Dismenorreia, endometriose e tensão pré-menstrual na adolescente

1.O que é e como se apresenta

Dismenorreia é a dor pélvica ou abdominal inferior, cíclica, associada à menstruação. Afeta de 45% a 93% das mulheres em idade reprodutiva, com as maiores taxas na adolescência; cerca de 15% das adolescentes descrevem a dor como grave (FEBRASGO 2021).

Dismenorreia primária — a maioria dos casos na adolescência:

• Mecanismo: na queda da progesterona, o endométrio libera prostaglandinas (PGF2-alfa, PGE2), que contraem o miométrio (FEBRASGO 2021); por isso o AINE funciona melhor já em uso no início do fluxo.
• Quadro: cólica em baixo ventre do início do fluxo (ou 1 a 2 dias antes) por 8 a 72 horas, irradiada para costas e coxas, com náuseas, vômitos e cefaleia; estável ciclo a ciclo e sem dor no restante do ciclo.

Dismenorreia secundária — dor menstrual com doença pélvica (cerca de 10% das adolescentes):

• Endometriose: a causa mais comum na adolescente. Presente em 25% a 38% das adolescentes com dor pélvica crônica (FEBRASGO 2021) e em até 70% das laparoscopias por dor refratária (CMAJ 2021). A dor costuma ser também acíclica, com sintomas intestinais ou urinários cíclicos e sangramento irregular.
• Malformações obstrutivas do trato genital: hímen imperfurado e septo vaginal transverso (dor cíclica com amenorreia primária, hematocolpo, hímen abaulado e azulado, massa pélvica, retenção urinária); duplicação uterina com hemivagina obstruída (menstrua pelo lado pérvio, dor progressiva, em geral com agenesia renal do mesmo lado) (FEBRASGO 2021).
• Outras: doença inflamatória pélvica (DIP), cistos ovarianos, gravidez, DIU de cobre; e causas não ginecológicas (constipação, intestino irritável, infecção urinária, depressão, violência — ver "Dor abdominal crônica e distúrbios funcionais").

Tensão pré-menstrual (TPM) e transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM): sintomas afetivos (irritabilidade, raiva, humor deprimido, ansiedade) e somáticos (dor mamária, distensão, cefaleia, edema) que aparecem de forma consistente na fase lútea e cedem nos primeiros dias da menstruação (MS 2016). O TDPM é a forma grave, com predomínio de sintomas afetivos e prejuízo escolar, familiar ou social.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Vida sexual ativa (gravidez, ectópica, DIP); malformação renal conhecida; amenorreia primária com mamas desenvolvidas.
• Mãe ou irmã com endometriose (NICE NG73, 2024); fluxo intenso ou coagulopatia (ver "A criança que sangra").
• Depressão, ansiedade, violência sexual ou doméstica.

3.Diagnóstico no consultório

Anamnese (a menstruação é um sinal vital — AAP/ACOG 2006; perguntar em toda consulta — ver "Consulta de puericultura — 11 anos" a "— 16 anos"):

• Menarca, ciclos, fluxo, início da dor em relação à menarca, piora ciclo a ciclo, dor fora da menstruação, sintomas intestinais e urinários cíclicos.
• Impacto: faltas à escola, idas ao pronto-socorro, analgésico usado (dose e momento — muitas "falhas" são dose baixa ou início tardio).
• Parte da consulta a sós, com sigilo e seus limites: vida sexual, contracepção, IST, violência (ver "Infecções sexualmente transmissíveis na adolescência").
• TPM e TDPM: diário de sintomas por pelo menos dois ciclos (fase lútea, alívio após a menstruação); rastrear depressão e risco de suicídio.

Exame físico: abdome (massa, dor localizada), inspeção da genitália externa (hímen imperfurado ou microperfurado, abaulamento azulado), Tanner. Exame especular e toque podem ser adiados na adolescente sem vida sexual com quadro de dismenorreia primária (FEBRASGO 2021; Boston Children's).

Exames:

• Dismenorreia primária típica: nenhum exame é necessário.
• Beta-hCG em toda adolescente após a menarca com dor pélvica aguda ou atraso menstrual (padrão do site, "Dor abdominal aguda").
• Sexualmente ativa: rastreio de IST; urina tipo 1 se sintoma urinário; hemograma e PCR na suspeita de DIP (FEBRASGO 2021).
• Ultrassonografia pélvica (via abdominal) na dor moderada a grave, refratária ou com sinais de secundária (SBP 2020; FEBRASGO 2021); via transvaginal só na adolescente com vida sexual que aceite. Ultrassom normal não exclui endometriose (NICE NG73, 2024); ressonância magnética fica a cargo do especialista.
• CA-125 não serve para diagnosticar endometriose (NICE NG73, 2024).
• Suspeita de malformação obstrutiva: ultrassonografia pélvica e renal.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: gravidez ectópica, torção ovariana, apendicite, DIP e abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano roto, hematocolpo, infecção urinária e litíase, doença inflamatória intestinal, violência sexual.

