Biológicos na asma grave e na urticária crônica

1.O que é e como se apresenta

Alvos e lógica. Na asma alérgica e eosinofílica, a IgE, a IL-5, a IL-4 e a IL-13 (com a TSLP, "alarmina" do epitélio, acima delas) sustentam a inflamação, a eosinofilia e as crises. Na urticária crônica espontânea, a IgE e os autoanticorpos contra a IgE ou o seu receptor ativam o mastócito. O bloqueio é seletivo. Omalizumabe, dupilumabe e anti-IL-5 não são imunossupressores clássicos: não estão na lista do Manual dos CRIE (2023), e o CAV-AEP (2025) considera sem efeito imunossupressor o omalizumabe e o dupilumabe, mas inclui o mepolizumabe (ver O que são as imunoterapias e como preparar a criança).

Indicações pediátricas:

• Asma grave (definição, checklist e etapas em Asma grave e de difícil controle, Pneumologia): fenótipo alérgico (IgE alta, sensibilização a aeroalérgeno perene) → omalizumabe ou dupilumabe; fenótipo eosinofílico (eosinófilos ≥ 150/µL) → mepolizumabe ou dupilumabe; dermatite atópica grave associada favorece o dupilumabe (PCDT 2026). Não há comparação direta entre eles em crianças.
• Urticária crônica espontânea (mais de 6 semanas): SBP 2023 → anti-H1 de 2ª geração em dose padrão; sem controle em 2–4 semanas, até 4 vezes a dose; depois omalizumabe; sem resposta em 6 meses, ciclosporina (ver Urticária, angioedema, eritema multiforme e SSJ/NET, Alergia).
• Rinossinusite crônica com pólipos nasais: rara na criança; quando presente, pensar em fibrose cística e doença respiratória exacerbada por AINE. Dupilumabe aprovado pela Anvisa como tratamento complementar a partir de 12 anos (20/01/2025).
• Esofagite eosinofílica: dupilumabe a partir de 1 ano e 15 kg (Anvisa, 2024), após falha. Ver Esofagite eosinofílica e disfagia na criança (Gastroenterologia), que este documento não repete.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco para crise grave e morte por asma: UTI ou intubação prévia; internação ou pronto-socorro no último ano; ≥ 2 cursos de corticoide oral por ano; salbutamol ≥ 3 frascos de 200 doses por ano; má adesão; alergia alimentar; adolescência e vulnerabilidade social (SBP/ASBAI 2020; PCDT 2026).

3.Diagnóstico no consultório

Antes de encaminhar para biológico (asma): confirmar a asma (espirometria com broncodilatador a partir de 5–6 anos); ver a técnica com o dispositivo da criança; conferir a adesão (contador de doses, retirada na farmácia); tratar rinite, obesidade e apneia; afastar tabaco, vape e mofo. Pedir hemograma com eosinófilos (fora do corticoide oral ou 1–2 semanas depois), IgE total e IgE específica ou teste cutâneo para aeroalérgenos perenes. Esses exames definem a elegibilidade no PCDT.

Urticária crônica: diagnóstico clínico. Exames só se a história sugerir. Excluir urticária induzida (física), vasculite urticariforme (lesão > 24 h, dolorosa, deixa mancha) e angioedema sem urticas (C4 e inibidor de C1).

Diferencial que não pode passar: corpo estranho, obstrução laríngea induzida, fibrose cística, discinesia ciliar, cardiopatia e imunodeficiência (asma "grave" que é outra doença); granulomatose eosinofílica com poliangiite e síndrome hipereosinofílica quando a eosinofilia é muito alta; mastocitose e angioedema hereditário na urticária ou angioedema atípicos.

4.Tratamento e seguimento

Pediatra: checklist, etapas 1 a 4, plano de ação, vacinas, crescimento e intercorrências. Especialista: confirma a asma grave ou a urticária refratária, fenotipa, prescreve, aplica as primeiras doses em serviço preparado para anafilaxia e avalia a resposta.

Resposta e suspensão (PCDT 2026): respondedor melhora em pelo menos 2 critérios: queda ≥ 0,5 no ACQ ou alta ≥ 3 no ACT; redução ≥ 50% das crises; redução ≥ 50% do corticoide oral. Sem resposta em 6 meses, suspender e avaliar outro alvo, usando os eosinófilos de antes do primeiro biológico. Resposta incerta: estender por 6 a 12 meses. Nunca suspender o CI. O corticoide oral é reduzido aos poucos, sob supervisão.

