Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Amenorreia primária: sem menarca aos 15 anos ou 3 anos após a telarca (SBP, GPA nº 84/2023); sem mama aos 13 anos já é puberdade atrasada e também se investiga. Amenorreia secundária: sem menstruar por 3 meses ou mais com ciclos prévios regulares, ou 6 meses com ciclos irregulares (ASRM 2024). O primeiro passo é sempre o beta-hCG, mesmo quando a adolescente nega relação sexual. Afastada a gravidez: FSH, LH, estradiol, prolactina e TSH, e ultrassom pélvico na amenorreia primária. Causas mais comuns: amenorreia hipotalâmica funcional (restrição alimentar, exercício, estresse — RED-S e transtorno alimentar), SOP, hiperprolactinemia, tireoide, insuficiência ovariana prematura (Turner, pré-mutação do X frágil) e malformações (hímen imperfurado, MRKH, insensibilidade androgênica). O pediatra investiga e acompanha os casos funcionais leves (🟢); FSH elevado, prolactina alta, malformação ou causa não esclarecida vão à ginecologia da infância e adolescência ou endocrinologia (🟡). Pronto-socorro (🔴): gravidez com dor ou sangramento, hematocolpo com dor intensa ou retenção urinária, cefaleia com alteração visual e transtorno alimentar com instabilidade.
1.O que é e como se apresenta
Ciclo normal da adolescente (SBP, GPA nº 84/2023): menarca em média aos 12,4 anos, 2 a 3 anos após a telarca; intervalo de 21 a 45 dias nos primeiros anos, fluxo de até 7 dias. A imaturidade do eixo não explica 3 meses ou mais sem menstruar.
| Situação | Critério | Fonte |
|---|---|---|
| Amenorreia primária | Sem menarca aos 15 anos ou 3 anos após a telarca | SBP 2023; AAP 2016 |
| Puberdade atrasada | Sem mama aos 13 anos (avaliar já) | "Puberdade precoce e puberdade atrasada" |
| Amenorreia secundária | ≥ 3 meses com ciclos regulares, ou ≥ 6 meses com ciclos irregulares | ASRM 2024 (AAP 2016: ≥ 3 meses) |
| Ciclo que merece avaliação | Qualquer intervalo > 90 dias | AEPap 2018 |
Causas, por compartimento
- Gravidez — a causa mais frequente de amenorreia secundária.
- Hipotálamo: amenorreia hipotalâmica funcional por baixa disponibilidade energética (restrição, perda de peso, exercício intenso) e estresse — tríade da atleta e RED-S ("Lesões do esporte e osteocondroses") e transtorno alimentar em qualquer peso ("Transtornos alimentares"); doença crônica descompensada (celíaca, doença inflamatória intestinal, diabetes); tumor do SNC (craniofaringioma), radioterapia; Kallmann (com anosmia).
- Hipófise: hiperprolactinemia — prolactinoma, medicamentos (antipsicóticos, metoclopramida, domperidona), hipotireoidismo primário.
- Tireoide: hipo ou hipertireoidismo.
- Ovário: SOP ("Síndrome dos ovários policísticos"); insuficiência ovariana prematura (IOP) — Turner ("Síndrome de Turner e síndrome de Klinefelter"), disgenesia gonadal 46,XY, pré-mutação do FMR1 ("Síndrome do X frágil e outras causas genéticas de deficiência intelectual e autismo"), autoimune, quimioterapia e radioterapia, galactosemia; hiperplasia adrenal congênita não clássica e tumor virilizante.
- Útero e vagina: hímen imperfurado e septo vaginal transverso (caracteres normais, dor pélvica cíclica, abaulamento azulado no introito, retenção urinária); síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) — 46,XX, mamas e pelos normais, útero ausente e vagina curta, com anomalias renais e vertebrais associadas.
- Insensibilidade androgênica completa (46,XY): mamas desenvolvidas, pelos pubianos e axilares escassos, vagina em fundo cego, sem útero, testosterona em níveis masculinos; às vezes hérnia inguinal com gônada na infância ("Genitália atípica e diferenças do desenvolvimento sexual").
