Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A contracepção é oferecida em consulta confidencial, com tempo a sós e os limites do sigilo explicados. A adolescente capaz de avaliar o próprio problema pode ser atendida e receber o método sem a presença dos responsáveis (SBP, GPA nº 122/2023; ECA; Código de Ética Médica, art. 74; MS 2016). Não adie o início: se o método ideal não estiver disponível, prescreva um provisório. Para a SBP, os LARC (DIU de cobre ou hormonal, implante) são os mais eficazes, com falha abaixo de 1% ao ano. O implante foi incorporado ao SUS em 2025 para 14 a 17 anos (Portaria SECTICS/MS nº 48/2025). A orientação é sempre a dupla proteção: preservativo associado a um método eficaz. O estrogênio é contraindicado na enxaqueca com aura, na trombose ou trombofilia, no lúpus, na hepatopatia grave e na hipertensão. A contracepção de emergência é o levonorgestrel 1,5 mg em dose única, o quanto antes, idealmente em 12–24 h, até 120 h (SBP; MS). Quase tudo se resolve no consultório (🟢). Comorbidades pedem encaminhamento ao ginecologista da infância e adolescência (🟡). Vão ao pronto-socorro (🔴): sinais de trombose ou AVC em usuária de estrogênio, dor pélvica com atraso menstrual e violência sexual recente.
1.O que é e como se apresenta
Gravidez no primeiro ano de uso típico (SBP 2023): nenhum método 85%; preservativo 18%; pílula combinada 9%; AMP trimestral cerca de 6% (0,7% com reaplicação em dia); DIU de cobre 0,8%; DIU com levonorgestrel 0,2%; implante 0,05%.
Métodos (SBP 2023; quadro de métodos do SUS, Conitec 2025):
- LARC, que independem da adesão:
- Implante de etonogestrel: 3 anos; amenorreia em cerca de 40% e sangramento irregular comum. No SUS: 14 a 17 anos (Portaria SECTICS/MS nº 48/2025) e 18 a 49 anos (nº 47/2025).
- DIU de cobre: está no SUS e serve independentemente da paridade. Não é abortivo; a doença inflamatória pélvica (DIP) é rara e ligada à inserção.
- DIU com levonorgestrel: reduz o fluxo e a dismenorreia e é o preferido quando há sangramento intenso ou anemia. Não está no SUS.
- Progestágeno isolado: AMP trimestral e minipílula de noretisterona (ambos no SUS); desogestrel.
- Combinados: pílula e injetável mensal (no SUS), anel e adesivo. Podem ser usados desde a menarca, mas dependem de adesão.
- Preservativo externo e interno: é a única proteção contra IST.
- Métodos comportamentais: não recomendados (ciclos anovulatórios nos primeiros anos).
- Esterilização: não é opção. A lei exige capacidade civil plena e mais de 21 anos ou dois filhos vivos (Lei nº 9.263/1996, com redação da Lei nº 14.443/2022).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Adolescente saudável que pede ou precisa de contracepção, sem contraindicação; pedido de contracepção de emergência; dúvidas, mitos ou efeitos leves (sangramento irregular, mastalgia) | O pediatra aconselha e prescreve, começando no mesmo dia, com dupla proteção. Para LARC, encaminha à inserção e dá um método provisório. Retorno programado |
| 🟡 Moderada | Condição que restringe métodos: enxaqueca com aura, trombose ou trombofilia, lúpus, hipertensão, cardiopatia, hepatopatia, transplante, epilepsia com indutor enzimático, uso de teratogênico. Também: deficiência; sangramento intenso com anemia; efeito adverso persistente; menor de 14 anos com vida sexual | Encaminhar com prioridade ao ginecologista da infância e adolescência, junto com o especialista da doença de base. Enquanto isso, método sem estrogênio. Se houver suspeita de violência, acionar a rede de proteção |
| 🔴 Grave | Usuária de estrogênio com sinais de trombose venosa (dor e edema em uma perna), embolia pulmonar (dispneia súbita, dor torácica) ou AVC (cefaleia súbita intensa, déficit focal, perda visual); dor pélvica aguda com atraso menstrual (ectópica); DIP com mau estado geral; violência sexual recente | Pronto-socorro e suspensão do estrogênio. Na violência sexual, serviço de referência no mesmo dia, sem depender de boletim de ocorrência |
Fatores de risco que elevam a gravidade ou restringem métodos
- Enxaqueca com aura, tabagismo, obesidade, imobilidade, trombose na família; lúpus, trombofilia, doença falciforme, cardiopatia, hepatopatia; indutores e teratogênicos.
