Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Neutropenia é a contagem absoluta de neutrófilos (CAN) abaixo de 1.500/mm³ a partir de 1 ano e de 1.000/mm³ entre 1 mês e 1 ano: leve 1.000–1.500, moderada 500–1.000, grave < 500/mm³. Na criança bem, com as outras séries normais, as causas são quase sempre benignas: pós-viral (repetir o hemograma em 3–4 semanas), medicamentosa (suspender o fármaco), autoimune da infância e o fenótipo Duffy nulo, comum em afrodescendentes, que não deve ser investigado demais. Ficam com o pediatra (🟢). Vão ao hematologista pediátrico (🟡; com prioridade se < 500/mm³) a neutropenia grave persistente, a que passa de 3 meses e a que vem com aftas, gengivite ou infecções graves, sugerindo formas cíclica ou congênita (Kostmann), tratadas com G-CSF. São 🔴, com urgência: neutropenia com outras citopenias, blastos, organomegalias ou dor óssea (leucemia, aplasia) e febre (axilar ≥ 37,5 °C) com CAN < 500/mm³, emergência clínica para a SBP: avaliação no mesmo momento, hemocultura e antibiótico conforme o caso.
1.O que é e como se apresenta
CAN = leucócitos × (% de segmentados + bastões). Os limites variam com a idade e a ancestralidade (SBP 2021); sem tabela própria acessível da SBP, o site usa os da diretriz europeia (EHA 2023):
| Idade | Neutropenia | Observação |
|---|---|---|
| Recém-nascido | Valores por idade gestacional e horas de vida | Ver Interpretação do hemograma do RN (Neonatologia) |
| 1 mês a 1 ano | < 1.000/mm³ | No lactente, os neutrófilos são 20–30% dos leucócitos |
| ≥ 1 ano | < 1.500/mm³ | Neutrófilos e linfócitos se igualam por volta dos 5 anos |
| Fenótipo Duffy nulo | 500–1.500/mm³ pode ser normal | Sem aumento de infecções (EHA 2023) |
Gravidade (SBP; AAP; AEP; EHA): leve 1.000–1.500; moderada 500–1.000; grave < 500; agranulocitose < 200/mm³. Crônica se dura mais de 3 meses (EHA 2023).
O número não é tudo: o risco é muito maior quando a medula não produz (congênita, aplasia, leucemia) do que com medula normal (autoimune, pós-viral). Linfopenia, monocitopenia ou hipogamaglobulinemia associadas aumentam o risco (AAP 2013).
Causas:
- Pós-infecciosa (a mais comum): vírus respiratórios, varicela, EBV, CMV, parvovírus, hepatites, HIV, dengue; começa em 24–48 h e dura dias a poucas semanas (AAP 2013). Na sepse, é sinal de gravidade. No Brasil, lembre a leishmaniose visceral.
- Fenótipo Duffy nulo ("neutropenia étnica benigna"): variante do gene ACKR1 que reduz a CAN, sem mais infecções; frequente na ancestralidade africana e do Oriente Médio — 77,7% dos encaminhamentos por neutropenia num centro de Detroit (J Pediatr 2023). Leve a moderada, estável, demais séries normais.
- Medicamentosa: dois terços dos pacientes usam mais de dois medicamentos (SBP 2021). Dipirona, antitireoidianos, sulfametoxazol-trimetoprima, betalactâmicos em curso longo e dose alta, carbamazepina, valproato, clozapina, zidovudina, rituximabe.
- Autoimune primária da infância: início entre 5 e 15 meses; neutropenia muitas vezes grave, mas 90% sem excesso de infecções; 95% de remissão espontânea entre 7 e 30 meses; vacinas vivas permitidas (AAP 2013); sem risco de leucemia (EHA 2023). A forma secundária, na criança maior, associa-se a lúpus, síndrome de Evans e imunodeficiência comum variável.
- Aloimune neonatal: anticorpo materno; regride até cerca de 7 semanas (AAP 2013).
