O papel da atenção básica nos indicadores de saúde

1.Por que falar de atenção básica

Quando se comparam os sistemas de saúde do mundo, um padrão se repete: os países com melhores indicadores — menor mortalidade infantil e materna, maior expectativa de vida, menos internações evitáveis — não são necessariamente os que mais gastam, mas os que organizaram uma atenção básica forte, com porta de entrada definida, equipe responsável por um território e seguimento contínuo das pessoas ao longo da vida.

Este documento reúne a evidência científica sobre esse papel, compara o Brasil com outros oito países das Américas e da Europa (Cuba, Argentina, Colômbia, México, Estados Unidos, Itália, Reino Unido e França) e propõe um conjunto de indicadores e medidas para gestores. É um complemento ao levantamento Financiamento e gestão dos sistemas de saúde no mundo, publicado nesta mesma área.

Neste texto, atenção básica, atenção primária à saúde (APS) e atenção de seguimento são usados como sinônimos: o cuidado ambulatorial contínuo prestado por médicos de família, pediatras, clínicos, enfermeiros e equipes multiprofissionais em unidades básicas, consultórios e clínicas, em oposição ao atendimento episódico de urgência (pronto-socorro, UPA, pronto-atendimento).

2.O que é uma atenção básica forte

A Declaração de Alma-Ata (1978) definiu a atenção primária como o primeiro nível de contato das pessoas com o sistema de saúde, e a Declaração de Astana (2018) renovou esse compromisso como base da cobertura universal. A pediatra e pesquisadora Barbara Starfield (Johns Hopkins) descreveu os quatro atributos essenciais que distinguem uma APS de verdade de um simples ambulatório:

Starfield acrescentou três atributos derivados: orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural. Um sistema pode ter muitas unidades básicas e, ainda assim, uma APS fraca, se esses atributos não estiverem presentes.

3.O que mostra a evidência internacional

Mais médicos de atenção primária, menos mortes

• Starfield, Shi e Macinko (Milbank Quarterly, 2005) revisaram décadas de estudos: nos Estados Unidos, um médico de atenção primária a mais por 10.000 habitantes associou-se a uma redução média de 5,3% da mortalidade — o equivalente a até cerca de 127 mil mortes evitadas por ano no país.
• Basu e colaboradores (JAMA Internal Medicine, 2019), em 3.142 condados americanos entre 2005 e 2015: cada 10 médicos de APS a mais por 100.000 habitantes associou-se a 51,5 dias a mais de expectativa de vida, contra 19,2 dias para o mesmo acréscimo de especialistas. Ou seja, o efeito da atenção primária foi cerca de 2,7 vezes maior. No período, a densidade de médicos de APS caiu de 46,6 para 41,4 por 100.000, com perdas maiores nas áreas rurais.
• Macinko, Starfield e Shi (Health Services Research, 2003) compararam 18 países ricos da OCDE entre 1970 e 1998: sistemas com APS mais forte tiveram menor mortalidade prematura por todas as causas, mesmo após ajuste para renda e estilo de vida.
• Kringos e colaboradores (Health Affairs, 2013), em 31 países europeus: APS forte associou-se a melhor saúde da população, menos internações evitáveis e menor desigualdade socioeconômica em saúde — mas também a gasto total em saúde algo maior. A atenção básica forte não é necessariamente "barata"; o gasto maior vem acompanhado de melhores resultados.

Resultados de reformas concretas

• Costa Rica (Rosero-Bixby, Revista Panamericana de Salud Pública, 2004): a implantação das equipes básicas de atenção integral (EBAIS), a partir de 1995, associou-se a redução de 8% na mortalidade de crianças e de 2% na de adultos, estimando-se 120 vidas de crianças e 350 de adultos salvas apenas em 2001. Nas áreas pioneiras, a proporção da população sem acesso equitativo à atenção de primeiro nível caiu 15% entre 1994 e 2000, contra 3% nas áreas que ainda não tinham adotado a reforma.
• Organização Mundial da Saúde: ampliar as intervenções de APS nos países de baixa e média renda poderia salvar 60 milhões de vidas e aumentar a expectativa de vida média em 3,7 anos até 2030; cerca de 75% dos ganhos em saúde previstos nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável poderiam vir da atenção primária.

