Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A imunoterapia alérgeno-específica é a única terapia que modifica a doença alérgica mediada por IgE (SBP, Rinite alérgica, 2023). Com inalantes, a via subcutânea é aplicada só no serviço do especialista, a partir de cerca de 5 anos, com observação de 30 minutos. A sublingual é feita em casa após a 1ª dose supervisionada, a partir de 2–4 anos (ASBAI/AMB 2023). As duas duram pelo menos 3 anos e são contraindicadas na asma não controlada. Na alergia alimentar, a imunoterapia oral (amendoim, leite, ovo) é feita só em centros especializados, por decisão compartilhada. A EAACI e a ASBAI/SBP (2025) a recomendam no amendoim e a sugerem no leite e no ovo a partir de cerca de 4 anos. As referências norte-americanas destacam o aumento de reações. O Palforzia (pó de amendoim) foi aprovado pela FDA de 1 a 17 anos, mas não tem registro localizado na Anvisa, e a comercialização cessou na União Europeia em 2026. O omalizumabe foi aprovado pela FDA em 16/02/2024 a partir de 1 ano, com evitação mantida, com base no estudo OUtMATCH. O adesivo epicutâneo de amendoim ainda está em fase 3. O pediatra encaminha (🟡), controla a asma, garante o autoinjetor de adrenalina e o plano de ação. Reação sistêmica é anafilaxia: adrenalina IM e pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
Imunoterapia com inalantes e veneno (detalhes em Imunoterapia alérgica, Alergia e Imunologia):
| Modalidade | Como é feita | Idade e duração | Onde |
|---|---|---|---|
| Subcutânea (SCIT) | Injeções semanais na indução e mensais na manutenção; ácaros (D. pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis), pólens, epitélios, fungos | A partir de cerca de 5 anos; pelo menos 3 anos (ASBAI/AMB 2023) | Serviço do especialista, com adrenalina e observação de 30 min |
| Sublingual (SLIT) | Gotas ou comprimidos diários | A partir de 2–4 anos; pelo menos 3 anos (ASBAI/AMB 2023) | Em casa, após a 1ª dose supervisionada |
| Com veneno de himenópteros | Subcutânea, indução rápida | Após reação sistêmica a picada com IgE demonstrada | Serviço especializado; autoinjetor até completar |
Imunoterapia e biológicos na alergia alimentar IgE mediada:
- Imunoterapia oral (OIT): doses diárias crescentes do alimento até a manutenção, com aumentos sob supervisão. Induz dessensibilização: a criança tolera mais alimento enquanto mantém a dose diária, mas não está curada. A EAACI (Santos et al., Allergy 2025) recomenda a OIT com amendoim (forte, certeza alta) e sugere a de leite e ovo a partir de 4 anos. A ASBAI/SBP (2025) reproduz essas recomendações, com manutenção por tempo indefinido, e contraindica na asma não controlada, na esofagite eosinofílica ativa, na gestação e na neoplasia ativa.
- Palforzia (pó de amendoim padronizado): FDA em 31/01/2020 de 4 a 17 anos e de 1 a 3 anos desde a aprovação de 26/07/2024, divulgada em 30/07/2024 (estudo POSEIDON). A EMA autorizou de 4 a 17 anos em 17/12/2020, ampliou para 1 a 3 anos em 09/01/2025 e publicou em 12/02/2026 a declaração de cessação da comercialização na União Europeia (EMA/CHMP/38464/2025). A avaliação do NICE (TA769, 2022) foi retirada. Não há registro localizado na Anvisa.
- Omalizumabe: aprovado pela FDA em 16/02/2024 para reduzir reações alérgicas, inclusive anafilaxia, por exposição acidental a um ou mais alimentos, a partir de 1 ano, associado à evitação, e não para tratar a reação aguda. No OUtMATCH (Wood, NEJM 2024), 177 crianças de 1 a 17 anos com alergia a amendoim e a pelo menos 2 outros alimentos receberam omalizumabe ou placebo por 16 semanas. Toleraram ≥ 600 mg de proteína de amendoim 67% com omalizumabe e 7% com placebo; os resultados foram semelhantes para castanha de caju, leite e ovo. A EAACI (2025) faz recomendação condicional porque, quando publicou, só os EUA tinham a indicação licenciada. O grupo de trabalho da AAAAI (2025) orienta o uso por decisão compartilhada. No Brasil, a alergia alimentar não consta das indicações da bula do Xolair (aprovada pela Anvisa em 22/05/2026: asma alérgica acima de 6 anos, urticária crônica espontânea acima de 12 anos e pólipo nasal acima de 18 anos), que registra que o medicamento não é indicado para prevenir reações anafiláticas por alergia alimentar: uso fora da bula.