- Cíclica (ELANE, dominante): ciclos de cerca de 21 dias, com 3–5 dias de febre, aftas, gengivite e infecções de pele; dor abdominal no nadir pode ser infecção grave por Clostridium (AAP 2013; Boston Children's). Sem risco de leucemia.
- Congênitas graves: CAN persistentemente < 500/mm³ desde os primeiros meses, com onfalite, abscessos, celulite, pneumonia, gengivite e aftas no lactente. ELANE (dominante) e doença de Kostmann (HAX1, recessiva). Risco de mielodisplasia e leucemia mieloide aguda de 10–20% (AAP 2013). Também em síndromes (Shwachman-Diamond, glicogenose Ib).
- Infiltração ou falência medular: leucemia, neuroblastoma, aplasia, mielodisplasia — quase nunca neutropenia isolada.
- Outras: hiperesplenismo, carência de B12 ou folato.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | CAN 500–1.500/mm³ (≥ 1 ano) ou 500–1.000/mm³ (lactente), isolada, criança bem, sem aftas, gengivite nem infecções graves; ou Duffy nulo provável ou confirmado | Seguimento pelo pediatra: rever o esfregaço, suspender o fármaco suspeito, repetir o hemograma em 3–4 semanas (AAP 2013); febre conduzida como na criança sem neutropenia |
| 🟡 Moderada | CAN < 500/mm³ isolada, sem febre, criança bem; neutropenia > 3 meses; com aftas, gengivite ou infecções de repetição; padrão que se repete a cada 3 semanas; medicamentosa grave | Repetir com esfregaço em 24–48 h (CPS 2023); se persistir, encaminhar ao hematologista pediátrico, com prioridade se < 500/mm³; plano escrito de febre |
| 🔴 Grave | Febre (axilar ≥ 37,5 °C) com CAN < 500/mm³ ou com neutropenia congênita conhecida; qualquer grau com aspecto toxêmico; neutropenia com outra citopenia, blastos, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia generalizada, dor óssea ou sangramento; celulite, abscesso, pneumonia ou mucosite com CAN < 500/mm³ | Pronto-socorro ou onco-hematologia com urgência: hemocultura e antibiótico conforme o caso; sepse: SAMU 192 e Sepse e choque séptico |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Medula que não produz (congênita, cíclica no nadir, aplasia, suspeita de leucemia); CAN < 200/mm³.
- Lactente pequeno; linfopenia, hipogamaglobulinemia.
- Mucosite, lesão perianal, cateter central, imunossupressor.
- Consanguinidade ou mortes por infecção na família.
3.Diagnóstico no consultório
Clínico: infecção recente; todos os medicamentos dos últimos meses, inclusive dipirona sem receita; número e gravidade das infecções; aftas, gengivite, febre periódica; diarreia crônica e ganho de peso; consanguinidade e ancestralidade. Exame: crescimento, gengivas, pele, região perianal só pela inspeção, linfonodos, fígado e baço, palidez, petéquias, dor óssea.
| Situação | O que pedir |
|---|---|
| Isolada, criança bem | Hemograma com diferencial manual e esfregaço em 3–4 semanas (24–48 h se < 500/mm³) |
| Persistente, leve a moderada, afrodescendente sem infecções | Fenotipagem eritrocitária Duffy: Fy(a−b−) com quadro típico dispensa outra investigação (J Pediatr 2023; EHA 2023) |
| Persistente ou grave sem explicação (com o especialista) | Reticulócitos, IgG/IgA/IgM, sorologias (HIV, hepatites, EBV, CMV, parvovírus), anticorpo antineutrófilo, B12 e folato, FAN se houver autoimunidade (EHA 2023; AAP 2013) |
| Suspeita de cíclica | Hemogramas 2×/semana por 6 semanas (EHA 2023), pelo hematologista |
| Outra citopenia, blastos, organomegalia ou dor óssea | Não repetir nem esperar: encaminhar para mielograma |
Na neutropenia isolada de um quadro infeccioso, o mielograma não é necessário no primeiro momento; mas citopenias, mesmo discretas, com dor musculoesquelética ou artralgia migratória exigem investigação medular — cerca de 30% das leucemias se apresentam assim, muitas vezes sem blastos nem visceromegalias (SBP 2017). Na crônica moderada a grave, a medula é do especialista, antes de qualquer G-CSF (EHA 2023).
