Púrpura trombocitopênica imune (PTI) na criança | Hematologia pediátrica

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

A PTI é uma plaquetopenia isolada (< 100.000/mm³) por destruição imune, típica de criança de 1 a 6 anos, bem, com petéquias e equimoses semanas após uma virose ou vacina. O diagnóstico é de exclusão: hemoglobina e leucócitos normais, esfregaço sem blastos, sem febre persistente, dor óssea, hepatoesplenomegalia ou adenomegalia — se houver qualquer um desses, ou outra série alterada, pense em leucemia (🔴). A contagem de plaquetas não prediz o sangramento: quem decide é a escala de sangramento (SBP 2024). Graus I e II (só pele) = observação sem tratamento e sem internação, com reavaliação em 24 a 72 horas, de preferência pelo hematologista pediátrico (🟢). Sangramento de mucosa (grau III) pede tratamento com o hematologista: prednisolona — com mielograma antes (SBP) — ou imunoglobulina 0,8–1 g/kg (🟡). Suspeita de hemorragia intracraniana ou sangramento com instabilidade = pronto-socorro (🔴); só então se transfundem plaquetas. Em todos: sem ácido acetilsalicílico, sem AINE, sem injeção intramuscular e sem esportes de contato enquanto as plaquetas estiverem baixas.

1.O que é e como se apresenta

A trombocitopenia imune primária (o consenso de 2009 trocou "idiopática" por "imune") resulta de autoanticorpos IgG contra glicoproteínas plaquetárias: as plaquetas são destruídas no baço e no fígado em horas, e a produção pelos megacariócitos também cai (SBP 2024). Incide em 5 a 10 por 100.000 crianças por ano, com pico de 1 a 6 anos.

Quadro típico: criança bem com petéquias, púrpura e equimoses súbitas, às vezes epistaxe ou gengivorragia, 2 a 6 semanas após virose ou vacina (sobretudo tríplice viral); exame normal fora da pele e mucosas.

Evolução: cerca de 85% se recuperam sozinhos em até 3 meses (SBP 2024) e 80% em 6 a 12 meses (PCDT 2026); o tratamento eleva as plaquetas mais rápido, mas não reduz a evolução para a forma crônica (PCDT 2026). A hemorragia intracraniana é rara (< 0,5%). No adolescente, a PTI tende à cronicidade e à doença autoimune.

Fases (SBP 2024; PCDT 2026): recém-diagnosticada (< 3 meses), persistente (3 a 12 meses) e crônica (> 12 meses). A PTI secundária (lúpus, Evans, imunodeficiência, HIV, hepatite C, medicamentos) segue a doença de base.

2.Classificação de gravidade

Escala de sangramento (SBP 2024, adaptada do consenso internacional de 2019):

Grau	Sangramento	Conduta (SBP)
I — menor	Até 100 petéquias e/ou até 5 equimoses ≤ 3 cm; sem mucosa	Observação
II — leve	Mais de 100 petéquias e/ou mais de 5 equimoses > 3 cm; sem mucosa	Observação
III — moderado	Sangramento de mucosa evidente, que interfere nas atividades	Intervenção para voltar aos graus I–II
IV — grave	Mucosa com queda de hemoglobina > 2 g/dL ou suspeita de sangramento interno	Intervenção imediata

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	PTI típica já avaliada pelo hematologista; graus I–II; sem fatores de risco; família que entende os sinais de alerta e tem acesso ao serviço	Observação em casa, sem tratamento e sem internação, qualquer que seja a contagem (SBP 2024); reavaliação em 24–72 h, de preferência pelo hematologista
🟡 Moderada	Primeiro episódio de púrpura com plaquetopenia, ainda sem avaliação do especialista; grau III sem instabilidade (epistaxe que não cede, gengivorragia, hematúria, menorragia); graus I–II com fatores de risco ou sem condição de reavaliação	Hematologista pediátrico com urgência ou pronto-socorro de referência: confirmar o diagnóstico e decidir o tratamento; internar se houver questão social (SBP 2024)
🔴 Grave	Grau IV; sinais de hemorragia intracraniana (cefaleia intensa, vômitos, sonolência, irritabilidade, convulsão, déficit focal); trauma de crânio; sangramento com taquicardia ou hipotensão; outra série alterada, blastos, visceromegalia, adenomegalia ou dor óssea (leucemia); febre com petéquias	Pronto-socorro/hospital: SAMU (192), acesso venoso, oxigênio; tratamento combinado de emergência no hospital