- Menor de 14 anos, parceiro muito mais velho, álcool e drogas, abuso prévio, gravidez anterior.
3.Diagnóstico no consultório
A consulta (SBP 2023; SBP, MO nº 10/2019) tem três momentos: família e adolescente, adolescente a sós e fechamento. No aconselhamento:
- Apresentar todos os métodos, mesmo os indisponíveis.
- Procurar contraindicações.
- Ajudar na escolha, que é da adolescente, e confirmá-la.
- Negociar o uso do preservativo.
- Marcar retorno próximo.
Anamnese: última menstruação, relação desprotegida recente, enxaqueca e aura, trombose pessoal ou familiar, doenças crônicas, medicamentos e tabagismo.
Exame físico: pressão arterial (obrigatória antes de estrogênio), IMC, mucosas, tireoide e abdome (SBP 2023).
Não é necessário: exame ginecológico ou especular para iniciar método hormonal (CDC 2024), nem pesquisa de trombofilia de rotina. Diante de história de trombose, use método sem estrogênio (ver "Trombose venosa e trombofilias na criança e no adolescente").
Exames conforme o caso:
- β-hCG se houver atraso menstrual ou dúvida. Se não for possível afastar a gravidez, iniciar o método e repetir o teste depois. O DIU exige certeza de que não há gravidez (SBP 2023).
- Rastreio de IST conforme o risco, de preferência antes do DIU, sem atrasar o método (ver "Infecções sexualmente transmissíveis na adolescência").
Não deixar passar: gravidez, ectópica e violência sexual (abaixo de 14 anos, estupro de vulnerável).
Critérios médicos de elegibilidade (OMS, 6ª ed., 2025; CDC US MEC 2024). Categorias: 1, sem restrição; 2, benefícios superam riscos; 3, riscos geralmente superam benefícios; 4, contraindicado. Pontos-chave do US MEC 2024:
| Condição | Combinados | Implante | AMP | Progestágeno oral | DIU-LNG | DIU de cobre |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Da menarca a < 18 anos | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 (< 20 anos) | 2 (< 20 anos) |
| Enxaqueca com aura | 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Lúpus com antifosfolípide | 4 | 2 | 3 | 2 | 2 | 1 |
| Trombofilia | 4 | 2 | 3 | 2 | 2 | 1 |
| Hipertensão controlada ou 140–159/90–99 | 3 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 |
| Hipertensão ≥ 160/100 | 4 | 2 | 3 | 2 | 2 | 1 |
| Antiepiléptico indutor | 3 | 2 | 1 | 3 | 1 | 1 |
| Lamotrigina em monoterapia | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
A SBP (2023) lista como contraindicações absolutas do estrogênio: hepatopatia grave, tireoidopatia descompensada, lúpus, doença tromboembólica, gestação e cefaleia com aura. Sobre hipertensão a SBP não se manifesta; o site segue OMS e CDC (categoria 3 ou 4).