Não pode passar: leucemia e aplasia (sem corticoide antes do mielograma — SBP 2017); sepse com neutropenia; leishmaniose visceral e síndrome hemofagocítica (febre prolongada, hepatoesplenomegalia); neutropenia congênita no lactente com onfalite, abscessos e gengivite, que não pode ser confundida com a autoimune; agranulocitose medicamentosa (febre, dor de garganta e úlceras orais em uso de dipirona ou antitireoidiano).
4.Tratamento e seguimento
Pediatra: confirma e classifica, revê medicamentos, repete o hemograma, evita investigação excessiva na pós-viral, na autoimune e no Duffy nulo, mantém as vacinas e orienta a febre. Hematologista pediátrico: medula e genética, G-CSF, profilaxias, vigilância de mielodisplasia e transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH).
- Pós-viral: observar e repetir; nem antibiótico nem G-CSF pela contagem.
- Medicamentosa: avaliar o risco e o benefício de manter o fármaco (SBP 2021); em geral, suspender o não essencial, com recuperação na maioria (AAP 2013). Não reintroduzir o que causou agranulocitose; troca de fármaco essencial com quem o prescreveu.
- Duffy nulo: tranquilizar e registrar o diagnóstico no prontuário e na caderneta, evitando novas investigações.
- Autoimune da infância: suporte, antibiótico para as infecções comuns, vacinação completa, inclusive com vacinas vivas (AAP 2013); G-CSF só em infecção grave ou cirurgia, pelo especialista.
- Cíclica e congênitas: G-CSF diário, que reduziu muito infecções e mortalidade; mais de 95% das congênitas respondem. Na congênita: vigilância medular periódica pelo hematologista; TCTH se não houver resposta, dose muito alta ou alteração citogenética (AAP 2013; EHA 2023). Vacinas conforme o especialista e o CRIE.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Filgrastim SC — neutropenia congênita | 12 mcg/kg/dia (inicial) | 1×/dia ou dividida | Contínuo; ajustar para CAN 1.500–10.000/mm³ | Bula Granulokine®; > 24 mcg/kg/dia sem segurança estabelecida; FDA: 6 mcg/kg 2×/dia. Prescrição do hematologista |
| Filgrastim SC — cíclica ou idiopática grave | 5 mcg/kg/dia (inicial) | 1×/dia ou dividida | Contínuo, na menor dose eficaz | Bula Granulokine® = FDA |
| Cefepima IV — febre com CAN < 500/mm³, quando indicado | 50 mg/kg/dose (máx. 2 g) | 8/8 h | Conforme evolução e culturas | Bula; mesma dose de Neutropenia febril e Sepse e choque séptico; carbapenêmico se instável |
| Paracetamol VO — conforto | 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia; 500 mg/dose < 12 anos) | 4–6 h | Até 48–72 h sem reavaliação | Padrão do site; não substitui a avaliação |
Não usar ou não fazer: dipirona na neutropenia moderada a grave, não esclarecida ou com agranulocitose prévia (causa agranulocitose; a bula a contraindica na função medular prejudicada e nas doenças do sistema hematopoiético); nada pelo reto na neutropenia grave — termômetro, supositório, toque (AAP 2013; Como Conduzir uma Criança com Febre); AAS e anti-inflamatórios com plaquetopenia; corticoide antes de excluir leucemia; G-CSF ou antibiótico profilático sem o especialista.