4.Continuidade do cuidado: o "tratamento" mais subestimado

A longitudinalidade — ser acompanhado pelo mesmo médico ou pela mesma equipe — tem efeito mensurável e dose-dependente:

5.A evidência brasileira: a Estratégia Saúde da Família

O Brasil tem uma das maiores experiências de expansão de atenção primária do mundo, e ela foi extensamente estudada.

Mortalidade infantil e na infância

• Macinko, Guanais e Souza (J Epidemiol Community Health, 2006): entre 1990 e 2002, cada 10% de aumento na cobertura do então Programa Saúde da Família associou-se a 4,5% de redução da mortalidade infantil. No mesmo modelo, 10% a mais de acesso a água associou-se a 3% de queda, e a alfabetização feminina também teve efeito expressivo.
• Aquino, Oliveira e Barreto (Am J Public Health, 2009): em 771 municípios (1996–2004), a mortalidade infantil caiu 13%, 16% e 22% conforme a cobertura do PSF era incipiente, intermediária ou consolidada — com efeito maior onde a mortalidade inicial era mais alta e o IDH mais baixo.
• Rasella, Aquino e Barreto (Pediatrics, 2010): a cobertura consolidada associou-se a menor mortalidade de menores de 5 anos por diarreia e infecções respiratórias baixas — exatamente as causas mais sensíveis à puericultura, ao aleitamento, à hidratação oral e ao diagnóstico precoce.
• Bastos e colaboradores (PLoS One, 2017), revisão sistemática: 13 de 14 estudos associaram maior cobertura da ESF a menor mortalidade pós-neonatal e na infância.

Doenças crônicas e desigualdade

• Rasella e colaboradores (BMJ, 2014): com cobertura consolidada, a mortalidade por doenças cerebrovasculares foi 18% menor e por doenças cardíacas 21% menor; com 8 anos de cobertura consolidada, 31% e 36% menor. Não houve efeito sobre mortes por acidentes — um "teste de falsificação" que reforça a especificidade da associação.
• Hone e colaboradores (PLoS Medicine, 2017): entre 2000 e 2013, a expansão da ESF de 0 para 100% associou-se a redução de 15,4% da mortalidade por condições sensíveis à APS entre pretos e pardos, contra 6,8% entre brancos — a expansão da atenção básica associou-se à redução das desigualdades raciais em saúde.

Internações evitáveis (ICSAP)

A Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (Portaria SAS/MS nº 221/2008) reúne 19 grupos de causas — como doenças preveníveis por vacina, gastroenterites, pneumonias bacterianas, asma, hipertensão, insuficiência cardíaca, diabetes, infecção urinária e condições ligadas ao pré-natal — cuja internação uma APS efetiva deveria, em boa parte, evitar.

• Macinko e colaboradores (Health Affairs, 2010): entre 1999 e 2007, as internações por condições crônicas sensíveis à APS caíram quase duas vezes mais rápido que as demais; municípios com alta adesão ao PSF tiveram taxas 13% menores.
• Santos e colaboradores (Rev Bras Epidemiol, 2022): as taxas padronizadas de ICSAP caíram de cerca de 120 por 10.000 habitantes em 2010 para 88,2 em 2019 (−29% nas mulheres, −26% nos homens), mas a queda desacelerou em 2015–2019, período associado pelos autores às políticas de austeridade.
• PROADESS/Fiocruz (2022): em 2020, as ICSAP ainda representavam 17,2% das internações do SUS (excluídas as obstétricas); entre idosos com 70 anos ou mais, a proporção caiu de 50,6% em 2000 para 24,9% em 2021. Cinco diagnósticos — insuficiência cardíaca, infecção urinária, AVC, pneumonia e angina — somaram 38% dessas internações.

O que não funcionou tão bem

A evidência também mostra limites. O Programa Mais Médicos ampliou o acesso, mas parte dos médicos contratados substituiu profissionais já existentes (acréscimo líquido de 5,7 por 100.000, e não de 15,1), e os estudos divergem sobre seu impacto: redução modesta da mortalidade evitável em municípios prioritários (Hone e colaboradores, 2020) contra efeito médio nacional próximo de zero sobre internações e mortalidade sensíveis à APS (Thomas e colaboradores, 2024). Colocar médico na unidade é necessário, mas não suficiente — sem vínculo, resolutividade e retaguarda, o ganho é pequeno.