Fatores de risco que elevam a gravidade

Trauma de crânio recente; criança agitada; esporte de contato; AAS, AINE, anticoagulante; coagulopatia.
Hematúria (maior risco de sangramento intracraniano — SBP 2024); mudança de humor; menorragia; dificuldade de reavaliação.

3.Diagnóstico no consultório

Anamnese: infecção ou vacina nas últimas 6 semanas; sangramentos prévios; medicamentos (valproato, sulfametoxazol-trimetoprima, heparina); família; febre, perda de peso, dor óssea; eczema e infecções em menino (Wiskott-Aldrich).

Exame físico: mapear petéquias, examinar boca e nariz; pesquisar hepatoesplenomegalia e adenomegalia (a PTI não as tem); pressão arterial, exame neurológico.

Exames:

Hemograma com esfregaço de sangue periférico (essencial — SBP 2024): plaquetas < 100.000/mm³, hemoglobina e leucócitos normais (anemia só proporcional ao sangramento), plaquetas grandes, sem blastos.
Criança bem, sem sangramento: repetir em tubo com citrato para afastar pseudoplaquetopenia pelo EDTA (PCDT 2026).
TP e TTPA se houver sangramento de mucosa, plaquetopenia importante ou procedimento (PCDT 2026); urina tipo 1; tipagem ABO/Rh e Coombs direto.
Com o hematologista: imunoglobulinas (imunodeficiência; antes da imunoglobulina — SBP 2024), sorologias (HIV, hepatites, citomegalovírus, Epstein-Barr), FAN e antifosfolípides no adolescente, H. pylori na forma crônica.

Mielograma (SBP 2024): na dúvida diagnóstica (mais de uma série alterada, esplenomegalia, adenomegalia); antes de corticoide — a SBP o recomenda fortemente, porque o corticoide pode mascarar uma leucemia (para a imunoglobulina, a SBP não faz essa exigência); sem remissão em 3 a 6 meses, falha de tratamento, recaídas, PTI crônica.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: leucemia e aplasia (citopenia em mais de uma série, febre, dor óssea, visceromegalias); doença meningocócica (febre com petéquias); dengue (prova do laço positiva com ≥ 10 petéquias — MS), sepse e coagulação intravascular disseminada; síndrome hemolítico-urêmica (anemia hemolítica e lesão renal após diarreia); vasculite por IgA (púrpura palpável com plaquetas normais); maus-tratos (plaquetas e coagulação normais); plaquetopenias hereditárias, síndrome de Evans, lúpus.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra exclui o que é grave, pede hemograma com esfregaço, classifica o sangramento, orienta a família e decide com o hematologista pediátrico observar ou tratar (SBP 2024). O objetivo é parar o sangramento, não o número.

Observação: é a conduta dos graus I e II, com qualquer contagem (SBP 2024); a ASH (2019) prefere observação a corticoide ou imunoglobulina sem sangramento ou com sangramento menor; o PCDT (2026), observação se só houver pele.

Quando tratar (SBP 2024): graus III e IV; piora do sangramento; apatia, irritabilidade ou outro sinal de risco no sistema nervoso central; criança agitada com risco de trauma; hematúria; medicamento ou doença que aumente o risco de sangramento.