- Epicutânea (Viaskin Peanut, adesivo): no EPITOPE (1 a 3 anos), respondeu ao alimento 67,0% contra 33,5% com placebo, com anafilaxia em 7,8% contra 3,4% (Greenhawt, NEJM 2023). No VITESSE (4 a 7 anos), os resultados preliminares de 12/2025 mostraram resposta em 46,6% contra 14,8%, e a empresa planejou o pedido à FDA para o 1º semestre de 2026. Não está aprovado em nenhuma agência consultada.
- Sublingual para alimentos: sem produto disponível (EAACI 2025).
O que nunca se faz no consultório geral: "dessensibilização caseira"; OIT sem centro preparado para anafilaxia; na APLV IgE mediada, introdução do leite assado em casa. O assado é testado com provocação no serviço; a escada do leite em casa vale só nas formas não IgE sem contraindicações (ver Alergia à proteína do leite de vaca).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Em manutenção, sem reações ou com reação local pequena (eritema, edema e prurido no local; prurido oral na sublingual ou na OIT); asma e rinite controladas; omalizumabe sem eventos | Seguimento conjunto; anti-histamínico de 2ª geração se incômodo; manter adesão, evitação e autoinjetor |
| 🟡 Moderada | Candidato (rinite persistente sem controle, asma alérgica, reação sistêmica a picada, alergia alimentar persistente ou múltipla com reações acidentais); reação local grande (> 10 cm) ou repetida; dor abdominal ou vômitos frequentes na OIT; asma descompensada, febre ou infecção no dia da dose; disfagia ou dor ao engolir | Encaminhar ao alergista e imunologista pediátrico; avisar o especialista e adiar a dose até a estabilidade; disfagia: avaliação com prioridade (esofagite eosinofílica) |
| 🔴 Grave | Reação sistêmica após dose de imunoterapia, picada ou exposição alimentar: urticária generalizada, angioedema, rouquidão, estridor, tosse persistente, sibilância, vômitos repetidos, hipotensão, síncope, sonolência; impactação alimentar com salivação | Adrenalina IM imediatamente e pronto-socorro (Protocolo de Anafilaxia) |
Fatores de risco para reação grave: asma não controlada ou VEF1 baixo; dose em exacerbação ou em pico de exposição; erro de dose ou troca de frasco; exercício, banho quente, febre, infecção, jejum ou menstruação perto da dose da OIT; AINE; betabloqueador (contraindicação relativa, ASBAI/AMB 2023); adolescência e má adesão.
3.Diagnóstico no consultório
Candidato à imunoterapia com inalantes (ASBAI/AMB 2023; SBP 2023): rinite ou rinoconjuntivite moderada a grave sem controle com corticoide intranasal, anti-H1 de 2ª geração e controle ambiental; asma alérgica controlada; sensibilização comprovada (teste cutâneo ou IgE específica) relacionada aos sintomas. Painel de IgE sem clínica compatível não indica imunoterapia.
Candidato à OIT ou ao omalizumabe na alergia alimentar: diagnóstico confirmado de alergia IgE mediada (história de reação típica com IgE ou teste cutâneo compatíveis ou provocação oral positiva, pelo especialista); alergia persistente, múltipla ou com reações acidentais e impacto na qualidade de vida; família motivada para a manutenção diária. Ver Alergia alimentar IgE mediada e Testes alérgicos na criança.
O pediatra antes de encaminhar: confirma a rinite ou a asma e otimiza o tratamento; revisa técnica e adesão; registra as reações com data, alimento, quantidade e tratamento; prescreve o autoinjetor e o plano de ação escrito.
Diferencial que não pode passar: esofagite eosinofílica (disfagia, impactação; contraindica a sublingual e a OIT ativa); FPIES (não é IgE mediada; não é candidata à OIT); intolerância à lactose (não é alergia); asma não controlada mascarada como "rinite".