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Beta-hCG negativo; amenorreia secundária com causa funcional leve e evidente (estresse, exercício, perda de peso modesta), sinais vitais normais, IMC preservado e exames iniciais normais; amenorreia por progestagênio contraceptivo | Seguimento pelo pediatra: calendário menstrual, disponibilidade energética, cálcio e vitamina D; retorno programado; reavaliar se os ciclos não voltarem |
| 🟡 Moderada | Amenorreia primária (15 anos, 3 anos após telarca, ou sem mama aos 13); FSH elevado; prolactina elevada confirmada; TSH alterado; hiperandrogenismo; útero ou vagina ausentes; pelos escassos com mamas normais; estigmas de Turner; RED-S ou transtorno alimentar estável; fratura por estresse; gravidez sem complicação | Encaminhar à ginecologia da infância e adolescência ou endocrinologia pediátrica — com prioridade na IOP, no tumor hipofisário sem sinais neurológicos, na malformação com dor e no transtorno alimentar; gravidez: pré-natal e rede de proteção |
| 🔴 Grave | Gravidez com dor, sangramento ou instabilidade (ectópica, abortamento); hematocolpo com dor intensa ou retenção urinária; cefaleia intensa, vômitos ou alteração visual (tumor ou apoplexia hipofisária); transtorno alimentar instável (critérios abaixo); virilização rápida com massa; ideação suicida | Pronto-socorro/hospital |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Baixo peso, perda rápida de peso, purgação, exercício compulsivo; fratura por estresse; quimioterapia ou radioterapia; doença autoimune.
- Família com menopausa antes dos 40 anos, deficiência intelectual ou X frágil na linhagem materna.
- Antipsicóticos; sexo sem contracepção; violência sexual.
3.Diagnóstico no consultório
1. Beta-hCG antes de tudo (MS 2016; ASRM 2024) em toda adolescente com amenorreia. Consulta com tempo a sós e sigilo (ECA, CFM, SBP); gravidez < 14 anos aciona a rede de proteção.
2. Anamnese: telarca, pubarca, estirão, menarca e padrão dos ciclos; alimentação, peso, exercício, SCOFF, estresse e humor; galactorreia, cefaleia, alteração visual, anosmia; fogachos (hipoestrogenismo); acne e hirsutismo; dor pélvica cíclica; doenças crônicas, quimioterapia, medicamentos (antipsicóticos, contraceptivos); menarca da mãe e irmãs, menopausa precoce e X frágil na família.
3. Exame: peso, estatura e velocidade de crescimento; IMC em escore-z e % da mediana; FC, PA deitado e em pé, temperatura; Tanner de mamas e pelos separadamente; estigmas de Turner; acne, hirsutismo, acantose, virilização; galactorreia; tireoide; inspeção da genitália externa (hímen, abaulamento, clitóris).
4. Exames iniciais
| Exame | Para quem | O que sugere |
|---|---|---|
| Beta-hCG | Todas | Gravidez |
| FSH, LH e estradiol | Todas, afastada a gravidez | FSH alto: IOP; FSH e LH baixos ou normais com estradiol baixo: causa hipotalâmica ou hipofisária; LH/FSH alto: SOP |
| Prolactina | Todas | Elevada: repetir em repouso, afastar medicamento, hipotireoidismo e macroprolactina |
| TSH e T4 livre | Todas | Disfunção tireoidiana |
| Ultrassom pélvico (via abdominal) | Amenorreia primária, dor pélvica, suspeita de malformação | Útero ausente (MRKH, insensibilidade androgênica); hematocolpo; massa |
| Testosterona, 17-OH-progesterona, SDHEA | Hiperandrogenismo | SOP, HAC não clássica, tumor |
| Hemograma, função renal e hepática, antitransglutaminase IgA com IgA total | Perda de peso, desaceleração do crescimento | Doença crônica, celíaca |
| Eletrólitos com fósforo e magnésio, ECG | Suspeita de transtorno alimentar | Instabilidade |
5. Do especialista: cariótipo (FSH elevado, amenorreia primária, útero ausente, pelos escassos; no Turner, 30 células — PCDT 2025); FMR1 na IOP; autoanticorpos na IOP; ressonância de sela se prolactina elevada sem causa, sinais neurológicos ou hipogonadismo hipogonadotrófico sem causa funcional; ultrassom renal na MRKH.