4.Tratamento e seguimento

Medidas para todas:

• Validar a dor: dor que faz faltar à escola não é "normal" e merece tratamento.
• Calor local e atividade física regular (FEBRASGO 2021). A SBP (2020) orienta reduzir sal e gordura entre as crises e repouso nas crises. TENS, acupuntura e fitoterápicos não são primeira linha (FEBRASGO 2021).

AINE — primeira linha (FEBRASGO 2021, que segue o ACOG nº 760, 2018; MS 2016):

• Iniciar 1 a 2 dias antes da menstruação (MS: 2 a 3) ou ao primeiro sinal de sangramento ou dor (ciclos irregulares), em horário fixo por 2 a 3 dias, após refeições.
• Sem resposta a um AINE em dose plena, trocar por outro de classe diferente (FEBRASGO 2021).

Contraceptivo hormonal:

• Primeira linha junto com o AINE, para quem deseja contracepção ou não responde ou não tolera AINE; os dois juntos ajudam quem segue sintomática (FEBRASGO 2021).
• Opções: oral combinado em regime estendido, anel, adesivo; sem estrogênio, progestagênio isolado (oral, injetável, implante, SIU de levonorgestrel) (FEBRASGO 2021).
• Antes do estrogênio, excluir enxaqueca com aura, trombose ou trombofilia, lúpus, hepatopatia grave e hipertensão (SBP, GPA nº 122/2023; ver "Trombose venosa e trombofilias" e "Lúpus eritematoso sistêmico juvenil").
• Consentimento e sigilo: ECA, CFM e SBP, Guia Prático nº 122/2023. Não exige vida sexual e não protege de IST: reforçar o preservativo.

O que não usar:

• Opioides (risco de dependência) e inibidores seletivos da COX-2 (risco cardiovascular no uso prolongado) não são recomendados na adolescência (FEBRASGO 2021).
• Análogos de GnRH abaixo de 18 anos: evitar (massa óssea); só pelo especialista, com endometriose confirmada e add-back (FEBRASGO 2021).
• AINE subdosado, tardio ou associado a outro AINE.
• Não puncionar nem incisar hímen abaulado no consultório (risco de infecção do hematocolpo): o tratamento é cirúrgico, pelo especialista.

Endometriose — papel do especialista: imagem, laparoscopia conservadora com biópsia e supressão hormonal contínua depois (FEBRASGO 2021). O pediatra não espera a confirmação para tratar a dor.

TPM e TDPM (MS 2016):

• Acolhimento, fatores estressantes, exercício, sono; investigar violência. Contraceptivo combinado contínuo ou com pausa reduzida, se aceito.
• ISRS nos sintomas afetivos intensos ou TDPM, contínuo ou só na fase lútea (menos eficaz, mais tolerada) (MS 2016; ACOG CPG nº 7, 2023), conforme "Psicofármacos na criança e no adolescente" (ideação suicida, reavaliação precoce); com depressão, ver "Transtornos Depressivos na Adolescência".

Escola: atestado quando preciso e orientação à escola (banheiro, analgésico, educação física adaptada).

Seguimento: revisar o diário. Dor que persiste com AINE em dose plena e contraceptivo bem usados (a FEBRASGO usa cerca de 3 meses de cada como teste terapêutico) é endometriose até prova em contrário: encaminhar com prioridade — sem aguardar o teste se houver sinais de dismenorreia secundária.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Dor aguda e intensa que não cede com analgesia oral.
• Atraso menstrual ou beta-hCG positivo com dor ou sangramento (ectópica, abortamento).
• Dor pélvica com febre, dor à mobilização do colo ou peritonite (DIP grave, abscesso tubo-ovariano — ver "Infecções sexualmente transmissíveis na adolescência").
• Dor súbita com vômitos (torção ovariana — ver "Massas e cistos ovarianos e torção ovariana na menina e na adolescente").
• Síncope, hipotensão, sangramento intenso; amenorreia com dor intensa, massa pélvica ou retenção urinária (hematocolpo); TDPM com ideação suicida.

