A criança anêmica — como investigar além da anemia ferropriva

1.O que é e como se apresenta

Definição (OMS 2024, adotada pela SBP 2026):

• Antes de 6 meses não há corte da OMS: a Hb cai fisiologicamente até 9–10 g/dL entre 6 e 9 semanas. Investigar Hb < 9 g/dL, anemia no 1º mês ou sinais de hemólise (Pediatría Integral 2021).
• O VCM varia com a idade: limite inferior de 71–74 fL entre 1 e 3 anos (Pediatría Integral 2021); o corte de 80 fL do adulto erra.

Mecanismos:

• Produção insuficiente (reticulócitos baixos): carências, inflamação, doença renal, hipotireoidismo, eritroblastopenia, aplasia, infiltração, chumbo.
• Destruição (reticulócitos, bilirrubina indireta e DHL altos, haptoglobina baixa): membrana, enzimas, hemoglobinopatias, autoimune, síndrome hemolítico-urêmica (ver "Anemias hemolíticas" e "Talassemias").
• Perda: sangramento digestivo oculto, menorragia, epistaxes.

Quadros que escapam do "é só ferro":

• Inflamação (doença crônica): normo ou levemente microcítica, reticulócitos baixos, ferritina normal ou alta com PCR alta e saturação de transferrina baixa. Pode coexistir com ferropenia.
• Deficiência de B12: macrocitose (às vezes pancitopenia), neutrófilos hipersegmentados, glossite. No lactente, hipotonia, apatia, recusa alimentar, tremores e regressão (dano que pode ser irreversível). Causas: mãe vegana ou com anemia perniciosa, criança vegana sem suplemento, doença celíaca, doença ileal e erros inatos da cobalamina.
• Deficiência de folato: macrocitose sem quadro neurológico. Causas: leite de cabra no lugar do leite materno ou da fórmula, dieta pobre em vegetais, doença celíaca, hemólise crônica, anticonvulsivantes, metotrexato.
• Eritroblastopenia transitória da infância (ETI): aplasia eritroide transitória em criança saudável de 1 a 4 anos, muitas vezes após virose; anemia normocítica, bem tolerada, reticulócitos muito baixos, HbF e eADA normais, sem malformações. A produção volta em cerca de 2 semanas e o hemograma normaliza em até 2 meses (Pediatr Emerg Care 2019).
• Diamond-Blackfan (DBA): aplasia eritroide congênita, em geral diagnosticada antes de 1 ano; macrocítica, com HbF e eADA elevadas; cerca de 40% têm malformações — baixa estatura, alterações craniofaciais, de polegar, renais ou cardíacas (Boston Children's). Predispõe a câncer.
• Aplasia e pancitopenia: anemia com neutropenia e plaquetopenia. Adquirida (imune, pós-hepatite, fármacos) ou hereditária (Fanconi, telomeropatias). Toda pancitopenia é leucemia até prova em contrário: dor óssea, febre, visceromegalias e blastos apontam infiltração (ver "LLA").
• Menorragia na adolescente: fluxo de mais de 7 dias, trocas muito frequentes, coágulos grandes ou anemia pedem investigação de coagulopatia — a doença de von Willebrand é a mais comum, sobretudo com fluxo intenso desde a menarca.
• Chumbo: anemia microcítica com pontilhado basofílico, muitas vezes com ferropenia; surge com plumbemia perto de 40 µg/dL, e a hemólise perto de 70 (SBP 2021). Fontes: baterias, tintas antigas, cerâmica, cosméticos, pica.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Lactente < 1 ano, prematuro ou desnutrido.
• Doença hemolítica conhecida com febre, palidez súbita ou baço que cresce (crise aplástica pelo parvovírus B19, sequestro).
• Cardiopatia, doença respiratória crônica; outra citopenia; dieta vegana sem suplemento; vulnerabilidade social.

3.Diagnóstico no consultório

Anamnese: velocidade de instalação; dieta (leite de vaca, leite de cabra, dieta vegana da criança ou da mãe que amamenta); sangramentos e fluxo menstrual; icterícia, colúria, família com anemia, cálculo biliar ou esplenectomia; medicamentos; viroses; febre, dor óssea, perda de peso; pica e moradia; desenvolvimento.

Exame físico: palidez, sopro, icterícia, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, petéquias, glossite, malformações (polegar, baixa estatura, café com leite), tônus.

Primeira linha (o pediatra pede): hemograma com VCM, HCM, RDW e plaquetas; reticulócitos; esfregaço (blastos, esferócitos, esquizócitos, alvo, hipersegmentação, pontilhado basofílico); ferritina com PCR, ferro e saturação de transferrina; se reticulocitose, bilirrubinas, DHL e Coombs direto.