4.Tratamento e seguimento
Pediatra: aconselha, prescreve métodos orais, injetáveis e de emergência, encaminha à inserção de LARC e vacina contra HPV e hepatite B. Ginecologista da infância e adolescência: LARC, comorbidades, falhas e supressão menstrual na deficiência.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Levonorgestrel (emergência) | 1,5 mg VO (ou 0,75 mg 2 vezes) | Dose única (ou 12/12 h) | Uma vez | O quanto antes, idealmente em 12–24 h; até 120 h, com falha maior após 72 h (SBP GPA nº 122/2023); MS: até 120 h (NT nº 2/2025) |
| Método de Yuzpe (alternativa) | Total de 0,2 mg de etinilestradiol + 1 mg de levonorgestrel | 2 doses 12/12 h ou dose única | Até 5 dias | Menos eficaz e contém estrogênio (SBP 2023; MS) |
| Pílula combinada | Etinilestradiol 15–30 µg + progestágeno (SUS: 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg) | 1 comprimido/dia (21/7, 24/4 ou contínuo) | Enquanto desejar | Baixa dose (SBP 2023); com indutor, se inevitável, ≥ 30 µg (CDC 2024) |
| Desogestrel | 75 µg | 1 comprimido/dia, sem pausa | Enquanto desejar | Inibe a ovulação; sem estrogênio (SBP 2023) |
| Noretisterona (minipílula) | 0,35 mg | 1 comprimido/dia, sem pausa | Enquanto desejar | Horário rígido (SBP 2023; bula) |
| Acetato de medroxiprogesterona | 150 mg IM | A cada 3 meses | Até 18 anos, avaliar risco e benefício | Perda óssea; ganho de 2–3 kg; fertilidade volta em até 1 ano (SBP 2023; bula) |
| Injetável mensal (ex.: enantato de noretisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg) | 1 ampola IM | Mensal | Enquanto desejar | Contém estrogênio, com as mesmas contraindicações (SBP 2023; bula) |
| Implante de etonogestrel | 68 mg subdérmico | — | 3 anos | Inserir a qualquer momento, afastada a gravidez (SBP 2023; Conitec 2025) |
| DIU com levonorgestrel | 52 mg | — | 5 anos (SBP 2023) | Sangramento intenso, dismenorreia, anemia |
| DIU de cobre T380A | — | — | Conforme a bula do modelo | Não hormonal; serve para nulíparas (SBP 2023) |
Início e seguimento:
- Começar no dia da consulta se for razoável afastar a gravidez, com preservativo nos primeiros dias, conforme a bula.
- Avisar que sangramento irregular é esperado nos primeiros meses, sobretudo com < 20 µg de etinilestradiol e com o implante.
- Retorno logo após o início e depois anual, com PA nas usuárias de estrogênio.
Interações (SBP 2023; PCDT de Epilepsia; CDC 2024): fenobarbital, primidona, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, topiramato, felbamato, vigabatrina, rifampicina e micofenolato (PCDT de lúpus) reduzem a eficácia da pílula: preferir DIU ou AMP. Valproato, levetiracetam e zonisamida não interferem. O estrogênio reduz o nível da lamotrigina. Com teratogênicos (isotretinoína, valproato, micofenolato, IECA e BRA), método de alta eficácia, de preferência LARC.
Mitos (SBP 2023; Conitec 2025; SBRH): contracepção não causa infertilidade; não há evidência de ganho de peso com pílulas e DIU; a pílula de emergência retarda a ovulação e não é abortiva; não é preciso "dar pausa"; e o acesso à contracepção de emergência não aumenta o comportamento de risco.
Adolescente com deficiência: apoiar a decisão na medida da sua capacidade (NICE CG30) e rastrear violência sexual; na supressão menstrual, DIU com levonorgestrel e implante são boas opções (AAP 2016). Na imobilidade prolongada, o estrogênio aumenta o risco de trombose e o AMP agrava a perda óssea (CDC 2024).
Não fazer: exigir exame ginecológico, pais ou trombofilia; negar DIU a nulípara; usar a emergência como método regular (o uso repetido é seguro, mas pede um método regular); prescrever estrogênio sem PA e sem perguntar sobre aura e trombose.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Critérios:
- Usuária de estrogênio (pílula, adesivo, anel ou injetável mensal) com suspeita de trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou AVC.
- Dor pélvica aguda com atraso menstrual ou β-hCG positivo, sobretudo com sangramento, palidez, taquicardia ou hipotensão.
