Imunoterapias em pediatria · Oncologia

Imunoterapia oncológica pediátrica (CAR-T, blinatumomabe, anti-GD2 e outros anticorpos)

Blinatumomabe e inotuzumabe na LLA B, CAR-T (tisagenlecleucel e CAR-T nacionais em estudo), rituximabe, brentuximabe e anti-PD-1 nos linfomas, anti-GD2 no neuroblastoma, gemtuzumabe na LMA, registro, SUS, vacinas e síndrome de liberação de citocinas e neurotoxicidade (graduação ASTCT)

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra (RQE 36.710) e Neonatologista (RQE 367.101) · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, AEP, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

A imunoterapia oncológica é indicada e aplicada só no centro de oncologia pediátrica, mas a criança volta para casa e para o pediatra. Os agentes principais são o blinatumomabe (CD19/CD3) e o inotuzumabe (CD22) na leucemia linfoblástica aguda (LLA) B, as células CAR-T anti-CD19 (tisagenlecleucel, na Anvisa desde 2022, até 25 anos), o rituximabe (CD20) no linfoma B maduro, o brentuximabe (CD30) e os anti-PD-1 no Hodgkin, o dinutuximabe beta e o naxitamabe (GD2) no neuroblastoma e o gemtuzumabe (CD33) na leucemia mieloide aguda. O SUS incorporou o blinatumomabe (1ª recidiva medular de alto risco, até 18 anos) e o dinutuximabe beta (manutenção do neuroblastoma de alto risco); a CAR-T nacional está em estudo. O pediatra cuida das vacinas (sem vivas), do crescimento e das intercorrências leves. Evento adverso grave não se trata em casa: febre (axilar ≥ 37,5 °C), hipotensão, hipoxemia, confusão, sonolência, tremor, dificuldade de falar ou escrever e convulsão após CAR-T ou blinatumomabe são síndrome de liberação de citocinas ou neurotoxicidade até prova em contrário (🔴): pronto-socorro, com contato imediato com o centro que aplicou.

1.O que é e como se apresenta

São anticorpos que marcam a célula tumoral (rituximabe, dinutuximabe), anticorpos conjugados a quimioterápico (inotuzumabe, gemtuzumabe, brentuximabe), biespecíficos que aproximam o linfócito T do tumor (blinatumomabe), inibidores de checkpoint (nivolumabe, pembrolizumabe) e células CAR-T, linfócitos T do próprio paciente modificados contra o CD19.

  • Blinatumomabe: LLA B CD19+, Philadelphia negativo. Na 1ª recidiva de alto risco, no lugar do 3º bloco de consolidação, melhorou a sobrevida livre de eventos com menos toxicidade (Locatelli, JAMA 2021); na LLA B de risco padrão, 2 ciclos somados à quimioterapia aumentaram a sobrevida livre de doença (AALL1731; Gupta, NEJM 2025). Anvisa: indicação pediátrica a partir de 1 mês na DRM positiva e, desde 05/11/2024, na consolidação (estudos com crianças de 28 dias a 18 anos).
  • Inotuzumabe: LLA B CD22+ recidivada ou refratária. Bula brasileira de adulto (04/2022); FDA (03/2024) e EMA a partir de 1 ano.
  • Tisagenlecleucel (CAR-T): LLA B refratária, recidivada após transplante ou em 2ª recidiva ou mais, até 25 anos (Anvisa, RE nº 560/2022; FDA; EMA; NICE TA975). Só em centros qualificados (equipe treinada, aférese, criopreservação, UTI experiente) (Anvisa, 2022); a ABRALE (2023) cita A.C. Camargo e Complexo Hospitalar de Niterói. Não incorporado ao SUS.
  • CAR-T nacionais: CARTHEDRALL (NCT06101381), anti-CD19 do Hemocentro de Ribeirão Preto (USP) e Butantan, financiado pelo Ministério da Saúde: fase 1/2, 3 a 70 anos, 81 participantes, 5 centros em SP; 2ª etapa liberada pela Anvisa em 12/2024, com meta de oferta no SUS. CARTHIAE-1 (NCT05705570, Einstein): fase 1, 2 a 70 anos.
  • Rituximabe: com quimioterapia LMB no linfoma B maduro avançado (Burkitt, difuso de grandes células B) reduziu eventos (Inter-B-NHL ritux 2010; Minard-Colin, NEJM 2020). FDA e EMA a partir de 6 meses; a bula brasileira consultada não traz essa indicação (fora da bula).
  • Brentuximabe: Hodgkin de alto risco em 1ª linha com AVEPC (AHOD1331; Castellino, NEJM 2022); FDA a partir de 2 anos (10/11/2022; o estudo incluiu 2 a 21 anos); bulas brasileira e europeia de adulto (ver Linfoma de Hodgkin, Oncologia).
  • Pembrolizumabe e nivolumabe: a bula brasileira do pembrolizumabe inclui Hodgkin clássico refratário ou recidivado após 2 ou mais linhas a partir de 3 anos; nivolumabe com bula de adulto (no S1826, a partir de 12 anos, nivolumabe-AVD superou brentuximabe-AVD — Herrera, NEJM 2024). A SBP (DC nº 166/2024) cita brentuximabe, pembrolizumabe e nivolumabe nas recidivas.
  • Dinutuximabe beta: neuroblastoma de alto risco a partir de 12 meses, na manutenção após transplante autólogo e na doença recidivada ou refratária (EMA; Anvisa 2021); a eflornitina (DFMO) depois da imunoterapia reduz a recaída (SBP, DC nº 207/2025).
  • Naxitamabe: com GM-CSF, neuroblastoma recidivado ou refratário de osso ou medula, a partir de 1 ano (Anvisa, 22/05/2023; FDA); sem autorização na EMA.
  • Gemtuzumabe: com quimioterapia na LMA CD33+ recém-diagnosticada; bula brasileira a partir de 1 mês (EMA: a partir de 15 anos); melhorou a sobrevida livre de eventos no AAML0531 (Gamis, J Clin Oncol 2014).

