Anemias hemolíticas — esferocitose hereditária, deficiência de G6PD e anemia hemolítica autoimune

1.O que é e como se apresenta

A hemólise é extravascular (baço e fígado — esferocitose, AHAI quente) ou intravascular (crise de G6PD, AHAI fria), esta com hemoglobinúria. Sinais: palidez, icterícia, colúria, esplenomegalia, taquicardia; na forma crônica, cálculos biliares.

Particularidades que mudam a conduta

• EH: a gravidade varia, mesmo na família, e orienta ácido fólico e esplenectomia (classificação da SEHOP 2022):

• G6PD: a maioria é assintomática fora do gatilho. A SBP (2022) descreve icterícia neonatal, anemia hemolítica aguda (início abrupto, palidez, icterícia, dor abdominal, urina escura) e a rara forma crônica não esferocítica; viroses, dengue e hepatites também desencadeiam crises.
• AHAI: na criança tende a ser autolimitada (PCDT 2025), muitas vezes pós-infecciosa, mas pode ser secundária (lúpus, imunodeficiência, linfoma, medicamentos) e recai em 20–45% (SBP 2021).
• Crise aplástica por parvovírus B19: em qualquer hemólise crônica, o vírus bloqueia os precursores eritroides — a hemoglobina despenca e os reticulócitos caem; pode exigir transfusão (SEHOP 2022; Doenças exantemáticas).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Menor de 1 ano; recém-nascido ictérico antes de 24 horas.
• Hemólise intravascular (G6PD, AHAI fria): hemoglobinúria e risco renal.
• Infecção ou contato com eritema infeccioso na hemólise crônica.
• Esplenectomia, vacinas atrasadas, doença de base, plaquetopenia.

3.Diagnóstico no consultório

Clínica: pergunte pela história familiar (anemia, icterícia, cálculo biliar em jovem, esplenectomia) e exposição recente (infecção, fava, naftalina, henna, medicamento, frio). Examine palidez, icterícia, baço, pulso e cor da urina.

Exames iniciais (SBP 2021; PCDT 2025):

Exames específicos (em geral do especialista):

• EH: história familiar, esferócitos, CHCM alto e reticulocitose dispensam outros testes (BSH 2011; SEHOP 2022). Na dúvida: ligação da eosina-5-maleimida (EMA) por citometria de fluxo ou fragilidade osmótica e crio-hemólise; genética nos atípicos. Ultrassom abdominal (vesícula e baço): anual a partir de 5 anos e antes da esplenectomia (SEHOP 2022).
• G6PD: triagem semiquantitativa e confirmação por dosagem quantitativa (SBP 2022). Na crise, pode vir falsamente normal: repetir após a recuperação (AAP 2022).
• AHAI: Coombs monoespecífico (IgG = quente; C3d = fria) e crioaglutininas (PCDT 2025); investigar causa secundária.
• Crise aplástica: IgM ou PCR para parvovírus B19.

Triagem neonatal de G6PD: fora do teste do pezinho do SUS (Portaria SCTIE nº 44/2018; ausente da Lei 14.154/2021); existe no teste ampliado privado. Alterada: confirmar por dosagem quantitativa. A SBP (2022) recomenda avaliar G6PD no recém-nascido e no lactente com anemia e icterícia associadas.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: SHU (esquizócitos, Coombs negativo, plaquetopenia, lesão renal após diarreia); doença falciforme e talassemias; malária (e primaquina no deficiente); leucemia e aplasia (outras citopenias); síndrome de Gilbert (bilirrubina indireta sem anemia); isoimunização no recém-nascido.

4.Tratamento e seguimento

Pediatra: colhe os exames, retira o gatilho, encaminha, mantém vacinas e ácido fólico, acompanha crescimento e vesícula. Especialista: confirmação, corticoide, transfusão, esplenectomia.