- DIP em usuária de DIU com febre alta, vômitos, peritonite ou mau estado geral. A DIP leve se trata sem retirar o DIU (SBP 2023).
- Violência sexual recente. O serviço de referência faz a profilaxia do HIV (até 72 h), de IST e de hepatite B, a contracepção de emergência, a coleta de vestígios e a comunicação obrigatória à polícia (PCDT PEP 2024; Lei nº 12.845/2013, art. 3º, IX, incluído pela Lei nº 15.516/2026).
Como encaminhar:
- Suspender o estrogênio, sem anticoagular no consultório; no AVC, anotar a hora de início.
- Ectópica: acesso venoso, cristaloide se hipotensão, jejum e analgesia.
- Se houver hipoxemia, oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%.
- Na violência, notificação obrigatória (compulsória) e comunicação ao Conselho Tutelar, que é sempre obrigatória abaixo de 14 anos.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
Orientações à adolescente (e à família, quando ela autorizar):
- Preservativo em toda relação, mesmo com outro método: só ele protege contra IST e HIV.
- Esquecimento da pílula ou falha do preservativo: levonorgestrel 1,5 mg o quanto antes. No SUS, está na unidade básica, sem receita.
- Atraso menstrual: fazer teste de gravidez.
- Pronto-socorro na hora: dor ou inchaço em uma perna; falta de ar súbita ou dor no peito; dor de cabeça súbita e muito forte, perda de visão, fala enrolada ou fraqueza de um lado; dor forte no pé da barriga com atraso menstrual; febre com dor pélvica em usuária de DIU.
- Voltar ao serviço: fio do DIU ou implante não sentidos; sangramento intenso; enxaqueca com "luzes" antes da dor (aura), que obriga a trocar o método com estrogênio.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão | GPA nº 122, 12/12/2023 | Cuidando de Adolescentes 2016; Conitec 2025 | Policy e Clinical Report, jul/2025; deficiência 2016 | CG30, 2005, atualizada em 2019 | SEPEAP, Pediatría Integral 2022 | — | — | — |
| Primeira escolha | LARC são os mais eficazes; não adiar | Implante no SUS de 14 a 17 anos (Portaria nº 48/2025) | Leque completo, centrado na adolescente, sem hierarquia | Informar que os LARC são os mais eficazes | LARC (incluindo AMP) pela adesão | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Estrogênio e elegibilidade | Critérios da OMS; lúpus e aura contraindicam | Avaliação individual | US MEC 2024 | Sem posição localizada na CG30 | Critérios da OMS | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Emergência | LNG 1,5 mg até 120 h, ideal em 12–24 h | Até 120 h, na UBS (NT nº 2/2025) | Faz parte do leque | Não abordada na CG30 | LNG até 72 h; ulipristal e DIU até 120 h; sem receita | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Sigilo e consentimento | Sem os pais se capaz; DIU ou implante < 14 anos com os pais | 10–19 anos sem os pais, se preferirem | Confidencialidade e tempo a sós | Critérios de Fraser < 16 anos | Prescrever e registrar; consentimento sexual aos 16 anos | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: As referências concordam no essencial: oferecer contracepção com confidencialidade, sem exigir pais nem exame ginecológico; dupla proteção; emergência o quanto antes, idealmente em 12–24 h, até 120 h (SBP; MS); elegibilidade pelos critérios da OMS ou do CDC, que contraindicam o estrogênio na enxaqueca com aura, na trombofilia, no lúpus com antifosfolípide (a SBP, em todo lúpus, como em "Lúpus eritematoso sistêmico juvenil") e na hipertensão grave. As divergências estão em dois pontos:
- Posição dos LARC. A SBP (2023), apoiada na AAP de 2014, coloca os LARC como os mais eficazes e a melhor opção. A AAP de 2025 trocou essa hierarquia por um aconselhamento centrado na adolescente, com todas as opções e sem coação.