Monitorização e eventos adversos (PCDT 2026): reação local é comum. Anafilaxia com omalizumabe ocorre em cerca de 0,2%. Dupilumabe: eosinofilia transitória (4–13%), conjuntivite e herpes oral; raros casos de granulomatose eosinofílica com poliangiite ao reduzir o corticoide oral. Mepolizumabe e benralizumabe: cefaleia e reação local. Tratar helmintíase antes de anti-IL-5, anti-IL-4Rα e anti-TSLP em quem tem risco (bula).

Vacinas: calendário completo, influenza anual e COVID-19 conforme o calendário (PCDT 2026). O CRIE (2023) não lista esses biológicos como imunossupressores. As bulas de dupilumabe e tezepelumabe recomendam evitar vacinas vivas; o ACAAI (2024) as admite sob dupilumabe por decisão compartilhada. Conduta do site: completar as vivas antes de iniciar e decidir as pendentes com o especialista e o CRIE. Triagem de tuberculose não é exigida pelo PCDT de Asma para esses biológicos.

O que não usar: biológico para compensar má adesão; corticoide oral em cursos repetidos no lugar do controle; corticoide de depósito; anti-histamínico de 1ª geração na urticária (padrão do site, salvo problema social); antibiótico sem infecção bacteriana.

Tabela-resumo

Em estudo (fase 3 e 4)

• VOYAGE — dupilumabe, 6 a 11 anos (NCT02948959): fase 3, 408 crianças com asma moderada a grave não controlada; redução de 59,3% das crises graves no fenótipo tipo 2 e ganho de VEF1 (Bacharier, NEJM 2021). Concluído.
• EXCURSION — extensão do VOYAGE (NCT03560466): fase 3, 378 crianças de 6 a 11 anos, segurança e eficácia em longo prazo. Concluído.
• TATE — benralizumabe, 6 a 14 anos (NCT04305405): fase 3 aberto, 30 crianças com asma eosinofílica grave, farmacocinética e segurança (Wedner, Pediatr Allergy Immunol 2024). Concluído; embasou a aprovação na FDA.
• HORIZON — tezepelumabe, 5 a 11 anos (NCT06023589): fase 3, 231 participantes com asma grave, desfecho de taxa anual de crises graves. Recrutando; conclusão primária estimada em 05/2028.
• LIBERTY-CSU CUPID — dupilumabe na urticária (NCT04180488): fase 3, 6 a 80 anos, desfecho de prurido na semana 24. Concluído.
• LIBERTY-CSU CUPIDKids — dupilumabe, 2 a 11 anos (NCT05526521): fase 3, 15 crianças, farmacocinética e segurança. Concluído; embasou a aprovação na FDA em 2026.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Crise de asma com critérios de gravidade (fala entrecortada, SpO2 < 92%, tórax silencioso, cianose, sonolência) ou sem resposta ao salbutamol na 1ª hora. Qualquer crise, mesmo moderada, em criança em uso de biológico ou com UTI prévia.
• Anafilaxia após a injeção: urticária com sintoma respiratório, rouquidão, estridor, sibilância, vômitos repetidos, hipotensão ou síncope.
• Angioedema de língua, úvula ou glote.
• Febre com rash, artralgia e prostração após a dose; dispneia, dor torácica, neuropatia ou púrpura com eosinofilia alta.

Como encaminhar: anafilaxia: adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança e 0,5 mg no adolescente; autoinjetor 0,15 mg < 30 kg e 0,3 mg ≥ 30 kg), antes de qualquer outra medida, repetindo em 5–15 min se necessário (SBP 2021; Protocolo de Anafilaxia do site). Crise de asma: criança sentada, salbutamol com espaçador a cada 20 min, ipratrópio na crise grave e corticoide oral antes de sair (prednisolona 1–2 mg/kg, máx. 40 mg, ou dexametasona 0,6 mg/kg, máx. 12 mg), como em Asma grave e de difícil controle. Oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; SAMU (192) se sonolência, tórax silencioso, cianose ou hipotensão. Relatório com o biológico, a dose e a data da última aplicação. Observação após anafilaxia conforme a SBP: 6–8 h nos casos leves e 24–48 h nos graves.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A injeção não substitui a bombinha de controle e não trata a crise. Continue o corticoide inalatório todos os dias."
• "A resposta leva semanas a meses. A equipe avalia em 4 a 6 meses se vale continuar."
• "Depois de cada aplicação, fique o tempo de observação indicado. Reações podem aparecer horas depois."
• "Avise antes de qualquer vacina que ele usa esse remédio."
• Pronto-socorro se: falta de ar que não melhora com o salbutamol, lábios roxos, sonolência; manchas pelo corpo com chiado, rouquidão, inchaço da boca ou desmaio após a injeção.
• Avisar o especialista se: olhos vermelhos e coçando (dupilumabe), febre e dor nas juntas após a dose, crises que voltam.