Toxicidades. A síndrome de liberação de citocinas (SLC) começa com febre e evolui com hipotensão e hipoxemia: com tisagenlecleucel na LLA, 77% dos pacientes, início mediano no 3º dia (1 a 22). A neurotoxicidade associada a células efetoras imunes (ICANS) — encefalopatia, afasia, tremor, sonolência, convulsão, edema cerebral — atingiu 71%, mediana de 6 dias, 84% nas 8 primeiras semanas, com ou sem SLC (FDA, bula de 06/2025). O blinatumomabe causa ambas com menor frequência. Os anti-GD2 causam dor neuropática intensa, extravasamento capilar, hipotensão e alterações oculares (midríase, acomodação); os conjugados, doença veno-oclusiva hepática; os anti-PD-1, eventos imunomediados (tireoidite, pneumonite, colite, hepatite, hipofisite, diabetes). Após CAR-T: aplasia de células B com hipogamaglobulinemia (53% na LLA), citopenias prolongadas e, raramente, neoplasia de células T secundária (alerta da FDA).

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve Seguimento após imunoterapia, estável e sem febre; rotina, crescimento e vacinas; hipotireoidismo compensado sob anti-PD-1 Pediatra com o centro; registrar medicamento e data da última dose; não vivas com o CRIE; influenza anual da família
🟡 Moderada Indicação em discussão e família com dúvidas; infecções leves repetidas, sem febre, com hipogamaglobulinemia após CAR-T ou rituximabe; diarreia leve, tosse seca ou exantema sob anti-PD-1 em bom estado; dor controlada após anti-GD2 Contato no mesmo dia com o centro; encaminhar ao centro com prioridade; dosar IgG
🔴 Grave Febre (axilar ≥ 37,5 °C) após CAR-T, durante ou após blinatumomabe, em quimioterapia ou nos meses após rituximabe, mesmo em bom estado (como em Febre e infecção na criança imunocomprometida e com dispositivos); hipotensão, taquicardia desproporcional, SpO2 < 94%, desconforto respiratório; confusão, sonolência, agitação, tremor, dificuldade de falar, escrever ou compreender, convulsão; icterícia, ascite ou ganho de peso rápido após inotuzumabe ou gemtuzumabe; diarreia com sangue, dispneia ou distúrbio glicêmico sob anti-PD-1; dor intensa, hipotensão ou edema durante anti-GD2; anafilaxia; varicela ou sarampo no imunossuprimido Pronto-socorro ou hospital de referência, de preferência o centro que aplicou, avisado antes

Graduação ASTCT (Lee, 2019), usada pelo centro e útil ao pediatra para descrever o quadro:

Grau SLC: febre ≥ 38 °C + o pior entre hipotensão e hipoxemia ICANS: o pior entre os itens
1 Só febre ICE 7–9 (≥ 12 anos) ou CAPD 1–8 (< 12 anos); desperta sozinho
2 Hipotensão sem vasopressor e/ou O2 de baixo fluxo ou blow-by ICE 3–6 ou CAPD 1–8; desperta à voz
3 1 vasopressor (± vasopressina) e/ou O2 em alto fluxo, máscara, reservatório ou Venturi ICE 0–2 ou CAPD ≥ 9; desperta só ao toque; convulsão breve ou crise no EEG que cede; edema cerebral focal
4 Vários vasopressores e/ou CPAP, BiPAP ou ventilação mecânica ICE ou CAPD impossíveis; estupor ou coma; crise ≥ 5 min; edema difuso, decorticação ou descerebração, paralisia do VI par, papiledema, tríade de Cushing; fraqueza motora focal grave

O ICE (orientação, nomear 3 objetos, comando, escrever uma frase, contar de 10 a 0) vale a partir de 12 anos; abaixo disso, ou com atraso do desenvolvimento, usa-se o CAPD (Cornell Assessment of Pediatric Delirium; ≥ 9 = delirium = grau 3) (Lee, 2019; MD Anderson, 2021). A ASTCT define febre como ≥ 38 °C; no site, a criança imunossuprimida com axilar ≥ 37,5 °C vai ao pronto-socorro, e a graduação fica com o centro.