- Consentimento. Abaixo de 14 anos, a SBP (GPA nº 122/2023) mantém o sigilo da contracepção, mas exige o consentimento dos responsáveis para DIU e implante (procedimentos invasivos); a Inglaterra aplica os critérios de Fraser abaixo de 16 anos.
O site adota a posição da SBP: LARC como a opção mais eficaz, oferecida sem coação, e consentimento dos responsáveis para DIU e implante abaixo de 14 anos. Onde a SBP não se manifesta (hipertensão, implante no SUS), o site segue o Ministério da Saúde e, na falta dele, OMS e CDC.
- Pedido de contracepção é oportunidade: comece no mesmo dia, com preservativo junto, e dê um método provisório enquanto espera o DIU ou o implante.
- Antes de estrogênio, pergunte sobre aura, trombose, lúpus e tabagismo e meça a PA. Na dúvida, use progestágeno isolado ou LARC.
- Indutor enzimático ou rifampicina reduzem a eficácia da pílula: prefira DIU ou AMP. Estrogênio com lamotrigina descompensa a epilepsia.
- Levonorgestrel 1,5 mg em dose única, o quanto antes (idealmente em 12–24 h; até 120 h).
- A adolescente pode receber contracepção sem os responsáveis; abaixo de 14 anos, DIU e implante exigem o consentimento deles (SBP). O sigilo só se quebra em situação de risco, avisando-a antes.
- Menor de 14 anos com vida sexual: avalie o contexto e registre no prontuário. Se houver violência, faça a notificação obrigatória (compulsória) e comunique o Conselho Tutelar.
Veja também, nesta Biblioteca: Infecções sexualmente transmissíveis na adolescência (Infectologia); Trombose venosa e trombofilias na criança e no adolescente (Hematologia); Lúpus eritematoso sistêmico juvenil (Reumatologia); Epilepsias na infância — classificação ILAE e escolha do anticonvulsivante (Neurologia e desenvolvimento); Síndrome dos ovários policísticos na adolescente (Endocrinologia); Vulvovaginites, sinéquia de pequenos lábios e sinais de abuso sexual (Patologias do consultório); Sexualidade na adolescência — orientação, identidade de gênero, gravidez na adolescência e prevenção e A consulta do adolescente — entrevista HEEADSSS, sigilo, atendimento desacompanhado e aspectos éticos e legais (Medicina do adolescente).
8.Fontes
- SBP, Departamento Científico de Medicina do Adolescente. Atualização sobre métodos efetivos de contracepção na adolescência (GPA nº 122), 12/12/2023. PDF
- Ministério da Saúde. Cuidando de adolescentes, 2016. PDF
- Conitec. Relatório de Recomendação nº 1.020 (implante de etonogestrel, 14 a 17 anos), 2025. PDF
- Ministério da Saúde. Portarias SECTICS/MS nº 48 (implante, 14 a 17 anos) e nº 47 (18 a 49 anos), de 8 de julho de 2025. nº 48 · nº 47
- Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 2/2025-COSAJ/CGCRIAJ/DGCI/SAPS/MS, 2025. gov.br
- Lei nº 9.263/1996 (redação da Lei nº 14.443/2022). planalto.gov.br
- Lei nº 12.845/2013, alterada pela Lei nº 15.516/2026. planalto.gov.br
- SBRH. Anticoncepção de emergência. sbrh.org.br
- CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria, 2024. MMWR Recomm Rep 2024;73(4). PDF
- OMS. Medical eligibility criteria, 6ª ed., 2025. PubMed
- AAP. Ott MA et al. Contraception for Adolescents (Policy Statement) e Clinical Report. Pediatrics 2025;156(1). PubMed
- AAP. Quint EH, O'Brien RF. Menstrual Management for Adolescents With Disabilities. Pediatrics 2016;138(1):e20160295. PubMed
- NICE. Long-acting reversible contraception (CG30), 2005, atualizada em 2019. nice.org.uk
- SEPEAP. Anticoncepción en la adolescencia. Pediatr Integral 2022;XXVI(5):280–288. PDF