Imunoterapia em doenças raras e na neurologia pediátrica

1.O que é e como se apresenta

2.Classificação de gravidade

Febre em uso de biológico imunossupressor ou inibidor de JAK — padrão do site (decisão do Dr. Stefani, 03/10/2026): é 🔴 (pronto-socorro) mesmo em bom estado, conforme Febre e infecção na criança imunocomprometida e com dispositivos (Infectologia); só com imunossupressor convencional isolado (metotrexato, ciclosporina, azatioprina), sem biológico nem JAK, a febre em bom estado é 🟡 (avaliação no mesmo dia e contato com o especialista). O documento Artrite idiopática juvenil (Reumatologia) segue o mesmo padrão. O emicizumabe não é imunossupressor.

Fatores que elevam o risco

• Inibidor do complemento sem esquema meningocócico completo, ou asplenia associada.
• Hemofilia com inibidor do fator VIII; lactente; família sem dose domiciliar.
• Rituximabe repetido (hipogamaglobulinemia, infecções); associação com corticoide em dose alta.
• Hepatite B (reativação com anti-CD20); tuberculose latente; EBV ou CMV ativos (teplizumabe).

3.Diagnóstico no consultório

• SHUa: pensar quando a tríade aparece sem diarreia ou em lactente; hemograma com esfregaço, plaquetas, creatinina, urina, LDH e Coombs direto; C3, C4, fator H, anti-fator H e ADAMTS13 pelo especialista (como em Síndrome hemolítico-urêmica). O bloqueio do complemento começa cedo, pelo nefrologista.
• Hemofilia: TTPa prolongado, fator VIII; com emicizumabe, o TTPa fica normal e não serve para monitorar (WFH 2020, como em A criança que sangra).
• DM1 em estágio 2: ≥ 2 autoanticorpos confirmados e disglicemia (glicemia de jejum 100–125 mg/dL, 2 h no TTGO 140–199 ou HbA1c 5,7–6,4%) — SBP, DC nº 55/2026.
• Encefalite autoimune: critérios pediátricos de encefalite autoimune possível, provável ou definida (Cellucci 2020); líquor, eletroencefalograma, ressonância e anticorpos no soro e no líquor; excluir encefalite herpética (aciclovir empírico) e, na anti-NMDAR da adolescente, teratoma de ovário (Abboud 2021). A encefalite anti-NMDAR pode seguir a encefalite herpética.
• Doença desmielinizante: ressonância de crânio e medula, anticorpos antiaquaporina-4 e anti-MOG; afastar leucodistrofias (PCDT de Esclerose Múltipla 2024).

Triagem antes de iniciar: hepatite B (HBsAg, anti-HBc) antes de anti-CD20; imunoglobulinas antes e durante o rituximabe; tuberculose (PPD ou IGRA) antes de imunossupressores; hemograma e transaminases antes do teplizumabe — não iniciar com linfócitos < 1.000/µL, hemoglobina < 10 g/dL, plaquetas < 150.000/µL, neutrófilos < 1.500/µL, ALT ou AST > 2 vezes o normal, bilirrubina > 1,5 vez o normal, EBV ou CMV agudo ou infecção ativa grave (bula FDA).

4.Tratamento e seguimento

Tabela-resumo

Doses (prescrição do centro de referência)

Eventos adversos que o pediatra reconhece

• Inibidores do C5: doença meningocócica, inclusive por sorogrupos não vacinais e com vacina em dia, e infecções por bactérias encapsuladas; reação infusional; cefaleia. Suspender abruptamente pode reativar a microangiopatia — só o especialista suspende.
• Emicizumabe: reação no local; microangiopatia trombótica e trombose quando usado com concentrado de complexo protrombínico ativado em dose alta (alerta de bula); anticorpos antifármaco (raros). Sangramento em uso de emicizumabe é tratado com o CTH (fator VIII sem inibidor; agente de bypass com inibidor), nunca com dose de rotina de complexo protrombínico ativado sem orientação.
• Teplizumabe: linfopenia (quase todos, transitória), exantema, cefaleia, síndrome de liberação de citocinas (febre, náusea, transaminases altas), infecções e reativação de EBV ou CMV (bula FDA).
• Anti-CD20: reação infusional (sobretudo na 1ª dose), hipogamaglobulinemia com infecções de repetição, neutropenia tardia, reativação de hepatite B, leucoencefalopatia multifocal progressiva (rara).
• Satralizumabe: infecções, reação no local; pode reduzir febre e PCR (anti-IL-6).

