NICE é o mais restritivo no TEA. O cariótipo ficou para aneuploidias e rearranjos. Posição do site: SBP onde ela se posiciona (Down, TEA); na falta, o Ministério da Saúde — microarray e exoma em série, X frágil pelo fenótipo fora do TEA, cariótipo para aneuploidias e rearranjos.
- Anomalias múltiplas, dismorfias, atraso global ou DI, regressão, crescimento anormal, consanguinidade e perdas gestacionais de repetição pedem avaliação genética.
- Heredograma de três gerações e exame com medidas e fotos valem mais que exame pedido às cegas.
- A pergunta escolhe o teste: cariótipo (aneuploidia, translocação), microarray (microdeleção), painel (um sistema), exoma ou genoma (quadro inespecífico), FMR1 (X frágil), metilação (Prader-Willi, Angelman).
- Exoma normal não exclui X frágil, Prader-Willi ou Angelman; VUS não é diagnóstico; negativo merece reanálise.
- Consentimento e aconselhamento antes e depois do teste; nada de testes diretos ao consumidor em crianças.
- Descompensação aguda, regressão com sinais neurológicos ou cardiopatia crítica vão ao pronto-socorro; o exame não atrasa o tratamento.
Veja também, nesta área: Síndrome de Down; Síndrome de Turner e síndrome de Klinefelter; Síndrome do X frágil e outras causas genéticas de deficiência intelectual e autismo; Síndromes de microdeleção e outras síndromes que o pediatra reconhece; Trissomia do 13 (síndrome de Patau) e trissomia do 18 (síndrome de Edwards); Triagem neonatal (teste do pezinho); Doenças raras na pediatria; Aconselhamento genético, consanguinidade e risco de recorrência. Na Biblioteca: Avaliação do Recém-Nascido com Dismorfismos; Atraso global do desenvolvimento e deficiência intelectual — investigação etiológica; Transtorno do espectro autista; Erros inatos do metabolismo; Emergências metabólicas e erros inatos do metabolismo na emergência; Manchas café com leite e genodermatoses; Doenças neuromusculares — atrofia muscular espinhal (AME) e distrofia muscular de Duchenne; Fibrose cística — da triagem neonatal ao seguimento.
8.Fontes
- SBP, Departamento Científico de Genética Clínica. Diretrizes de atenção à saúde de pessoas com síndrome de Down (Diretrizes nº 55), 2023. PDF
- SBP. Transtorno do espectro do autismo em pediatria (Manual de Orientação nº 176), 2024. PDF
- Ministério da Saúde. Protocolo para o Diagnóstico Etiológico da Deficiência Intelectual (Portaria Conjunta nº 21/2020). PDF
- Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 199/2014 — Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras. bvsms
- Ministério da Saúde. Exoma — doenças raras, 2026. gov.br
- ANS. Anexo II — Diretrizes de utilização (RN 465/2021, atualizado pela RN 676/2026), DUT 110. PDF
- AAP. Rodan LH et al. Genetic Evaluation of the Child With Intellectual Disability or Global Developmental Delay. Pediatrics, 2025;156(1):e2025072219. PDF
- ACMG. Manickam K et al. Exome and genome sequencing for pediatric patients with congenital anomalies or intellectual disability. Genet Med, 2021 (recomendação conferida no texto da AAP 2025). PubMed
- ACMG e AMP. Richards S et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants. Genet Med, 2015. PMC
- NICE. Autism spectrum disorder in under 19s (CG128), 2011, atualizado em 2017. nice.org.uk
- AEP. Discapacidad intelectual. Protocolos de Neurología Pediátrica, 2022. PDF
- Espada-Musitu D et al. Genetic counselling in the era of next generation sequencing. Anales de Pediatría, 2025. analesdepediatria.org
- semFYC, AEGH, AEP e SEOM. Criterios de derivación a genética clínica (consenso). Aten Primaria, 2022. PMC
- NHS East Genomics (Cambridge University Hospitals). Further simplification of genomic testing for developmental disorders, 2026. eastgenomics.nhs.uk