IOP (ESHRE/ASRM 2024): ciclos alterados ou amenorreia por pelo menos 4 meses com FSH > 25 UI/L; uma dosagem basta, repetida após 4–6 semanas só se houver dúvida; o NICE (NG23) exige duas dosagens com 4–6 semanas de intervalo. Cariótipo e FMR1 para todas (ESHRE 2024) e aconselhamento genético da família.
Teste da progesterona (MS 2016): na amenorreia secundária sem causa evidente; sangramento em 3–10 dias indica estrogênio adequado e trato pérvio (anovulação); sem sangramento, hipoestrogenismo ou obstrução. É complementar e não substitui FSH e estradiol (ASRM 2024).
Não pode passar: gravidez ectópica, transtorno alimentar instável, tumor do SNC, Turner na adolescente baixa, insensibilidade androgênica, hímen imperfurado e tumor virilizante.
4.Tratamento e seguimento
Princípio: tratar a causa. Não "regular a menstruação" com contraceptivo antes de investigar — ele mascara a amenorreia e atrasa o diagnóstico.
O que o pediatra faz
- Amenorreia hipotalâmica e RED-S: aumentar a disponibilidade energética (mais ingestão, menos treino), nutricionista e apoio psicológico; a volta da menstruação marca a recuperação (AAP 2016). Transtorno alimentar: conforme "Transtornos alimentares".
- Hipotireoidismo: conforme "Hipotireoidismo". Hiperprolactinemia por medicamento: discutir troca com o prescritor, sem suspender por conta própria.
- SOP: estilo de vida, contraceptivo combinado com 20–30 µg de etinilestradiol e metformina quando indicados ("Síndrome dos ovários policísticos").
- Contracepção: amenorreia não protege da gravidez; dupla proteção (SBP, GPA nº 122/2023).
- Osso para todas: cálcio na dieta, vitamina D, atividade física com carga moderada, sem tabaco e álcool.
Do especialista: reposição hormonal e indução puberal (IOP, Turner, hipogonadismo); prolactinoma; correção cirúrgica do hímen imperfurado e do septo vaginal; dilatação vaginal ou neovagina na MRKH; conduta sobre a gônada na insensibilidade androgênica e na disgenesia 46,XY; preservação da fertilidade.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Medroxiprogesterona (teste da progesterona) | 5–10 mg/dia, VO | 1x/dia | 5–10 dias | Só com beta-hCG negativo (MS 2016) |
| Estrogênio — indução puberal ou reposição | Estrogênios conjugados 0,3 mg em dias alternados → 0,3 → 0,6 mg/dia; adulto 0,6–1,2 mg/dia | Diário, VO | Até a idade da menopausa | Especialista; PCDT de Turner 2025; ESHRE 2024 e AAP 2016 preferem 17β-estradiol transdérmico |
| Progestagênio com o estrogênio | Medroxiprogesterona 5–10 mg/dia | Dias 20 a 30 do ciclo | Contínua | Após o 1º sangramento ou cerca de 2 anos de estrogênio (PCDT de Turner 2025) |
| Cálcio (preferir dieta) | 1.300 mg/dia no adolescente (3–5 porções de lácteos; suplemento se a dieta não bastar) | Diária | Contínua | SBP, Manual de Alimentação (Nutrologia, 3ª ed., 2012); AAP 2016 (9–18 anos) |
| Vitamina D (colecalciferol) | 600 UI/dia | Diária | 1 a 18 anos | SBP 2024 (padrão do site) |
O que não usar
- Contraceptivo combinado para "fazer menstruar" ou proteger o osso na amenorreia hipotalâmica e no transtorno alimentar: não recupera a massa óssea (AAP 2016; NICE, conforme "Transtornos alimentares"). Com baixa massa óssea persistente, o especialista pode indicar 17β-estradiol transdérmico com progestagênio cíclico.