Fatores que elevam a gravidade: carga tumoral alta antes da CAR-T ou do blinatumomabe; SLC precoce; doença no sistema nervoso central; neutropenia prolongada; hipogamaglobulinemia; cateter central; distância do centro (a bula do tisagenlecleucel pede ficar perto do centro por pelo menos 2 semanas e não dirigir por 2 semanas; o Boston Children's pede 1 mês).

3.Diagnóstico no consultório

  • Antes do início: cartão vacinal, varicela e sarampo; HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV e anti-HIV (as bulas do tisagenlecleucel e do rituximabe alertam para reativação da hepatite B); história de tuberculose.
  • Depois: hemograma (citopenias), IgG após CAR-T e rituximabe, TSH, T4 livre e glicemia sob anti-PD-1, transaminases e bilirrubinas após conjugados.
  • Diferencial na criança tratada com febre: sepse e neutropenia febril (tratadas junto com a SLC, nunca no lugar dela); lise tumoral; linfo-histiocitose hemofagocítica associada às células efetoras; doença veno-oclusiva; recidiva no sistema nervoso central.

4.Tratamento e seguimento

Do centro: indicação, aplicação, manejo da SLC (tocilizumabe, corticoide), da ICANS e da dor do anti-GD2, reposição de imunoglobulina e suspensão. Do pediatra: vacinas, crescimento, nutrição, escola, saúde mental, intercorrências leves e reconhecimento das emergências.

Medicamento Dose Intervalo Duração Observação e referência
Blinatumomabe IV contínuo (1ª recidiva de alto risco) < 45 kg: 15 mcg/m²/dia (máx. 28 mcg/dia); ≥ 45 kg: 28 mcg/dia Infusão contínua, bomba programável, lúmen exclusivo 28 dias + 14 sem infusão Protocolo de Uso do MS, Portaria Conjunta nº 33/2023; hospitalar; SLC em 3–12%; sem vivas de 2 semanas antes até a recuperação dos linfócitos B
Tisagenlecleucel IV ≤ 50 kg: 0,2–5,0 × 10⁶ células CAR+/kg; > 50 kg: 0,1–2,5 × 10⁸ células Dose única, após linfodepleção — Bula (FDA 06/2025; Anvisa 2022); centro qualificado
Tocilizumabe IV (SLC, só no centro) < 30 kg 12 mg/kg; ≥ 30 kg 8 mg/kg (máx. 800 mg), em 1 h Repetir a cada 8 h se não melhorar, no limite da bula Até o controle Bula do tisagenlecleucel; metilprednisolona 2 mg/kg/dia se não melhorar em 24 h
Rituximabe IV (linfoma B maduro) 375 mg/m²/dose Com os blocos de quimioterapia 6 doses (Inter-B-NHL) EMA (≥ 6 meses); vivas ≥ 6 meses após (Manual dos CRIE 2023)
Dinutuximabe beta IV 100 mg/m²/ciclo: 10 mg/m²/dia contínuo por 10 dias ou 20 mg/m²/dia em 8 h por 5 dias Ciclos de 35 dias 5 ciclos Bula europeia (≥ 12 meses); gabapentina e morfina; sem vacinas até 10 semanas após o último ciclo

Inotuzumabe (1,8 mg/m² por ciclo, nos dias 1, 8 e 15 — FDA 2024), pembrolizumabe (2 mg/kg, máx. 200 mg, a cada 3 semanas — bula brasileira), gemtuzumabe (3 mg/m², ou 0,1 mg/kg se ASC < 0,6 m², na indução — bula brasileira), brentuximabe, nivolumabe e naxitamabe seguem a bula e o protocolo do centro.

Vacinas (Manual dos CRIE 2023, bulas e o documento Vacinação da criança imunocomprometida): vivas contraindicadas durante o tratamento, por 3 meses ou mais após a quimioterapia e ≥ 6 meses após o rituximabe; a bula do tisagenlecleucel pede vivas ≥ 6 semanas antes da linfodepleção e só após a recuperação imune (CRIE: ≥ 4 semanas antes de qualquer imunossupressão) — prevalece a data mais restritiva das duas, definida com o centro (padrão do site). Após CAR-T, revacinação como no pós-transplante, no tempo do centro e do CRIE (a NT nº 52/2026 traz esquema próprio da VPC20 para TCTH e CAR-T). Influenza inativada anual quando o centro liberar; conviventes com calendário completo.