Esferocitose hereditária — sem documento da SBP nem do MS; o site segue a SEHOP (2022) e a BSH (2011):

• Ácido fólico nas formas moderada e grave; desnecessário na leve.
• Forma estável: consulta anual, sem hemograma a cada visita (BSH 2011).
• Cálculo biliar sintomático: colecistectomia; assintomático, seguimento por ultrassom. Na esplenectomia, retirar a vesícula se houver cálculo sintomático (BSH 2011).
• Esplenectomia (hematologista e cirurgião): indicada na grave, considerada na moderada (cansaço, baixo crescimento, crises), não indicada na leve; de preferência a partir de 6 anos, por laparoscopia; a parcial é opção em menores (BSH 2011; SEHOP 2022).
• Vacinas antes da esplenectomia (Manual dos CRIE 2023, conforme Vacinação do imunocomprometido), não vivas ≥ 2 semanas e varicela ≥ 4 semanas antes: VPC20, meningocócica ACWY (2 doses e reforço a cada 5 anos), meningocócica B, Hib, influenza anual, hepatites A e B, varicela. Depois: penicilina profilática por pelo menos 2 anos, com duração individualizada (Guia Vacinal do site), cartão de asplenia e febre = pronto-socorro.

Deficiência de G6PD (SBP 2022):

• Prevenção é o tratamento: lista do que evitar e relatório para toda consulta e farmácia; a mãe que amamenta também evita os gatilhos.
• Evitar sempre: fava, naftalina, henna, nitritos inalados (SBP 2022); azul de metileno (bula).
• Medicamentos com hemólise significativa: primaquina, sulfonamidas (sulfassalazina, sulfapiridina, sulfacetamida), nitrofurantoína, dapsona, furazolidona (SBP 2022); rasburicase — contraindicada (bula; documento Emergências oncológicas); tafenoquina — só com G6PD quantitativa ≥ 6,1 U/gHb, a partir de 2 anos e 10 kg (Nota Técnica nº 2/2026 do MS, conforme Doenças endêmicas).
• Com cautela, sobretudo na infecção: a SBP lista cloroquina, quinina, sulfadiazina, ácido acetilsalicílico, cloranfenicol, paracetamol e dipirona entre os que causam hemólise com fatores predisponentes. Paracetamol e dipirona podem ser usados com cautela, na dose padrão do site, sem exceder, observando a cor da urina (SBP 2022).
• Na crise: suspender o gatilho, tratar a infecção, hidratar; transfusão por indicação clínica, no hospital (SBP 2022).

AHAI: tratamento do hematologista, em geral no hospital. Quente: corticoide em primeira linha; na refratária, imunoglobulina, imunossupressores ou esplenectomia (evitada abaixo de 5 anos — PCDT 2025). AHAI fria: proteger do frio; a esplenectomia não é eficaz (PCDT 2025). Transfusão de emergência com o hemoterapeuta: bolsa de menor incompatibilidade, volume fracionado (SBP 2021).

Não fazer: dar ferro sem ferropenia comprovada (a anemia crônica já aumenta a absorção de ferro — BSH 2011); corticoide na suspeita de AHAI sem exames colhidos e sem o hematologista.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Queda aguda da hemoglobina com descompensação: taquicardia, dispneia, hipotensão, sonolência, insuficiência cardíaca (a indicação de transfusão é clínica — SBP 2022).
• Colúria intensa (urina cor de coca-cola), oligúria ou dor lombar.
• Anemia com reticulócitos baixos em hemólise crônica (crise aplástica).
• Coombs direto positivo com anemia sintomática ou piora rápida; Evans com sangramento.
• Hemólise com plaquetopenia e alteração renal (SHU); recém-nascido ictérico nas primeiras 24 horas (Icterícia Neonatal).
• Febre no esplenectomizado (Infecções no imunocomprometido: ceftriaxona antes da remoção, se não atrasá-la).