4.Tratamento e seguimento
Especialista: escolhe o extrato e a via, aplica a SCIT, conduz a OIT e prescreve o omalizumabe. Pediatra: mantém a asma controlada, revisa adesão, evitação e autoinjetor, reconhece reações e evita interrupções longas sem avisar o especialista.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Adrenalina IM 1 mg/mL (reação sistêmica) | 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança; 0,5 mg no adolescente); autoinjetor 0,15 mg < 30 kg e 0,3 mg ≥ 30 kg | Repetir em 5–15 min se necessário | Até a remoção | Vasto lateral da coxa; SBP 2021 e Protocolo de Anafilaxia do site |
| Anti-histamínico de 2ª geração (reação local, prurido oral, urticária isolada) | Conforme idade e bula (desloratadina 6–11 meses: 1 mg/dia) | Conforme bula | Enquanto houver sintoma | Padrão do site; não trata nem previne anafilaxia |
| Salbutamol com espaçador (broncoespasmo) | Conforme Asma na criança — crise e controle | A cada 20 min na 1ª hora | Conforme resposta | Depois da adrenalina, nunca no lugar dela |
| Omalizumabe SC (alergia alimentar) | Conforme IgE total e peso, pela tabela da bula da FDA | A cada 2 ou 4 semanas | Contínuo, com evitação | FDA 02/2024; fora da bula no Brasil (bula Xolair 22/05/2026); especialista |
| Extratos de imunoterapia e Palforzia | Conforme fabricante e especialista | — | ≥ 3 anos (inalantes); manutenção indefinida (OIT) | ASBAI/AMB 2023; ASBAI/SBP 2025 |
Regras de segurança (Imunoterapia alérgica do site): SCIT só no serviço do especialista, com adrenalina e 30 minutos de observação; antes de cada dose, perguntar por asma, febre, infecção e reação anterior; evitar exercício intenso nas horas seguintes. Na sublingual e na OIT, suspender e avisar o especialista se houver úlcera oral, crise de asma, gastroenterite ou disfagia. Na OIT, o alimento fora da dose continua proibido, e a criança sempre leva o autoinjetor.
Omalizumabe na alergia alimentar: primeiras doses em serviço preparado para anafilaxia. A evitação e o autoinjetor continuam. O omalizumabe também é usado pelo especialista como adjuvante para acelerar a OIT com vários alimentos (OUtMATCH, etapas seguintes). Vacinas: calendário normal; o CRIE (2023) não o lista como imunossupressor.
Vacinas na alergia ao ovo (Alergia alimentar IgE mediada do site): tríplice e tetraviral normalmente; influenza normalmente; febre amarela com anafilaxia ao ovo pelo CRIE.
Não fazer: SCIT em casa, na farmácia ou em serviço sem adrenalina; dose com asma descompensada ou febre; imunoterapia por painel de IgE sem correlação clínica; tratar reação sistêmica só com anti-histamínico ou corticoide; suspender o autoinjetor porque a criança "está em tratamento".
Tabela-resumo
| Medicamento | Alvo | Indicação pediátrica | Idade mínima (Anvisa / FDA / EMA) | SUS | Via e intervalo | Fonte |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Extratos para SCIT | Alérgeno inalante ou veneno | Rinite, asma alérgica, veneno | Cerca de 5 anos (ASBAI/AMB 2023) | Sem protocolo do MS localizado | SC semanal → mensal | ASBAI/AMB 2023 |
| Extratos para SLIT | Alérgeno inalante | Rinite, asma alérgica | 2–4 anos (ASBAI/AMB 2023) | Sem protocolo do MS localizado | Sublingual diária | ASBAI/AMB 2023 |
| Palforzia | Proteína do amendoim | Alergia ao amendoim | Sem registro localizado / 1 ano (2024) / 1 ano (2025; cessação da comercialização em 2026) | Não | Oral diária | FDA; EMA |
| Omalizumabe | IgE | Alergia alimentar IgE mediada (com evitação) | Sem indicação na bula brasileira (05/2026) / 1 ano (02/2024) / não aprovado | Não (alergia alimentar) | SC, 2 ou 4 semanas | FDA 2024; OUtMATCH |
| Viaskin Peanut | Proteína do amendoim | Alergia ao amendoim | Não aprovado (fase 3) | Não | Adesivo diário | EPITOPE; VITESSE |
Em estudo (fase 3 e 4)
- OUtMATCH — omalizumabe em monoterapia e como adjuvante da OIT com vários alimentos (NCT03881696): fase 3, 1 a 55 anos (análise primária em 177 participantes de 1 a 17 anos); 67% contra 7% toleraram ≥ 600 mg de amendoim (Wood, NEJM 2024;390:889-99). Concluído.