7.Comparação com as referências

Leitura: há concordância em que o biológico só entra depois do checklist (diagnóstico, adesão, técnica, comorbidades), fica com o especialista, não substitui o CI e é escolhido pelo fenótipo. Na urticária, SBP e NICE seguem a mesma escada até o omalizumabe a partir de 12 anos. A divergência é o acesso por idade. O PCDT de 2026 é o mais amplo (omalizumabe, mepolizumabe e dupilumabe a partir de 6 anos). O NICE financia abaixo de 12 anos só o omalizumabe. A AEP (REGAP 2021) tem omalizumabe e mepolizumabe a partir de 6 anos, com o dupilumabe pendente. A FDA aprovou o benralizumabe a partir de 6 anos, mas o GINA 2026 registra ≥ 12, e a bula brasileira e o SUS o restringem a adultos. O dupilumabe na urticária abaixo de 12 anos existe só na FDA. A SBP (2020 e 2023) não atualizou as idades. O site adota a SBP e, para critérios, idades e doses dos biológicos na asma, o PCDT do Ministério da Saúde (2026), como em Asma grave e de difícil controle.

Veja também, nesta Biblioteca: O que são as imunoterapias e como preparar a criança e Imunoterapia alérgica e biológicos na alergia alimentar (nesta área); Asma grave e de difícil controle na criança e no adolescente (Pneumologia); Asma na criança — crise e controle e Rinite alérgica (Patologias do consultório); Urticária, angioedema, eritema multiforme e SSJ/NET e Dermatite atópica (Alergia e Imunologia); Anti-histamínicos na rinite alérgica e na urticária (Temas atualizados pela SBP); Esofagite eosinofílica e disfagia na criança (Gastroenterologia); Protocolo de Anafilaxia (Urgências).

8.Fontes

• Ministério da Saúde. PCDT da Asma, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 43, de 24/03/2026. PDF
• SBP e ASBAI. Chong-Neto HJ et al. Guia prático de abordagem da criança e do adolescente com asma grave, 2020. PDF
• SBP, Departamentos de Alergia e Dermatologia. Diretrizes — Abordagem da urticária na criança e no adolescente, 2023. PDF
• Global Initiative for Asthma. Difficult-to-treat and severe asthma guide, 2026. PDF
• Anvisa. Dupixent (dupilumabe) — nova indicação, rinossinusite crônica com pólipos a partir de 12 anos, 20/01/2025. gov.br/anvisa
• Sanofi. Anvisa aprova Dupixent para urticária crônica espontânea (a partir de 12 anos), dez/2024. PR Newswire; Dupixent aprovado nos EUA para urticária de 2 a 11 anos, 22/04/2026. sanofi.com
• AstraZeneca. Fasenra (benralizumabe) — bula profissional, 09/2025 (asma eosinofílica grave em adultos). PDF; Novartis. Xolair — bula profissional aprovada pela Anvisa em 22/05/2026. PDF
• Healio. Fasenra receives FDA approval for asthma in children aged 6 to 11 years, 11/04/2024. healio.com
• ANS. Relatório preliminar da Cosaúde — tezepelumabe (indicação Anvisa ≥ 12 anos; DUT 65.9), 21/05/2024. PDF
• NICE. TA278, TA565, TA671, TA751, TA880, TA339
• AEP e sociedades pediátricas espanholas. Asma en pediatría — consenso REGAP, 2021. PDF
• Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Severe Asthma Program. childrenshospital.org
• Lieberman JA et al. Vaccines in patients receiving dupilumab — ACAAI Delphi consensus. Ann Allergy Asthma Immunol 2024;133:286-94. PubMed
• Bacharier LB et al. Dupilumab in children with uncontrolled moderate-to-severe asthma (VOYAGE). N Engl J Med 2021;385:2230-40. PubMed; Wedner HJ et al. Benralizumab in children (TATE). Pediatr Allergy Immunol 2024;35:e14092. PubMed
• ClinicalTrials.gov. NCT02948959; NCT03560466; NCT04305405; NCT06023589; NCT04180488; NCT05526521