Febre com neutropenia grave fora da quimioterapia. Para a SBP, é emergência clínica, pelo risco de septicemia (SBP 2021). O site segue esse princípio e o de Sepse e choque séptico: febre com CAN < 500/mm³ é avaliada com urgência no pronto-socorro, mesmo em bom estado. No serviço:
- Antibiótico IV de amplo espectro imediato, com hemocultura antes se não atrasar, e internação, se houver: toxemia ou sepse; neutropenia de produção conhecida ou suspeita (congênita, cíclica, aplasia, leucemia); CAN < 200/mm³; foco grave (celulite, abscesso, pneumonia, mucosite, dor abdominal, lesão perianal); cateter central. Esquema da Neutropenia febril.
- Criança em bom estado com neutropenia sabidamente benigna (autoimune, Duffy nulo) ou primeiro episódio pós-viral provável, demais séries normais e sem foco grave: após exame, esfregaço e hemocultura, a equipe pode tratar só o foco (oral nas infecções superficiais — AAP 2013) ou observar sem antibiótico, com reavaliação em 24 h e hemograma em 24–48 h (CPS 2023). Nas crônicas, decide com o hematologista.
- Febre com CAN 500–1.500/mm³ na criança bem: conduta pelo foco (CPS 2023).
- Neutropenia crônica grave: plano escrito de febre (ver Infecções no imunocomprometido e dispositivos).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Febre (axilar ≥ 37,5 °C) com CAN < 500/mm³, ou com neutropenia congênita, cíclica ou grave conhecida.
- Qualquer neutropenia com aspecto toxêmico, hipotermia, enchimento capilar lento, hipotensão, SpO2 < 92% ou alteração de consciência.
- Neutropenia com outras citopenias, blastos, organomegalias, linfonodomegalia generalizada, dor óssea, petéquias ou sangramento: onco-hematologia pediátrica com urgência.
- CAN < 500/mm³ com celulite, abscesso, pneumonia, mucosite que impede a ingestão, dor abdominal ou lesão perianal.
- Febre ou dor de garganta em uso de antitireoidiano ou outro fármaco ligado a agranulocitose, sem hemograma no mesmo dia.
Como encaminhar: sinais vitais, temperatura axilar; sepse: SAMU 192, oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%, acesso venoso ou intraósseo (Sepse e choque séptico), sem atrasar a remoção por exames; contato prévio com o destino; sem corticoide na suspeita de leucemia; relatório com hemogramas, medicamentos e diagnóstico prévio.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Quase sempre a queda dos neutrófilos é passageira ou benigna; vamos repetir o exame."
- "Termômetro só na axila; nada pelo ânus; sem dipirona; paracetamol na dose indicada."
- Pronto-socorro no mesmo momento se houver: temperatura ≥ 37,5 °C com neutrófilos abaixo de 500 (ou neutropenia grave conhecida); calafrios, prostração, pele fria ou manchada, respiração rápida, sonolência; feridas na boca que impedem comer; dor de barriga forte; pele vermelha e dolorida ou ferida perto do ânus; manchas roxas, sangramento, palidez intensa, dor nos ossos.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Definição e gravidade | Varia com idade e etnia; leve, moderada, grave (2021) | Sem protocolo específico localizado | < 1.500; 1.000–1.500, 500–1.000, < 500 (PIR 2013) | Sem diretriz fora do câncer | Mesmos três graus (Anales 2004) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Etnia e Duffy | Limite varia com a etnia (2021) | Sem posição localizada | Até 30% dos afro-americanos com CAN baixa saudável | — | — | — | — | Segue o NICE |
| Investigação | Isolada na infecção: sem mielograma; citopenia com dor óssea: medula (2017) | — | Repetir em 3–4 semanas; anticorpo; medula se < 500 persistente | — | Medula e citogenética na congênita (2011) | — | Hemogramas seriados na cíclica | Segue o NICE |