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Prednisolona ou prednisona VO	4 mg/kg/dia, máx. 200 mg/dia	3–4 tomadas	4 dias	SBP 2024; PCDT 2026 (3–4 dias). Mielograma antes (SBP)
Prednisolona ou prednisona VO (alternativa)	1–2 mg/kg/dia, máx. 80 mg/dia	1–2 tomadas	1–2 semanas; se mais longo, reduzir até suspender em 3 semanas	SBP 2024. PCDT 2026: 4–21 dias, de preferência < 7 dias sem sangramento maior
Imunoglobulina humana IV (IgIV)	0,8–1 g/kg	Dose única; repetir se persistir o sangramento ou a resposta for parcial	1 (até 2) dias	SBP 2024; PCDT 2026. Resposta em 1–2 dias; pré-hidratação com SF 0,9% 10–20 mL/kg e infusão lenta (PCDT)
Metilprednisolona IV	30 mg/kg/dia, máx. 1 g/dia	1 vez ao dia	3 dias	SBP 2024; PCDT 2026. Sangramento grave, com a IgIV
Dexametasona VO/IV	0,6 mg/kg/dia, máx. 40 mg/dia	1 vez ao dia	4 dias	PCDT 2026 (SBP: 28 mg/m² IV). Uso do especialista

Não usar: imunoglobulina anti-D (sem aprovação da Anvisa para PTI — SBP 2024; não recomendada pelo PCDT); corticoide sem diagnóstico seguro; corticoide por mais de 7 dias sem sangramento maior (ASH 2019); ácido acetilsalicílico, ibuprofeno e outros AINE; injeção intramuscular.
Febre e dor: paracetamol 10–15 mg/kg/dose 4–6 h, máx. 75 mg/kg/dia (padrão do site).
Plaquetas: não transfundir, salvo sangramento grave ou cirurgia de urgência (PCDT 2026).
Epistaxe: compressão por 10 minutos, cabeça para a frente; antifibrinolítico se persistir, com o hematologista; menorragia: antifibrinolítico ou hormônio (SBP 2024).

Emergência (no hospital): plaquetas em dose 2 a 3 vezes maior que a habitual (PCDT: 3 unidades para cada 10 kg) + metilprednisolona 30 mg/kg IV + IgIV 0,8–1 g/kg, repetindo IgIV e corticoide se as plaquetas não subirem em 24 horas (SBP 2024; PCDT 2026).

Seguimento (PCDT 2026): hemograma diário enquanto houver sangramento ativo ou, a critério médico, com plaquetas < 10.000/mm³; depois, reavaliação com plaquetas em cerca de 3 semanas e hemograma entre 3 e 6 meses. Resposta: ≥ 30.000/mm³ e pelo menos o dobro da contagem inicial (SBP 2024).

PTI persistente e crônica (especialista):

Em geral, plaquetas de 20.000 a 30.000/mm³; restringir atividades não é obrigatório para todos (SBP 2024).
Segunda linha: eltrombopague (VO, acima de 6 anos; 50 mg/dia, máx. 75 mg; 25 mg na ascendência asiática; em jejum e longe de leite, cálcio e ferro — PCDT 2026), romiplostim (SC semanal, a partir de 1 ano; 1 mcg/kg/semana, máx. 10 — PCDT 2026), rituximabe (acima de 2 anos; 375 mg/m²/semana por 4 semanas — PCDT 2026), azatioprina, ciclofosfamida. O site adota a SBP: agonistas do receptor da trombopoetina preferidos à esplenectomia; no SUS, o PCDT exige antes falha de rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida.
Esplenectomia: exceção; evitar antes de 5 anos e no primeiro ano (SBP 2024); vacinas para encapsulados pelo menos 2 semanas antes; depois, profilaxia antibiótica e febre = urgência.

Vacinas e PTI:

