Ciclo menstrual normal e sangramento uterino anormal na adolescente

1.O que é e como se apresenta

Ciclo menstrual normal na adolescente (SBP, GPA nº 84/2023, adaptado de AAP/ACOG):

Nos primeiros 1 a 2 anos ginecológicos, a maioria dos ciclos é anovulatória (imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário); a maioria se regulariza até o 6º ano (SBP 2023).

O que foge do normal e pede avaliação (SBP 2023; AEPap 2018):

• Ciclos < 21 dias ou > 45 dias; qualquer intervalo > 90 dias.
• Fluxo > 7 dias, troca de absorvente a cada 1–2 horas, coágulos grandes, "inundação".
• Volume > 80 mL (SBP 2023): na prática, fluxo que atrapalha escola, esporte ou sono.
• Sangramento intermenstrual ou pós-coito.
• Ausência de menarca aos 15 anos ou 3 anos após a telarca (ver "Puberdade precoce e puberdade atrasada").

Classificação das causas — PALM-COEIN (FIGO 2011/2018): causas estruturais — Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia — e não estruturais — Coagulopatia, disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não classificada. Na adolescente, as causas estruturais são raras; predominam a disfunção ovulatória (imaturidade do eixo, SOP, tireoide, prolactina, transtorno alimentar, atividade física intensa, doença crônica) e a coagulopatia (ACOG 2019). Em revisão sistemática (Hall 2024), coagulopatias explicaram cerca de 19% dos casos, quase 90% delas von Willebrand. Iatrogênicas: anticoagulantes, antipsicóticos (prolactina), contraceptivos (escape), DIU de cobre.

Quadro: anovulação — atrasos longos seguidos de sangramento prolongado e abundante; coagulopatia — fluxo intenso desde a menarca, com epistaxe, equimoses, sangramento após extração e história familiar.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade

• Coagulopatia conhecida, PTI, leucemia, hepatopatia, doença renal.
• Uso de anticoagulante ou antiagregante; quimioterapia; transplante.
• Contraindicação ao estrogênio (ver abaixo), que limita as opções de controle rápido.

3.Diagnóstico no consultório

Anamnese: menarca, datas dos ciclos, duração, absorventes por dia, coágulos, faltas à escola (pergunte também ao responsável); atividade sexual (com entrevista em privado e sigilo, conforme ECA/CFM e SBP GPA nº 122/2023), medicamentos, peso, exercício, acne e hirsutismo, galactorreia, sintomas de tireoide.

Triagem de coagulopatia — o escore da ACOG (2019, adaptado de Philipp): positiva com um critério, que indica investigar:

1. Fluxo ≥ 7 dias com sensação de "inundação" ou troca de absorvente em ≤ 2 horas na maioria dos ciclos.
2. Tratamento prévio de anemia.
3. História familiar de coagulopatia diagnosticada.
4. Sangramento excessivo após extração dentária, cirurgia, parto ou aborto.

Alternativa: ISTH-BAT ≥ 3 (ver "A criança que sangra").

Exame físico: frequência cardíaca, pressão arterial deitada e em pé, mucosas, petéquias e equimoses, hepatoesplenomegalia, massa abdominal, IMC, acne, hirsutismo e acantose, tireoide, galactorreia. Inspeção genital externa; sem exame especular em geral (ACOG 2019).

Exames:

Armadilhas: TTPa normal não exclui von Willebrand; o fator de von Willebrand sobe com estresse, sangramento agudo, inflamação e estrogênio e é menor no grupo sanguíneo O: resultado normal na emergência ou com contraceptivo deve ser repetido.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: gravidez (abortamento, ectópica) — β-hCG sempre, mesmo se a adolescente negar relação; violência sexual; doença inflamatória pélvica e cervicite por clamídia (ver "Infecções sexualmente transmissíveis na adolescência"); PTI e leucemia (plaquetas, outras citopenias); hipotireoidismo. Sangramento vaginal antes da puberdade não é menstruação: segue "Vulvovaginites, sinéquia de pequenos lábios e sinais de abuso sexual" e "Puberdade precoce e puberdade atrasada".