- PALISADE — OIT com AR101 (Palforzia) (NCT02635776): fase 3, 555 participantes de 4 a 55 anos; desfecho: tolerar ≥ 600 mg na provocação de saída (4 a 17 anos). Concluído.
- POSEIDON — AR101 de 1 a 3 anos (NCT03736447): fase 3, 146 crianças; 73,5% contra 6,3% toleraram ≥ 600 mg. Concluído; embasou a aprovação na FDA em 2024.
- EPITOPE — Viaskin Peanut, 1 a 3 anos (NCT03211247): fase 3, 362 randomizados; 67,0% contra 33,5% (Greenhawt, NEJM 2023;388:1755-66). Concluído.
- VITESSE — Viaskin Peanut, 4 a 7 anos (NCT05741476): fase 3, cerca de 600 crianças; resultados preliminares positivos (DBV, 16/12/2025). Ativo, sem recrutamento.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Qualquer reação sistêmica após dose de imunoterapia (subcutânea, sublingual ou oral), após picada ou após exposição alimentar, mesmo que tenha melhorado com o autoinjetor.
- Reação tardia, depois de sair do serviço.
- Impactação alimentar ou incapacidade de engolir a saliva.
- Crise de asma grave.
Como encaminhar: adrenalina IM 0,01 mg/kg antes de qualquer outra medida (autoinjetor se disponível); deitar com pernas elevadas (sentado se dispneia, de lado se vomitando; nunca levantar de repente); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; salbutamol se broncoespasmo; acesso venoso e expansão se hipotensão; segunda dose em 5–15 min se não melhorar; SAMU (192). Observação conforme a SBP (6–8 h nos casos leves; 24–48 h nos graves). Relatório com o extrato ou alimento, a dose, o horário e a evolução, para o especialista ajustar o esquema.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "A imunoterapia leva meses para agir e dura anos; não interrompa sem falar com o alergista."
- "Na imunoterapia com alimento, ele tolera mais, mas não está curado: o alimento fora da dose continua proibido, e a caneta de adrenalina vai sempre junto."
- "Em dia de febre, crise de asma, gastroenterite ou exercício forte, fale com a equipe antes da dose."
- "O omalizumabe protege contra acidentes, mas não substitui a adrenalina."
- Pronto-socorro (aplicar a adrenalina antes, se tiver) se: manchas pelo corpo com falta de ar, chiado, rouquidão, inchaço da boca ou da língua, vômitos repetidos, palidez, desmaio ou moleza.
- Avisar o alergista se: inchaço grande no local da injeção, coceira na boca que não passa, dor para engolir, vômitos ou dor abdominal frequentes.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | GPA Rinite alérgica, 2023; ASBAI/SBP Alergia alimentar, 2025 | Sem protocolo de imunoterapia localizado | Sem posição específica localizada (AAAAI 2025 como apoio) | TA769 (2022, retirada) | Protocolos de Alergologia, 2019 | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Inalantes: idade | Sublingual 2–4 anos; subcutânea > 5 anos (ASBAI/AMB) | — | — | — | Em geral ≥ 5 anos | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| OIT para alimentos | Centro especializado; amendoim recomendada; leite e ovo ≥ 4 anos | — | AAAAI: destaque ao risco (PACE 2019) | Produto retirado | Só selecionados, serviço experiente | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Omalizumabe na alergia alimentar | Sugerido pela EAACI a partir de 1 ano, adotado pela ASBAI/SBP 2025 | Não incorporado | FDA ≥ 1 ano (2024); AAAAI: decisão compartilhada | Sem avaliação localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Epicutânea | Sem produto | — | Em fase 3 | — | — | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: SBP, ASBAI, AEP e EAACI concordam que a imunoterapia com inalantes é eficaz na rinite com sensibilização comprovada, dura ao menos 3 anos e é contraindicada na asma não controlada. Diferem na idade mínima (sublingual a partir de 2–4 anos no consenso brasileiro; em geral 5 anos na AEP). A divergência maior está na alergia alimentar. A EAACI (2025), seguida pela ASBAI/SBP (2025), recomenda a OIT com amendoim e sugere a de leite e ovo. A metanálise PACE (2019), do grupo das diretrizes norte-americanas, mostrou mais anafilaxia com a OIT, e a AAAAI (2025) destaca o omalizumabe com evitação, aprovado pela FDA em 2024 e ainda sem indicação na Europa e na bula brasileira (Xolair, 22/05/2026). O NICE retirou a avaliação do Palforzia, cuja comercialização também cessou na União Europeia. O Ministério da Saúde não tem protocolo sobre o tema. O site adota a posição da SBP, como em Imunoterapia alérgica: imunoterapia com inalantes indicada e conduzida pelo especialista; OIT para alimentos só em centros especializados, por decisão compartilhada, a partir de cerca de 4 anos para leite e ovo; omalizumabe na alergia alimentar como decisão do especialista, fora da bula no Brasil, sempre com evitação e autoinjetor.