Vacinas (Manual dos CRIE 2023, como em Vacinação da criança imunocomprometida; bulas):

• Inibidor do complemento: MenACWY e meningocócica B ao menos 2 semanas antes (bula), além de Hib e pneumocócica (VPC20 pelo CRIE); reforços de MenACWY conforme o CRIE; a meningocócica B não está no SUS nem no CRIE e é prescrita na rede privada (como no documento de vacinas do site). Na falta de tempo, antibiótico profilático até 2 semanas após a vacina (bula).
• Teplizumabe (bula FDA): vivas ≥ 8 semanas antes e não até 52 semanas depois; inativadas e de mRNA ≥ 2 semanas antes e não até 6 semanas depois.
• Anti-CD20: vivas contraindicadas; vivas ≥ 6 meses após a última dose de rituximabe (CRIE 2023); inativadas de preferência antes, porque a resposta cai com a depleção de linfócitos B.
• Hemofilia: vacinas por via subcutânea quando o produto permitir; se IM, agulha fina e compressão por 5 min; hepatites A e B pelo CRIE (como em A criança que sangra).
• Vacinar os conviventes, inclusive com vivas.

Não fazer: atrasar a ida ao hospital da criança com febre em uso de eculizumabe ou ravulizumabe; usar TTPa para monitorar o emicizumabe; injeção intramuscular, AAS ou anti-inflamatório no hemofílico; corticoide em quadro neurológico agudo antes de excluir infecção e de falar com o neurologista.

5.Em estudo (fase 3 e 4)

Registros abertos no ClinicalTrials.gov:

6.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Febre ≥ 37,5 °C axilar, petéquias, prostração ou cefaleia intensa em uso de eculizumabe ou ravulizumabe; febre em uso de anti-CD20 ou satralizumabe, mesmo em bom estado.
• Hemofílico com trauma craniano (mesmo com exame normal), sangramento no pescoço, iliopsoas, abdome ou que não para; dor e edema de membro ou sinais de microangiopatia após concentrado de complexo protrombínico ativado.
• Durante ou após o teplizumabe: febre alta, hipotensão, icterícia, transaminases > 5 vezes o normal.
• Reação infusional grave ou anafilaxia.
• Alteração aguda de comportamento, psicose, crises, rebaixamento ou movimentos anormais; perda visual, fraqueza nas pernas, nível sensitivo ou retenção urinária.

Como encaminhar: suspeita de doença meningocócica em uso de inibidor do complemento — ceftriaxona 1ª dose 100 mg/kg IV ou IM (máx. 4 g), se não atrasar a remoção (padrão do site); hemofílico — fator imediatamente, antes da imagem, com a dose domiciliar e contato com o CTH (como em A criança que sangra); anafilaxia — adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança, 0,5 mg no adolescente) (Protocolo de Anafilaxia do site); crise convulsiva — conduta de Estado de mal convulsivo; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; acesso venoso e expansão no choque; SAMU (192) se instável; contato prévio com o serviço; relatório com diagnóstico, medicamento, dose e data da última aplicação, vacinas e exames.

7.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Com o remédio para a SHU (eculizumabe ou ravulizumabe), qualquer febre é emergência: vá ao pronto-socorro e mostre o cartão do paciente."
• "O emicizumabe previne sangramentos, mas não trata o sangramento que já começou: ligue para o hemocentro e use a dose orientada."
• "Depois do teplizumabe, a glicemia continua sendo acompanhada: o remédio atrasa, mas não impede o diabetes."
• "Avise antes de qualquer vacina; algumas não podem ser aplicadas e outras precisam de data certa."
• Pronto-socorro se: febre (em quem usa remédio para a SHU, para a esclerose múltipla ou para a neuromielite, ou rituximabe), manchas roxas, sangramento que não para, batida na cabeça (hemofilia), falta de ar ou inchaço no rosto durante a infusão, mudança súbita de comportamento, convulsão, perda da visão, fraqueza nas pernas.