| Febre com CAN < 500 | Emergência clínica (2021) | Leishmaniose visceral: antibiótico se < 500 | Internação e IV se > 38 °C | CG151 só no câncer | — | — | Antibióticos na febre da cíclica | Segue o NICE |
| G-CSF | Sem posição localizada | Sem posição localizada | Cíclica e congênita; TCTH se sem resposta | — | Resposta com 5–15 mcg/kg/dia (série de casos, 2011) | — | G-CSF; TCTH se sem resposta | — |
Leitura: há convergência na definição, nos três graus, na benignidade das formas pós-viral, autoimune e Duffy nulo e no G-CSF para cíclica e congênita. A divergência está na febre com neutropenia grave fora da quimioterapia: a AAP (PIR 2013) interna e dá antibiótico IV com CAN < 500/mm³ e > 38 °C; a Sociedade Canadense de Pediatria (CPS 2023) dispensa o antibiótico empírico na criança imunocompetente em bom estado no primeiro episódio, salvo CAN < 200/mm³; a SBP define o quadro como emergência clínica. O site adota a posição da SBP: avaliação com urgência no pronto-socorro de toda febre com CAN < 500/mm³ e antibiótico conforme o caso, IV e imediato nos grupos de risco. Sem posição da SBP nem do MS em limites por idade, investigação e G-CSF, o site segue a EHA 2023 (diretriz mais recente) e a bula brasileira do filgrastim.
- Neutropenia: CAN < 1.500/mm³ a partir de 1 ano e < 1.000/mm³ no lactente; antes de investigar, veja as outras séries e o esfregaço.
- Isolada em criança bem é quase sempre pós-viral, medicamentosa, autoimune ou Duffy nulo: repetir, suspender o fármaco e não investigar demais.
- Neutropenia com anemia, plaquetopenia, blastos, organomegalia ou dor óssea é leucemia até prova em contrário: urgência, sem corticoide.
- Lactente com onfalite, abscessos, gengivite e CAN persistente < 500/mm³: pensar em congênita (Kostmann, ELANE) e encaminhar com prioridade.
- Febre (axilar ≥ 37,5 °C) com CAN < 500/mm³ é emergência clínica (SBP): avaliação no mesmo momento e antibiótico IV imediato nos grupos de risco.
- Neutropenia grave: sem dipirona, sem via retal.
Veja também, nesta Biblioteca: Interpretando o hemograma (nesta área); Neutropenia febril, LLA e Diagnóstico precoce do câncer infantil (Oncologia); Febre e infecção no imunocomprometido e com dispositivos e Doenças endêmicas (Infectologia); Sepse e choque séptico (Urgências); Distúrbios Hematológicos do RN (Neonatologia); Hipertireoidismo e nódulos (Endocrinologia); Como Conduzir uma Criança com Febre.
8.Fontes
- SBP, Departamento de Hematologia e Hemoterapia. Interpretação do Hemograma e do Mielograma pelo Pediatra (Documento Científico nº 1), 2017. PDF
- SBP, Departamento de Hematologia. Neutropenia induzida por medicamentos não quimioterápicos (DC), 2021 — nota da SBP. sbp.com.br
- AAP. Walkovich K, Boxer LA. How to Approach Neutropenia in Childhood. Pediatrics in Review, 2013. PDF
- NICE. Neutropenic sepsis in people with cancer (CG151), revisada em 2020. nice.org.uk
- AEP, Anales de Pediatría. Paciente neutropénico, 2004. analesdepediatria.org
- Anales de Pediatría (AEP). Neutropenia congénita grave (série de casos), 2011. analesdepediatria.org
- Boston Children's. Cyclic neutropenia. childrenshospital.org
- EHA / EuNet-INNOCHRON. European guidelines on neutropenia in adults and children, 2023. PMC
- Canadian Paediatric Society. Febrile neutropenia in immunocompetent children and youth, 2023. cps.ca
- Gay K et al. Duffy-null phenotype-associated neutropenia. J Pediatr, 2023. PubMed
- Amgen. Granulokine® (filgrastim), bula profissional. PDF
- FDA / DailyMed. Neupogen® (filgrastim). dailymed.nlm.nih.gov