- Contraceptivo combinado na indução puberal (ESHRE 2024).
- Teste da progesterona ou contraceptivo antes do beta-hCG.
Saúde óssea e densitometria
- O hipoestrogenismo na adolescência compromete o pico de massa óssea, em parte de forma irreversível.
- Densitometria (DXA), com laudo em escore-Z: amenorreia ou baixa disponibilidade energética ≥ 6 meses, transtorno alimentar, peso < 85% do esperado, perda ≥ 10% do peso ou fratura por estresse (AAP 2016); no diagnóstico de IOP (ESHRE 2024).
- Reposição: na IOP e no hipogonadismo, o estrogênio protege o osso e segue até a idade da menopausa natural (NICE NG23; ESHRE 2024); na amenorreia funcional, a proteção é recuperar energia e peso.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Beta-hCG positivo com dor abdominal, sangramento, palidez, síncope ou hipotensão.
- Hematocolpo com dor intensa ou retenção urinária.
- Cefaleia intensa, vômitos, alteração visual ou de campo visual, sobretudo súbitas.
- Transtorno alimentar ou RED-S instável: FC < 50 bpm acordado, PA < 90/45 mmHg, hipotensão ortostática, temperatura < 35,6 °C, < 75% da mediana do IMC, distúrbio eletrolítico, QTc prolongado, desidratação, recusa alimentar aguda, síncope.
- Virilização rápida com massa abdominal ou pélvica; ideação suicida; violência sexual recente.
Como encaminhar
- Sinais vitais completos (FC, PA deitado e em pé, temperatura).
- Gravidez com dor ou sangramento: jejum, acesso venoso e soro fisiológico se hipotensão; SAMU (192) se instável; contato prévio com a maternidade.
- Transtorno alimentar instável: não realimentar no consultório; aquecer; seguir "Transtornos alimentares".
- Hematocolpo: analgesia (dipirona 15 mg/kg/dose ou paracetamol 10–15 mg/kg/dose — padrão do site); não puncionar a membrana.
- Sinais neurológicos: não atrasar a remoção; oxigênio se SpO2 < 94%, mantendo entre 94% e 98% (padrão do site).
- Relatório: história menstrual, Tanner, peso e IMC, exames feitos e medicamentos.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Comer pouco e treinar muito enfraquece os ossos; mais energia no prato e descanso fazem a menstruação voltar."
- "Sem menstruar, ainda é possível engravidar: use preservativo e um método eficaz."
- Procurar o pronto-socorro se houver: dor forte na barriga ou sangramento com teste de gravidez positivo; desmaio; dor no pé da barriga sem conseguir urinar; dor de cabeça forte com vômitos ou alteração da visão; tontura ao levantar, frio intenso ou recusa total de comer.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Amenorreia primária | 15 anos ou 3 anos após telarca (GPA 84/2023) | Cortes clássicos de 14 e 16 anos (2016) | 15 anos ou 3 anos após telarca (2016) | Sem diretriz localizada | 14 sem caracteres, 16 com eles (SEMA 2020; 2025) | Sem posição específica localizada | 15 anos ou 3 anos após telarca | Segue o NICE |
| Amenorreia secundária | Investigar ciclos > 45 dias | Observar 6 meses antes do fluxograma | ≥ 3 meses (2016) | Sem diretriz localizada | ≥ 6 meses; investigar após 90 dias | Sem posição específica localizada | Sem critério de tempo | Segue o NICE |
| Exames iniciais | Causas anatômicas, endócrinas, metabólicas | Beta-hCG, prolactina, TSH, teste da progesterona, FSH | Beta-hCG, FSH, LH, prolactina, TSH | — | Gravidez, FSH, LH, estradiol, prolactina, TSH | Sem posição específica localizada | Gravidez, hormônios, ultrassom | Segue o NICE |
| Insuficiência ovariana | Sem posição específica localizada | Encaminhar se FSH alto | Estradiol transdérmico preferido | FSH alto em 2 amostras (NG23, 2026) | Reposição; cariótipo | Sem posição específica localizada | Reposição hormonal | Segue o NICE |