A mortalidade infantil no Brasil

Fonte: UN IGME/Banco Mundial (estimativas modeladas, atualizadas em julho de 2026); cobertura: PNS/IBGE e Ministério da Saúde. As estimativas do UN IGME podem diferir dos dados do SIM/Ministério da Saúde.

A queda da mortalidade infantil brasileira foi uma das maiores do mundo, e a atenção básica foi um de seus motores, ao lado do saneamento, da escolaridade materna, da vacinação e do Bolsa Família. Mas, a partir de 2010, a queda ficou mais lenta, e a maior parte dos óbitos passou a ser neonatal (entre 60% e 70%, conforme a fonte) — dependente da qualidade do pré-natal, do parto e da assistência ao recém-nascido. Aqui, a APS continua essencial (captação precoce da gestante, pré-natal de qualidade, identificação do risco, vinculação à maternidade, visita ao recém-nascido na primeira semana), mas precisa estar articulada a uma rede perinatal regionalizada e de qualidade.

6.A atenção básica e a saúde da criança

Para a pediatria, a atenção básica é o lugar onde se decide boa parte do futuro da criança:

• Pré-natal: no mínimo seis consultas, com a primeira até a 12ª semana; rastreamento de sífilis, HIV, diabetes gestacional e hipertensão; vacinação da gestante.
• Primeira semana de vida: visita ou consulta precoce do recém-nascido e da puérpera, apoio à amamentação, verificação das triagens neonatais.
• Puericultura: acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, vigilância nutricional, prevenção de acidentes, orientação aos pais — com o calendário de consultas recomendado pela SBP e pelo Ministério da Saúde.
• Vacinação: a queda das coberturas vacinais a partir de 2016 e o retorno do sarampo mostraram o que acontece quando a busca ativa e o vínculo enfraquecem; a recuperação recente (93% para a primeira dose da vacina contra sarampo em 2024) acompanhou a retomada da busca ativa e das ações de vacinação nas unidades básicas e nas escolas.
• Doenças agudas comuns: diarreia, pneumonia, asma e infecções de pele são as causas clássicas de internação evitável na infância — e as mais sensíveis ao atendimento oportuno e resolutivo.
• Crianças com condições crônicas e complexas: a APS coordena o cuidado com os especialistas e evita que a família dependa do pronto-socorro.

7.O Brasil comparado a outros países

Indicadores de resultado

Fontes: Banco Mundial (UN IGME, OMS/GHED, OMS/UNICEF WUENIC); anos mais recentes disponíveis (médicos: 2021–2023; gasto: 2023–2024). * Dado oficial do Ministério da Saúde Pública de Cuba (MINSAP) para 2025. ** Calculado no câmbio oficial de 1 peso = 1 dólar (2020), o que superestima muito o gasto real.

Dois contrastes chamam a atenção. Os Estados Unidos gastam 13 vezes mais por habitante que o Brasil e mais que o dobro de França e Reino Unido, mas têm mortalidade infantil e materna piores e expectativa de vida menor que a europeia — um sistema forte em especialidades e tecnologia, mas com atenção primária fragmentada e acesso desigual. Itália, França e Reino Unido, com APS universal e porta de entrada organizada, têm os melhores resultados gastando menos da metade.

Urgência × seguimento: onde a população é atendida

Uma forma direta de avaliar a força da atenção básica é ver quanto dos atendimentos médicos acontece na urgência e quanto no seguimento programado:

Consultas médicas por ano, 2022–2024. Fontes: ANS (Mapa Assistencial), DATASUS (estimativa), MINSAP, CDC/NCHS, NHS Digital, DREES, Ministero della Salute/Eurostat, IMSS/INEGI, SISPRO/RIPS. As definições variam entre países; os números indicam ordem de grandeza.

No Brasil, cerca de 1 em cada 4 atendimentos médicos acontece na urgência — o dobro de Estados Unidos, México e Colômbia e três a oito vezes os níveis europeus. E isso vale tanto para o SUS quanto para os planos de saúde: não é apenas um problema de falta de unidades básicas, mas de um modelo de uso do sistema em que o pronto-atendimento virou porta de entrada.