PTI após a tríplice viral (1/30.000 a 1/40.000 vacinados, 12 a 25 dias após a dose, em geral benigna): notificação obrigatória (compulsória), investigação e contraindicação das doses seguintes (Ministério da Saúde, Manual de EAPV 2020).
PTI sem relação com vacina: em geral vacinar (a PTI após sarampo ou rubéola é mais frequente que após a vacina), com intervalo mínimo de 6 semanas (Manual de EAPV 2020; sem posição da SBP).
Após IgIV, adiar tríplice viral e varicela: 1 g/kg → 10 meses; 2 g/kg → 11 meses; plaquetas → 7 meses (Manual dos CRIE 2023, Tabela 5 — Guia Vacinal). Inativadas, sem restrição.
Plaquetopenia < 50.000/mm³: via subcutânea quando permitida, agulha fina, compressão por 2 minutos, ou aguardar (Guia Vacinal; Manual de EAPV 2020).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Sinais de hemorragia intracraniana (cefaleia intensa, vômitos, sonolência, irritabilidade, convulsão, alteração visual, déficit focal) ou trauma de crânio, mesmo sem sintomas.
Grau IV: sangramento de mucosa volumoso ou persistente, hematêmese, melena, hematúria macroscópica, queda de hemoglobina > 2 g/dL, taquicardia ou hipotensão.
Outra série alterada ou blastos, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, dor óssea ou febre persistente (leucemia).
Febre com petéquias (doença meningocócica); grau III sem acesso imediato ao hematologista; família sem condição de vigiar (internação — SBP 2024).

Como encaminhar

SAMU (192) se houver sinal neurológico, instabilidade ou sangramento ativo; contato prévio com o serviço.
Decúbito lateral se vomitar ou estiver sonolento; oxigênio para manter SpO2 94–98%; acesso venoso em punção única, se possível; convulsão: protocolo do site (crise ≥ 5 minutos = estado de mal).
Nenhuma injeção intramuscular, AINE ou ácido acetilsalicílico; compressão local nos sangramentos acessíveis.
Febre com petéquias: ceftriaxona 1ª dose 100 mg/kg (máx. 4 g) antes da transferência, se não atrasar a remoção (padrão do site), de preferência IV na plaquetopenia.
Relatório: hemogramas, medicamentos, vacinas, peso.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"Na PTI, as defesas do corpo destroem as plaquetas por engano, em geral após uma virose; na maioria das crianças passa sozinha."
"Enquanto as plaquetas estiverem baixas: nada de AAS, ibuprofeno ou outros anti-inflamatórios — para febre ou dor, paracetamol na dose indicada. Evite injeção no músculo, esportes de contato, cama elástica e brincadeiras de risco; capacete na bicicleta."
Pronto-socorro imediatamente se houver: dor de cabeça forte, vômitos, sonolência, convulsão ou fraqueza de um lado; pancada na cabeça; sangramento do nariz ou da boca que não para em 10–15 minutos; urina vermelha; fezes pretas; menstruação muito intensa; palidez; febre com manchas roxas.

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Definição e fases	< 100.000/mm³ isolada; < 3, 3–12, > 12 meses (2024)	Idem (PCDT 2026)	Sem diretriz própria; revisão Pediatr Rev 2026	Sem diretriz clínica de PTI	Idem (SEHOP, PTI-2018)	Sem posição específica localizada	Cura em 6–12 meses na maioria	Segue o NICE
Mielograma	Dúvida diagnóstica, sem remissão, falha e antes do corticoide	Não necessário no início; atípico ou falha	—	—	Atípico, outras citopenias, falha	—	—	Segue o NICE
Quando tratar	Graus III–IV; I–II observação, sem internação	Só pele: observação; sangramento significativo: tratar	Pela gravidade dos sintomas	—	Só pele: observação; mucosa ou risco: tratar	—	Corticoide ou IgIV se preciso subir rápido	Segue o NICE
Corticoide	4 mg/kg/dia 4 dias (máx. 200 mg) ou 1–2 mg/kg/dia 1–2 semanas	4 mg/kg/dia 3–4 dias ou 1–2 mg/kg/dia; < 7 dias	—	—	4 mg/kg/dia 4 dias (máx. 180 mg), depois 2 mg/kg 3 dias	—	Oral, citado	Segue o NICE
IgIV e emergência	0,8–1 g/kg; plaquetas 2–3× + metilprednisolona + IgIV	0,8–1 g/kg; plaquetas 3 U/10 kg; sem anti-D	—	—	0,8–1 g/kg se sangramento ativo e < 30.000	—	Citada	Segue o NICE
PTI crônica	Agonistas da trombopoetina antes da esplenectomia	Rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida, depois agonistas	—	Eltrombopague só em adultos (TA293)	Agonistas da trombopoetina em 1ª linha	—	Rituximabe citado	Segue o NICE
Tríplice viral	Sem posição específica	PTI pós-vacina: sem novas doses; outra PTI: 6 semanas	Sem posição localizada (ACIP: precaução)	—	—	—	—	Segue o NICE