- Pense em imunoterapia na rinite persistente sem controle com IgE comprovada e relacionada aos sintomas; controle a asma antes.
- Subcutânea só no serviço do especialista, com 30 minutos de observação; sublingual em casa após a 1ª dose supervisionada.
- Imunoterapia oral para alimentos só em centro especializado: dessensibiliza, não cura; evitação e autoinjetor continuam.
- Omalizumabe na alergia alimentar (FDA 2024, a partir de 1 ano) reduz reações acidentais, mas não trata a anafilaxia; no Brasil é fora da bula.
- Reação sistêmica após qualquer imunoterapia é anafilaxia: adrenalina IM 0,01 mg/kg e pronto-socorro.
Veja também, nesta Biblioteca: O que são as imunoterapias e como preparar a criança e Biológicos na asma grave e na urticária crônica (nesta área); Imunoterapia alérgica, Alergia alimentar e alergia à proteína do leite de vaca (APLV), Alergia alimentar IgE mediada, Testes alérgicos na criança, Alergia a insetos (himenópteros) e Anafilaxia e autoaplicador de adrenalina (Alergia e Imunologia); Protocolo de Anafilaxia (Urgências); Rinite alérgica e Asma na criança — crise e controle (Patologias do consultório); Esofagite eosinofílica e disfagia na criança (Gastroenterologia).
8.Fontes
- SBP, Departamentos de Alergia e de Otorrinolaringologia. Rinite alérgica na infância e adolescência. Guia Prático de Atualização, 2023. PDF
- AMB e ASBAI. Diretrizes brasileiras para imunoterapia com alérgenos no tratamento da rinite alérgica, 2023. PDF
- ASBAI e SBP. Atualização em Alergia Alimentar 2025. PDF
- EAACI. Santos AF et al. EAACI guidelines on the management of IgE-mediated food allergy. Allergy 2025;80(1):14-36. PMC
- AAAAI. Anagnostou A et al. The use and implementation of omalizumab as food allergy treatment — Work Group Report, 2025. PDF
- Wood RA et al. Omalizumab for the treatment of multiple food allergies (OUtMATCH). N Engl J Med 2024;390:889-99. PubMed
- Greenhawt M et al. Phase 3 trial of epicutaneous immunotherapy in toddlers with peanut allergy (EPITOPE). N Engl J Med 2023;388:1755-66. PubMed
- DBV Technologies. Positive topline results from phase 3 VITESSE, 16/12/2025. dbv-technologies.com
- Contemporary Pediatrics. Palforzia receives expanded label to treat toddlers with peanut allergy (FDA, 30/07/2024). contemporarypediatrics.com
- EMA. Palforzia — EPAR e declaração pública de cessação da comercialização na UE (EMA/CHMP/38464/2025, 12/02/2026). ema.europa.eu; Stallergenes Greer. Comissão Europeia aprova Palforzia de 1 a 3 anos, 09/01/2025. stallergenesgreer.com; FDA. Palforzia — cartas de aprovação (31/01/2020; 26/07/2024). fda.gov
- Novartis. Xolair (omalizumabe) — bula profissional aprovada pela Anvisa em 22/05/2026. PDF
- NICE. TA769 — Palforzia for treating peanut allergy in children and young people (2022, retirada). nice.org.uk
- AEP. Inmunoterapia específica con alérgenos inhalantes, 2019. PDF; Martorell Aragonés A. Inmunoterapia con alérgenos alimentarios, 2019. PDF
- Chu DK et al. Oral immunotherapy for peanut allergy (PACE): systematic review and meta-analysis. Lancet 2019;393:2222-32. PubMed
- ClinicalTrials.gov. NCT03881696; NCT02635776; NCT03736447; NCT03211247; NCT05741476