4.Tratamento e seguimento

O pediatra orienta, colhe os exames, trata o sangramento leve e a ferropenia e pode iniciar o hormônio sem contraindicação. O especialista (ginecologia infanto-puberal; hematologia na coagulopatia) conduz desmopressina, DIU com levonorgestrel e casos refratários.

Anovulação leve com Hb normal: orientar; o MS (2016) oferece combinado por 3–6 meses se o padrão incomoda.

Medicamentos no consultório:

Contraindicações ao estrogênio (pílula, adesivo, anel, injetável mensal): doença tromboembólica atual ou prévia e trombofilia conhecida, lúpus, enxaqueca com aura, hepatopatia grave, tireoidopatia descompensada e gestação (SBP, GPA nº 122/2023); diabetes com doença vascular (MS 2016). Nesses casos: progestagênio isolado, ácido tranexâmico e, com o especialista, DIU com levonorgestrel — que a SBP (2023) considera apropriado com mutação trombogênica (ver "Trombose venosa e trombofilias na criança e no adolescente" e "Lúpus eritematoso sistêmico juvenil"). Não se pede trombofilia de rotina antes do contraceptivo. O crescimento não contraindica o estrogênio (ACOG 2019).

Tranexâmico com contraceptivo: contraindicação teórica na bula; a ACOG (2019) aceita quando a monoterapia falha — decisão do especialista.

Não usar: anti-inflamatório na suspeita de coagulopatia; ácido acetilsalicílico; injeção intramuscular na coagulopatia; DIU de cobre; medroxiprogesterona de depósito no sangramento agudo (ACOG 2019); hormônio antes de colher a coagulação.

Seguimento: calendário em toda consulta; hemograma em 30–45 dias de ferro e ferritina ao final; reavaliar o hormônio após 3–6 meses.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Taquicardia, hipotensão, queda da pressão ao levantar, síncope, letargia, taquipneia, pele fria, pulsos finos, diurese reduzida (sinais de hipovolemia — MS 2016).
• Sangramento ativo intenso, que encharca o absorvente em 1 hora ou menos, por várias horas.
• Hemoglobina < 7 g/dL, ou < 10 g/dL com sintomas de anemia ou sangramento ativo (AEPap 2018; ACOG 2019).
• β-hCG positivo com sangramento ou dor pélvica; trauma genital; suspeita de violência sexual.
• Coagulopatia, anticoagulante ou plaquetopenia com sangramento que não cede.

No hospital (especialista): expansão com cristaloide; estrogênio conjugado 25 mg IV a cada 4–6 h por até 24 h (ACOG 2019), onde houver; ou contraceptivo monofásico com 30–50 µg de etinilestradiol, 1 comprimido a cada 6–8 h até cessar o sangramento (MS 2016: 6/6 h; ACOG 2019), depois redução gradual, com antiemético; sem estrogênio, medroxiprogesterona 20 mg VO 8/8 h por 7 dias (ACOG 2019); ácido tranexâmico IV 10 mg/kg/dose 8/8 h (MS 2015, como em "A criança que sangra"; ACOG: máx. 600 mg/dose). Transfusão pela instabilidade e pelo sangramento ativo, não só pelo número — em geral com Hb ≤ 7 g/dL, uma unidade e reavaliação (ACOG 2019). Sem resposta em 24–48 h: hematologia.