8.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam no bloqueio precoce do complemento na SHUa com vacinação meningocócica prévia, no emicizumabe como profilaxia que não trata o sangramento agudo, no teplizumabe a partir de 8 anos no estágio 2 e no rituximabe como segunda linha da encefalite autoimune (consensos internacionais de 2020 e 2021). As divergências são de acesso: o NHS financia eculizumabe e ravulizumabe na SHUa e incorporou o teplizumabe em 2026, enquanto o SUS não incorporou o eculizumabe na SHUa (Conitec 2019) e o teplizumabe está fora da rede pública; o emicizumabe sem inibidor só entra no SUS até 6 anos no início; na esclerose múltipla, o PCDT oferece à criança betainterferonas, glatirâmer e fingolimode, e o ocrelizumabe, com registro pediátrico na Anvisa a partir de 12 anos e 40 kg, não está no SUS. A SBP só tem posição sobre o DM1 (DC nº 55/2026). O site adota a SBP no DM1 e, nos demais temas, o Ministério da Saúde (Conitec, portarias do emicizumabe e PCDT de Esclerose Múltipla 2024); na encefalite autoimune, sem posição da SBP nem do MS, segue os consensos internacionais (Cellucci 2020; Abboud 2021), por serem os únicos documentos pediátricos de referência localizados.

Veja também, nesta Biblioteca: Síndrome hemolítico-urêmica (Nefrologia e Urologia); A criança que sangra — hemofilia, doença de von Willebrand e outras coagulopatias e Púrpura trombocitopênica imune (PTI) na criança (Hematologia); Diabetes tipo 1 (Endocrinologia); Detecção precoce do diabetes tipo 1 (Temas SBP); Meningites e Febre e infecção na criança imunocomprometida e com dispositivos (Infectologia); O que são as imunoterapias e como preparar a criança e Imunoglobulinas em pediatria (nesta área); Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE) (Imunizações); Protocolo de Anafilaxia (Urgências).

9.Fontes

• InfoSUS (SES-SC). Fichas de registro na Anvisa e decisões da Conitec (eculizumabe, ravulizumabe, emicizumabe, rituximabe, ocrelizumabe, ofatumumabe, satralizumabe), consultadas em 10/2026. infosus.saude.sc.gov.br
• Ministério da Saúde. PCDT da Esclerose Múltipla, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 8, 12/09/2024 (cópia SES-RS). PDF
• FDA. Tzield (teplizumabe), bula, 11/2022. accessdata.fda.gov
• NICE. HST1 — Eculizumab for aHUS, 28/01/2015. nice.org.uk; TA710 — Ravulizumab for aHUS, 23/06/2021. nice.org.uk; TA1176 — Teplizumab, 09/07/2026. nice.org.uk
• Healio. FDA aprova o eculizumabe na miastenia generalizada a partir de 6 anos, 03/2025. healio.com
• Cellucci T et al. Clinical approach to the diagnosis of autoimmune encephalitis in the pediatric patient. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2020;7(2):e663. PubMed
• Abboud H et al. Autoimmune encephalitis: proposed best practice recommendations for diagnosis and acute management. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2021;92(7):757-68. PubMed
• ClinicalTrials.gov. Registros NCT03131219, NCT02574403, NCT03875729, NCT05757713, NCT07088068, NCT05123703, NCT04926818, NCT05199688, NCT06149559, NCT04833894. clinicaltrials.gov
• Documentos do site usados como base (posições da SBP, MS, AEP, ADA, WFH, Johns Hopkins e Boston Children's): Síndrome hemolítico-urêmica (Nefrologia), A criança que sangra (Hematologia), Diabetes tipo 1 (Endocrinologia), Detecção precoce do diabetes tipo 1 (Temas SBP), Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (Manual dos CRIE 2023), 10/2026.