8.Por que o Brasil ainda depende tanto da urgência

A leitura dos dados, somada à experiência de gestão municipal, aponta para causas que se reforçam mutuamente:

No SUS — oferta e resolutividade da atenção básica

• Cobertura desigual (maior no Nordeste, menor no Sudeste e nas grandes cidades), equipes incompletas e alta rotatividade de médicos.
• Unidades com horário restrito ao expediente comercial, incompatível com a rotina de quem trabalha.
• Baixa resolutividade: demora para exames, especialistas e medicamentos. A população aprende que na UPA "sai atendida no mesmo dia", com exame e medicação.
• A UPA trata a crise, mas não trata a pessoa: sem contrarreferência para a equipe, o hipertenso, o diabético e a criança asmática voltam descompensados — e acabam internados.
• Incentivos políticos: inaugurar uma UPA tem mais visibilidade do que fortalecer uma equipe de saúde da família.

Na saúde suplementar — modelo de pagamento e ausência de coordenação

• O pagamento por procedimento (fee-for-service) remunera o volume, não a resolução do problema.
• Não há médico de referência coordenando o cuidado: o beneficiário escolhe o especialista na lista e, sem vaga, vai ao pronto-atendimento — que, para muitos prestadores, é um negócio rentável.
• Consultas mal remuneradas estimulam atendimentos rápidos, com pouco tempo para o seguimento.

Na cultura de uso

• A valorização do atendimento imediato e da "consulta com exame" e a percepção do pronto-socorro como o serviço "mais completo". Esse comportamento, porém, foi em grande parte aprendido com o próprio sistema: onde a APS acolhe a demanda aguda no mesmo dia e resolve, a urgência cai para 5% a 9% dos atendimentos.

9.Como medir a força da atenção básica

Painel sugerido para o gestor municipal, com dados disponíveis no DATASUS, no SISAB e nos sistemas locais:

10.O que fazer: lições para o Brasil

1. Porta de entrada coordenada. Equipe de família (médico de família, pediatra, clínico, enfermagem) como referência obrigatória, responsável por uma lista nominal de pessoas.
2. Acolher a demanda aguda na própria APS. Acesso avançado (agenda com vagas no mesmo dia), horário estendido (programa Saúde na Hora) e teleatendimento, para que o problema simples não precise ir à UPA.
3. Estratificação de risco e seguimento ativo. Classificar a população por risco — a "dispensarização" cubana, a gestão de listas britânica — e definir a frequência de acompanhamento de gestantes, crianças, hipertensos, diabéticos e idosos frágeis.
4. Fixar o profissional no território. Carreira, vínculo estável e formação em medicina de família e comunidade e em pediatria na APS. A continuidade associa-se a menor mortalidade.
5. Retaguarda resolutiva. Exames, especialistas e medicamentos com acesso ágil a partir da APS — no modelo de policlínicos ou ambulatórios de especialidades integrados, com matriciamento e teleconsultoria.
6. Integrar a urgência à APS. Toda alta de UPA ou PS deve gerar contrarreferência para a equipe do paciente; usuários frequentes da urgência devem ser identificados e acompanhados.
7. Financiamento que remunere vínculo e resultado. O novo cofinanciamento federal da APS (Portaria GM/MS nº 3.493/2024), com componentes de vínculo e acompanhamento territorial e de qualidade, vai nessa direção; os municípios podem reproduzir a lógica em seus contratos.
8. Atenção primária também na saúde suplementar. Médico de família ou pediatra coordenador do cuidado, com pagamento por pessoa acompanhada e por desempenho, em vez de pagamento apenas por procedimento.
9. Informação para gerir. Prontuário eletrônico compartilhado entre APS, especialidades e urgência, e monitoramento regular do painel de indicadores acima.

11.Limitações

• A maior parte dos estudos citados é observacional (painéis de municípios ou países); os efeitos são associações ajustadas, embora consistentes e com testes de robustez.
• Os indicadores internacionais usam estimativas modeladas (UN IGME, OMS) que podem diferir dos dados nacionais.
• A distribuição urgência × seguimento combina dados verificados (Inglaterra, França, Estados Unidos, planos de saúde no Brasil) com estimativas (SUS, Argentina, Colômbia, México); deve ser lida como ordem de grandeza.
• O gasto em saúde de Cuba não é comparável pelo câmbio oficial.

12.Referências