Como encaminhar (coerente com "Abdome agudo cirúrgico e apendicite aguda na criança"):

1. Jejum a partir da suspeita cirúrgica; anotar a hora da última refeição.
2. Analgesia antes de sair (dipirona ou paracetamol nas doses da tabela, IM ou IV onde houver): a analgesia não mascara o diagnóstico.
3. Beta-hCG (teste rápido) se disponível, sem atrasar a remoção.
4. Sinais de choque: acesso venoso e soro fisiológico 20 mL/kg; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; SAMU (192) se houver instabilidade.
5. Contato prévio com serviço com cirurgia e ginecologia, sem exames que atrasem.
6. Relatório: última menstruação, beta-hCG, medicamentos, achados do exame.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A cólica tem tratamento. O remédio funciona melhor se começar um ou dois dias antes da menstruação, ou logo que ela descer, em horário certo, por dois ou três dias."
• "Bolsa morna e atividade física ajudam. Anote dias de dor, remédios e faltas na escola."
• "Se a dor faz perder aula todo mês apesar do remédio, piora a cada ciclo ou aparece fora da menstruação, volte: pode ser endometriose, que tem tratamento."
• Procure o pronto-socorro se houver: dor forte e repentina na barriga, com vômitos; dor com febre; desmaio ou tontura forte; menstruação atrasada com dor ou sangramento; sangramento muito intenso; dor que não melhora com o remédio; não conseguir urinar; pensamentos de se machucar ou de morrer.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam que a dismenorreia primária é clínica, tratada com AINE iniciado antes ou no início do fluxo e contraceptivo hormonal, e que a falha dessa combinação aponta para endometriose (FEBRASGO 2021; AEPap 2020; CMAJ 2021). A SBP (2020) inclui antiespasmódico e, às vezes, ansiolítico nas crises e indica ultrassonografia na dor moderada a grave ou refratária; o MS (2016) inicia o AINE 2 a 3 dias antes. O NICE (NG73, 2024) é o mais incisivo: suspeitar também abaixo de 17 anos, ultrassom mesmo com exame normal, sem CA-125, e encaminhar a serviço de ginecologia pediátrica e da adolescência. Na TPM e no TDPM, só MS e ACOG (2023) orientam, com ISRS contínuo ou na fase lútea. O site adota a SBP e, onde ela não tem posição (doses, TPM, pronto-socorro), o Ministério da Saúde, com doses conferidas em bula; antiespasmódico e ansiolítico ficam como adjuvantes opcionais.

Veja também, nesta Biblioteca: Dor abdominal aguda (Patologias do consultório); Abdome agudo cirúrgico e apendicite aguda na criança (Cirurgia pediátrica); Massas e cistos ovarianos e torção ovariana na menina e na adolescente (nesta área); Infecções sexualmente transmissíveis na adolescência (Infectologia); Psicofármacos na criança e no adolescente — o que o pediatra precisa saber e Risco de suicídio na criança e no adolescente — rastreio e manejo pelo pediatra (Saúde mental); Síndrome dos ovários policísticos na adolescente (Endocrinologia); Trombose venosa e trombofilias na criança e no adolescente e A criança que sangra — hemofilia, doença de von Willebrand e outras coagulopatias (Hematologia); Consulta de puericultura — 11 anos a 16 anos (Puericultura).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Adolescência. Dismenorreia primária em adolescentes — estado da arte (Guia Prático de Atualização nº 18), 2020. sbp.com.br
• FEBRASGO, Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Infanto Puberal. Dismenorreia e endometriose na adolescência (Protocolo FEBRASGO nº 90), 2021. PDF
• Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês. Protocolos da Atenção Básica — Saúde das Mulheres, 2016. PDF
• NICE. Endometriosis — diagnosis and management (NG73), 2017, atualizada em 11/2024. nice.org.uk
• AEPap (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria). Algoritmo — Dolor menstrual en la adolescencia, 2020. algoritmos.aepap.org
• Boston Children's Hospital. Dysmenorrhea. childrenshospital.org
• Kciuk O, Kives S. Painful periods in adolescents. CMAJ, 2021;193(16):E560. PMC
• The Menstrual Cycle as a Vital Sign — a comprehensive review (posição AAP/ACOG de 2006), 2024. PMC
• ACOG. Management of Premenstrual Disorders (Clinical Practice Guideline nº 7), 2023 — apêndice de evidências. PDF
• Bulas: ibuprofeno 400 mg (Cimed). PDF; Naprosyn®. PDF; Ponstan®. PDF