Como encaminhar

1. Deitar; frequência cardíaca, pressão e SpO2. Acesso venoso; se instável, SF 0,9% 20 mL/kg e reavaliar; oxigênio para SpO2 entre 94% e 98% (padrão do site).
2. Se possível, colher antes de qualquer hormônio ou transfusão: hemograma, tipagem, β-hCG, TP, TTPa, fibrinogênio, fator de von Willebrand e fator VIII.
3. Não dar anti-inflamatório nem fazer injeção intramuscular; contato prévio com o serviço; SAMU 192 se houver instabilidade.
4. Relatório: padrão menstrual, triagem, medicamentos, exames e condutas.
5. Na suspeita de violência sexual: atendimento no serviço de referência, notificação obrigatória (compulsória), Conselho Tutelar e comunicação obrigatória à polícia pelo serviço (Lei nº 12.845/2013, art. 3º, IX, incluído pela Lei nº 15.516/2026).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "No começo, o ciclo irregular é normal; menstruação muito forte, não."
• Anote o 1º dia e quantos absorventes usa por dia.
• O ferro é diário, longe do leite; as fezes ficam escuras.
• Não comece o anticoncepcional antes de colher os exames pedidos.
• Retorne antes se: fluxo > 7 dias, troca a cada 1–2 horas, > 3 meses sem menstruar, manchas roxas, sangramento de nariz ou gengiva.
• Pronto-socorro se: tontura ao levantar, desmaio, coração acelerado, falta de ar, palidez intensa, absorvente encharcado em 1 hora, dor forte na barriga; em uso de anticoncepcional, dor e inchaço na perna, dor no peito ou dor de cabeça súbita e forte.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam que, nos primeiros anos após a menarca, ciclos irregulares de 21 a 45 dias são esperados, que o sangramento intenso não é e que a coagulopatia — sobretudo a doença de von Willebrand — deve ser investigada quando o fluxo é intenso desde a menarca ou há história pessoal ou familiar. Divergem na investigação (ACOG: ferritina e coagulação com triagem positiva; NICE: só hemograma de rotina), na 1ª linha (NICE: DIU com levonorgestrel, pensado para adultas; MS e ACOG: medicação oral; AEPap: escalona pela hemoglobina), na dose do ácido tranexâmico (MS 2016 250 mg a 1 g; AEP 1 g 8/8 h por até 4 dias; ACOG 1,3 g 8/8 h por 5 dias) e no anti-inflamatório (MS e NICE o aceitam; o site o evita na suspeita de coagulopatia, como em "A criança que sangra"). A SBP define o ciclo normal (GPA nº 84/2023) e as contraindicações do estrogênio (GPA nº 122/2023), sem documento oficial sobre o tratamento: o site adota a SBP e, na falta dela, o Ministério da Saúde (2016), com a ACOG 2019 na triagem de coagulopatia e no sangramento agudo hospitalar, que nem SBP nem MS detalham para a adolescente.

Veja também, nesta Biblioteca: A criança que sangra — hemofilia, doença de von Willebrand e outras coagulopatias, A criança anêmica — como investigar além da anemia ferropriva, Púrpura trombocitopênica imune (PTI) na criança e Trombose venosa e trombofilias na criança e no adolescente (Hematologia); Anemia ferropriva, Vulvovaginites, sinéquia de pequenos lábios e sinais de abuso sexual e Puberdade precoce e puberdade atrasada (Patologias do consultório); Síndrome dos ovários policísticos na adolescente (Endocrinologia); Infecções sexualmente transmissíveis na adolescência (Infectologia); Contracepção na adolescência — métodos, critérios de elegibilidade e aspectos legais (nesta área).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Medicina do Adolescente. Como reconhecer um ciclo menstrual normal em adolescentes? Guia Prático de Atualização nº 84, 2023. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Medicina do Adolescente. Atualização sobre métodos efetivos de contracepção na adolescência. Guia Prático de Atualização nº 122, 2023. PDF
• Ministério da Saúde / Instituto Sírio-Libanês. Protocolos da Atenção Básica — Saúde das Mulheres, 2016. PDF
• ACOG, Committee on Adolescent Health Care. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding. Committee Opinion nº 785, 2019. PDF
• NICE. Heavy menstrual bleeding: assessment and management (NG88), 2018, atualizada em 2026. nice.org.uk
• AEPap. Cuerpo Triguero C, García Rebollar C. Trastornos del ciclo menstrual en la adolescencia — sangrado uterino anormal. Form Act Pediatr Aten Prim, 2018. fapap.es
• FIGO. Munro MG et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding (PALM-COEIN): 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet, 2018. PubMed
• Hall EM et al. Systematic review and meta-analysis of the etiology of heavy menstrual bleeding in 2,770 adolescent females. BMC Womens Health, 2024. PMC