Reticulócitos: o percentual bruto superestima a produção na anemia intensa — corrija pelo hematócrito (reticulócitos % × Ht do paciente ÷ Ht normal) ou use o índice de produção reticulocitária (IPR). IPR ≥ 3 ou reticulócitos > 3% = regenerativa (hemólise, sangramento); IPR < 2 ou < 1–1,5% = hiporregenerativa (Pediatría Integral 2021).

Pelo VCM:

• Microcítica: ferritina baixa → ferropenia (ver "Anemia ferropriva"); ferritina normal, RDW normal e Mentzer < 13 → traço talassêmico (eletroforese: HbA2 > 4% confirma o traço beta, 3,5–4% limítrofe — SBP 2018; ver "Talassemias"); ferritina normal ou alta com PCR alta → inflamação; pica ou exposição → plumbemia.
• Normocítica:
  • Reticulócitos altos: hemólise ou perda aguda.
  • Reticulócitos baixos, outras séries normais: ETI, inflamação, doença renal, crise aplástica.
  • Reticulócitos baixos com outra citopenia: aplasia ou infiltração (🔴).
• Macrocítica: B12 e folato (B12 no limite não exclui deficiência; homocisteína e ácido metilmalônico ajudam), TSH, função hepática, medicamentos. No lactente sintomático, dosar também a B12 da mãe. Sem carência e com reticulócitos baixos: DBA no lactente; aplasia ou mielodisplasia em qualquer idade. Reticulocitose acentuada eleva o VCM.

Ferritina (SBP 2026): deficiência se < 12 µg/L abaixo de 5 anos e < 15 µg/L a partir de 5 anos; com PCR elevada, < 30 e < 70 µg/L.

ETI × DBA: o hematologista confirma (mielograma, parvovírus B19, genética). Antes de 1 ano, pense em DBA (consenso internacional 2024).

Menorragia: hemograma, ferritina, TP, TTPa, fibrinogênio; na suspeita, fator de von Willebrand (antígeno e atividade) e fator VIII no serviço de referência. TTPa normal não exclui von Willebrand; estrogênio, estresse e inflamação elevam o fator.

Chumbo: plumbemia em sangue venoso na microcítica com pica, exposição ou ferropenia refratária, e na criança com atraso do desenvolvimento ou TEA que leva objetos à boca (SBP 2021).

Diferencial que não pode passar: leucemia, aplasia, hemólise aguda, sangramento oculto, B12 no lactente, celíaca, doença renal, hipotireoidismo, chumbo.

4.Tratamento e seguimento

Com o pediatra: ferropenia, carências de causa clara, inflamação conhecida e o seguimento conjunto. Com o especialista: aplasia, DBA, hemólise, coagulopatia, mielograma; quelação (toxicologista).

Como conduzir:

• B12 antes ou junto do folato: o ácido fólico isolado corrige a anemia e deixa progredir o dano neurológico.
• Família vegana: suplementar a mãe que amamenta e manter o aleitamento; B12, vitamina D, ferro e DHA sempre nos 2 primeiros anos (SBP 2024).
• Leite de cabra: suspender como substituto (abaixo de 1 ano, fórmula); repor folato e checar B12.
• ETI: observação com hemograma e reticulócitos seriados, junto com o hematologista; transfusão só com sintomas.
• Inflamação: tratar a doença de base; ferro só com ferropenia pelos cortes com PCR.
• Menorragia: ferro pela SBP 2026; hormônio e antifibrinolítico pelo especialista.
• Chumbo (SBP 2021): afastar a fonte; corrigir ferro e cálcio; de 5 a 40 µg/dL, seguimento próximo e busca da fonte; acima de 40 µg/dL, toxicologista e terapia específica. Intoxicação exógena por metais: notificação obrigatória (compulsória) (MS). Disque-Intoxicação: 0800-722-6001.