Como encaminhar

1. ABC; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; repouso.
2. Acesso venoso; colher antes de qualquer transfusão hemograma, reticulócitos, bilirrubinas, DHL, Coombs direto, tipagem e amostra para G6PD.
3. Não dar corticoide no consultório na suspeita de AHAI, salvo orientação do hematologista de destino; não hiper-hidratar na anemia grave.
4. Suspender o medicamento suspeito; na AHAI fria, manter aquecida.
5. Contato prévio com o serviço; SAMU (192) se instabilidade, dispneia ou alteração de consciência.
6. Relatório: hemoglobina basal, transfusões, medicamentos, exposições e vacinas.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Observe a urina e os olhos: urina escura, cor de chá ou de coca-cola, ou olhos mais amarelos são sinal de crise."
• G6PD: "Nunca coma fava, não use naftalina, não faça henna; mostre o relatório antes de qualquer remédio, inclusive na farmácia."
• Esferocitose: "O ácido fólico é contínuo. Se houver contato com eritema infeccioso (bochechas vermelhas) e a criança ficar mais pálida ou cansada, procure atendimento."
• Esplenectomizado: "Febre é sempre motivo para ir ao pronto-socorro."
• Pronto-socorro se houver: palidez que piora rápido, cansaço extremo, falta de ar, desmaio, sonolência, urina escura ou pouca urina, febre no esplenectomizado, manchas roxas.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência no roteiro laboratorial da hemólise e na G6PD do recém-nascido ictérico (SBP 2022, AAP 2022, NICE CG98). Na AHAI, SBP (2021) e PCDT (2025) concordam no corticoide pelo hematologista; o site adota a dose da SBP e registra a redução do PCDT. Na G6PD, a SBP valoriza a investigação precoce, mas o MS não incorporou a triagem neonatal (2018); o site segue a SBP (2022) nos antitérmicos: paracetamol e dipirona com cautela, na dose padrão. Na esferocitose, sem SBP nem MS, o site segue a SEHOP (2022), coerente com a BSH (2011); a penicilina pós-esplenectomia da SEHOP (até 5 anos e/ou 12 meses) diverge do Guia Vacinal do site (pelo menos 2 anos, individualizada), que é mantido. Posição do site: SBP; na falta, Ministério da Saúde; na esferocitose, SEHOP/BSH.

Veja também, nesta Biblioteca: Doença falciforme e Talassemias (nesta área); Icterícia Neonatal; Síndrome hemolítico-urêmica (SHU); Doenças endêmicas no Brasil (malária e G6PD); Vacinação do imunocomprometido; Doenças exantemáticas (parvovírus B19); Simulado ENAMED — Anemia.

8.Fontes

• SBP, Departamento de Hematologia e Hemoterapia. Deficiência de G6PD. Documento Científico nº 7, 2022. PDF
• SBP, Departamento de Hematologia e Hemoterapia. Anemia hemolítica autoimune — abordagem da criança e do adolescente, 2021. PDF
• Ministério da Saúde. PCDT da Anemia Hemolítica Autoimune — Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 7, 2025. PDF
• Conitec. Triagem neonatal para deficiência de G6PD — Portaria SCTIE nº 44, 2018. PDF
• Brasil. Lei nº 14.154, de 26 de maio de 2021 (Programa Nacional de Triagem Neonatal). planalto.gov.br
• AAP. Kemper AR et al. Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant ≥ 35 Weeks, 2022 — resumo AAFP, 2023. aafp.org
• NICE. Jaundice in newborn babies under 28 days (CG98), atualizada em 2023. nice.org.uk
• SEHOP, Grupo de Eritropatología. Guía Esferocitosis hereditaria, 2022. PDF
• BCSH. Bolton-Maggs PHB et al. Guidelines for hereditary spherocytosis — 2011 update. PDF
• Documentos do site: Doenças endêmicas; Vacinação do imunocomprometido; Guia Vacinal; Emergências oncológicas.