| Osso | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | DXA se ≥ 6 meses; COC não protege | Estrogênio não de rotina no TA | Osteopenia na amenorreia prolongada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: todas mandam excluir a gravidez primeiro. A principal divergência é a definição de amenorreia primária: SBP (2023), AAP (2016) e Boston Children's usam 15 anos ou 3 anos após a telarca; a AEP/SEMA e o protocolo do MS (2016) mantêm os cortes de 14 e 16 anos, que atrasam o diagnóstico. Na secundária, a SBP não fixa tempo, mas manda investigar ciclos acima de 45 dias; o MS sugere observar 6 meses antes do fluxograma completo; AAP e ASRM (2024) usam 3 meses (6 com ciclos irregulares) — o site adota 3 meses, coerente com o limite de 45 dias da SBP, sem nunca atrasar o beta-hCG. Na IOP, a ESHRE/ASRM (2024) aceita uma dosagem de FSH > 25 UI/L e indica cariótipo, FMR1 e DXA para todas; o NICE (NG23, atualizado em abril de 2026) exige duas. ESHRE e AAP preferem o 17β-estradiol; o PCDT de Turner usa estrogênio conjugado oral, disponível no SUS. Posição do site: a da SBP; onde ela não se posiciona, o Ministério da Saúde, e a ESHRE/ASRM 2024 na IOP (sem posição da SBP nem do MS).
- Sem menarca aos 15 anos, 3 anos após a telarca ou sem mama aos 13: investigar, sem esperar os 16.
- Beta-hCG primeiro, sempre, com tempo a sós e sigilo.
- FSH, LH, estradiol, prolactina e TSH resolvem a maioria; ultrassom pélvico na amenorreia primária.
- FSH elevado é insuficiência ovariana: cariótipo, FMR1 e especialista com prioridade.
- Na atleta ou na adolescente que emagreceu, pense em RED-S e transtorno alimentar: o tratamento é energia, não anticoncepcional.
- Amenorreia ≥ 6 meses com baixa energia, fratura por estresse ou IOP: densitometria em escore-Z e proteção óssea.
Veja também, nesta Biblioteca: Síndrome dos ovários policísticos na adolescente, Genitália atípica e diferenças do desenvolvimento sexual e Hipotireoidismo congênito e adquirido (Endocrinologia); Transtornos alimentares — anorexia, bulimia, compulsão alimentar e TARE (ARFID) (Saúde mental); Síndrome de Turner e síndrome de Klinefelter — diagnóstico e seguimento e Síndrome do X frágil e outras causas genéticas de deficiência intelectual e autismo (Rett, Angelman, esclerose tuberosa) (Genética); Puberdade precoce e puberdade atrasada (Doenças da criança); Lesões do esporte e osteocondroses na criança e no adolescente (Ortopedia); Puberdade normal e crescimento na adolescência — estágios de Tanner, estirão e variações do normal (Medicina do adolescente).
8.Fontes
- SBP, DC de Medicina do Adolescente. Como reconhecer um ciclo menstrual normal em adolescentes? GPA nº 84, 2023. PDF
- Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica — Saúde das Mulheres, 2016. PDF
- AAP. Weiss Kelly AK, Hecht S. The Female Athlete Triad. Pediatrics, 2016. publications.aap.org; PDF
- SBP, DC de Nutrologia. Manual de orientação — alimentação do lactente ao adolescente, 3ª ed., 2012. PDF
- AEPap. Trastornos del ciclo menstrual en la adolescencia. Form Act Pediatr Aten Prim, 2018. fapap.es
- ASRM. Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion, 2024. asrm.org
- ESHRE, ASRM, CRE-WHiRL, IMS. Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency, 2024. asrm.org
- NICE. Menopause: identification and management (NG23), atualizada em 2026. nice.org.uk
- AEPap. Rodríguez Jiménez MJ. Amenorrea en la adolescencia, 2020. aepap.org
- SEMA. Trastornos menstruales en adolescencia. Adolescere, 2025. adolescere.es
- Boston Children's Hospital. Amenorrhea. childrenshospital.org