Não usar: ferro "de prova" na anemia normo ou macrocítica ou com ferritina normal; ácido fólico isolado; polivitamínicos; corticoide antes de excluir leucemia; transfusão no consultório; ferro parenteral ou eritropoetina sem especialista (SBP 2026); ibuprofeno e outros AINE na plaquetopenia, no sangramento e na suspeita de von Willebrand.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Descompensação: taquicardia desproporcional, dispneia, prostração, má perfusão, galope, hepatomegalia, edema, síncope.
• Hb < 5 g/dL, mesmo assintomática, ou queda rápida.
• Duas ou mais citopenias, blastos, petéquias, dor óssea, febre prolongada, visceromegalias.
• Hemólise aguda (icterícia, colúria, palidez súbita); sangramento ativo, inclusive menorragia com instabilidade.
• Lactente com B12 baixa e hipotonia, apatia, recusa alimentar ou regressão.
• Doença hemolítica com palidez súbita e reticulócitos baixos ou baço que cresce.
• Neutropenia grave com febre (≥ 37,5 °C axilar); chumbo com encefalopatia.

Como encaminhar

1. Oxigênio para manter SpO2 94–98%, repouso; monitorar frequência cardíaca e perfusão.
2. Acesso venoso se não atrasar; sem volume em excesso na anemia crônica com insuficiência cardíaca.
3. Não iniciar corticoide, ferro parenteral nem ácido fólico isolado.
4. Pedir ao serviço que colha antes da transfusão reticulócitos, esfregaço, ferritina, B12, folato, eletroforese, Coombs e G6PD — a transfusão mascara o diagnóstico. Na suspeita de aplasia, hemocomponentes leucorreduzidos e irradiados (MS, PCDT 2022).
5. Instabilidade ou sangramento: SAMU (192); avisar o serviço.
6. Relatório: exames, tratamentos, dieta, sangramentos e exposições.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Família vegana: a B12 não pode faltar, para a mãe que amamenta e para a criança. Leite de cabra não substitui leite materno nem fórmula."
• Procurar o pronto-socorro se houver: cansaço intenso, falta de ar, coração muito acelerado, desmaio; manchas roxas, pontinhos vermelhos, sangramentos; febre que não passa ou dor nos ossos; olhos amarelos ou urina escura; fezes pretas; menstruação muito intensa com tontura; no bebê, moleza, recusa alimentar ou perda do que já fazia.

7.Comparação com as referências

Leitura: todas concordam que a investigação começa por hemograma com VCM, reticulócitos e esfregaço, que anemia com outra citopenia é do especialista e pode ser leucemia, e que ácido fólico isolado não trata deficiência de B12. Divergem no corte de Hb (só a SBP adota os 10,5 g/dL da OMS 2024 de 6 a 23 meses; as demais mantêm 11,0), na via da B12 (SBP admite a oral em dose alta; o Pediamécum privilegia a IM; o NICE não tem diretriz pediátrica) e no limiar do chumbo (SBP, toxicologista acima de 40 µg/dL; AAP, quelação a partir de 45). Posição do site: SBP (Diretriz nº 32/2026, Manual de Aspectos Nutricionais 2024, DC de chumbo 2021); na falta dela, o MS (PCDT 2022, notificação); sem ambos, o Pediamécum (AEP) nas doses de ácido fólico e B12 IM.

Veja também, nesta Biblioteca: Anemia ferropriva (Patologias do consultório); Deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes — 2026 (Temas SBP); Talassemias e Anemias hemolíticas (nesta área); LLA (Oncologia); Seguimento do Lactente de Mãe Vegana (Crescimento e nutrição); Simulado ENAMED — Anemia.

8.Fontes

• SBP. Diretriz nº 32 — Deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes, 2026. PDF
• SBP. Manual de Aspectos Nutricionais em Situações Especiais na Infância e Adolescência, 2024. PDF
• SBP, Toxicologia e Saúde Ambiental. Toxicidade do chumbo na infância (DC nº 3), 2021. PDF
• Ministério da Saúde. PCDT da Síndrome de Falência Medular (Portaria Conjunta nº 23, de 04/11/2022). PDF
• Ministério da Saúde. Guia de Vigilância — Intoxicação exógena (CEVS-RS). PDF
• AAP, Council on Environmental Health. Prevention of Childhood Lead Toxicity. Pediatrics, 2016;138(1):e20161493. publications.aap.org
• NICE. Suspected cancer (NG12). nice.org.uk; Vitamin B12 deficiency in over 16s (NG239), 2024. nice.org.uk
• Mozo Y et al. Anemias, clasificación y diagnóstico. Pediatría Integral, 2021. PDF
• AEP. Pediamécum — Ácido fólico. aeped.es; Cianocobalamina. aeped.es
• Boston Children's Hospital. Diamond-Blackfan anemia. childrenshospital.org; Aplastic anemia. childrenshospital.org
• Transient erythroblastopenia of childhood. Pediatr Emerg Care, 2019. europepmc.org; Diamond-Blackfan anaemia syndrome, consensus. Lancet Haematol, 2024. europepmc.org