Leitura: as referências concordam que a PTI da criança é diagnóstico de exclusão, que a maioria cura sozinha, que a contagem de plaquetas não decide o tratamento, que só sangramento de pele pede observação, que corticoide e imunoglobulina são a primeira linha e que plaquetas ficam para o sangramento grave. Divergências (a ASH 2019 entra como apoio): (1) mielograma antes do corticoide — a SBP o recomenda fortemente; o consenso internacional de 2019, o PCDT e a AEP o dispensam no quadro típico; (2) dose e duração do corticoide — 4 mg/kg/dia por 4 dias (SBP, AEP), 1–2 mg/kg/dia por até 21 dias (PCDT) ou 2–4 mg/kg/dia, máx. 120 mg, por 5–7 dias (ASH); (3) segunda linha — SBP, AEP e ASH preferem os agonistas da trombopoetina; o PCDT exige antes rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida; (4) tríplice viral — o MS contraindica as doses seguintes após PTI pós-vacinal; o ACIP a trata como precaução. O site adota a SBP (graus, mielograma antes do corticoide, doses e segunda linha) e, na tríplice viral, sem posição da SBP, o Ministério da Saúde.

Pontos práticos

Plaquetopenia isolada em criança bem, após virose, com hemoglobina, leucócitos e esfregaço normais e sem visceromegalias = PTI provável; outra série alterada, blastos, dor óssea ou hepatoesplenomegalia = leucemia até prova em contrário (🔴).
Trate o sangramento, não o número: graus I–II = observação, sem internação, com reavaliação em 24–72 h, de preferência pelo hematologista.
Corticoide só com diagnóstico seguro e mielograma antes (SBP); a imunoglobulina 0,8–1 g/kg dá a resposta mais rápida, sem essa exigência.
Transfusão de plaquetas só no sangramento grave ou intracraniano, com metilprednisolona e imunoglobulina.
Sem AAS, AINE, injeção intramuscular e esportes de contato; febre e dor com paracetamol.
PTI após tríplice viral: notificação obrigatória (compulsória) e sem novas doses (MS); após IgIV 1 g/kg, tríplice viral e varicela só após 10 meses.

Veja também, nesta Biblioteca: A criança que sangra (nesta área); A pele como sinal de doença sistêmica na criança; Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) e Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil; Nefropatia por IgA e Vasculite por IgA; Síndrome hemolítico-urêmica (SHU); Distúrbios Hematológicos do RN; ESAVI, Vacinação do imunocomprometido e Guia Vacinal.

8.Fontes

SBP, Departamento Científico de Hematologia e Hemoterapia. Trombocitopenia Imune Primária (PTI). Documento Científico nº 135, 2024. PDF
Ministério da Saúde. PCDT Trombocitopenia Imune Primária (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 41, de 25/02/2026). gov.br/conitec
Ministério da Saúde. Manual de vigilância de eventos adversos pós-vacinação, 4ª ed., 2020. PDF
ASH. Neunert C et al. 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv, 2019. PMC
Provan D et al. Updated international consensus report on primary immune thrombocytopenia. Blood Adv, 2019. PMC
AAP. Dolatshahi L, Ashraf A. Immune Thrombocytopenia in Children. Pediatr Rev, 2026 (resumo). PubMed
NICE. Eltrombopag for chronic ITP (TA293), 2013. nice.org.uk
AEP/SEHOP. Monteagudo E et al. Protocolo PTI-2018. An Pediatr, 2019. analesdepediatria.org
Boston Children's Hospital. ITP. childrenshospital.org
Immunize.org. Ask the Experts — MMR, contraindications and precautions. immunize.org