Não fazer: antitérmico em casa para "ver se melhora" a febre após CAR-T ou blinatumomabe; corticoide sem o centro (pode comprometer a CAR-T); vacina viva sem liberação; AINE com plaquetopenia; atribuir sonolência ou confusão "ao cansaço".

Tabela-resumo

Medicamento Alvo Indicação pediátrica Idade mínima (Anvisa / FDA / EMA) SUS Via e intervalo Fonte
Blinatumomabe CD19 × CD3 LLA B CD19+ Ph−: recidiva, DRM+, consolidação 1 mês / 1 mês / 1 mês 1ª recidiva medular de alto risco até 18 anos (Portaria SCTIE nº 51/2022) IV contínua, ciclos de 28 dias Anvisa 2024; MS 2023
Inotuzumabe CD22 LLA B recidivada ou refratária Adulto / 1 ano / 1 ano Não incorporado IV, dias 1, 8 e 15 Bula BR 2022; FDA 2024
Tisagenlecleucel CD19 (CAR-T) LLA B refratária ou recidivada Até 25 anos nas três Não incorporado IV, dose única Anvisa 2022; NICE 2024
Rituximabe CD20 Linfoma B maduro avançado Fora da bula / 6 meses / 6 meses Uso hospitalar oncológico IV, com a quimioterapia EMA; Minard-Colin 2020
Brentuximabe CD30 Hodgkin de alto risco Adulto / 2 anos / adulto Não incorporado na pediatria IV a cada 3 semanas FDA 2022
Pembrolizumabe PD-1 Hodgkin refratário ou recidivado 3 anos / pediátrico / 3 anos Não incorporado na pediatria IV a cada 3 semanas Bula BR
Dinutuximabe beta GD2 Neuroblastoma de alto risco 12 meses / sem registro / 12 meses Manutenção (Portaria SECTICS nº 7/2025) IV, 5 ciclos EMA; MS 2025
Naxitamabe GD2 Neuroblastoma recidivado ou refratário 1 ano / 1 ano / sem autorização Não incorporado IV, 3×/semana a cada 4 semanas Anvisa 2023
Gemtuzumabe CD33 LMA CD33+ recém-diagnosticada 1 mês / 1 mês / 15 anos Não incorporado IV na indução Bula BR

Em estudo (fase 3 e 4)

Consulta ao ClinicalTrials.gov em 03/10/2026:

  • AALL1731 (NCT03914625): fase 3, 6.720 participantes de 1 a 31 anos, LLA B de risco padrão, sobrevida livre de doença com blinatumomabe; ativo, publicado (Gupta 2025). AALL1732 (NCT03959085): fase 3, 5.951 de 1 a 25 anos, alto risco, inotuzumabe; recrutando.
  • Blinatumomabe na 1ª recidiva (NCT02393859; EudraCT 2014-002476-92): fase 3; 111 participantes de 0 a 17 anos, com centro no Brasil; concluído e publicado (Locatelli, JAMA 2021).
  • AHOD1331 (NCT02166463) e S1826 (NCT03907488): fase 3 no Hodgkin (brentuximabe; nivolumabe), publicados (Castellino 2022; Herrera 2024).
  • HR-NBL2/SIOPEN (NCT04221035; EudraCT 2019-001068-31): fase 3; 800 participantes até 21 anos, neuroblastoma de alto risco, dinutuximabe beta em todos os braços; sobrevida livre de eventos; recrutando.
  • CAR-T pediátrica: o CASSIOPEIA (NCT03876769, 1ª linha na LLA B com DRM positiva) é fase 2; não se localizou estudo de fase 3.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

  • Febre (axilar ≥ 37,5 °C) após CAR-T (sobretudo nos primeiros 30 dias), durante ou após blinatumomabe ou em quimioterapia (ver Neutropenia febril na criança com câncer).
  • Hipotensão, extremidades frias, enchimento capilar > 2 s, taquicardia desproporcional, SpO2 < 94%, desconforto respiratório.
  • Qualquer alteração neurológica: confusão, sonolência, agitação, tremor, afasia, letra diferente, cefaleia intensa, convulsão.
  • Icterícia, dor no hipocôndrio direito, ascite após conjugados; diarreia com sangue, dispneia, vômitos com prostração, poliúria sob anti-PD-1.
  • Anafilaxia; varicela, zóster ou sarampo, ou exposição a eles (IGHAVZ até 96 h pelo CRIE).

Como encaminhar: ligar para o centro antes de sair; não dar corticoide sem orientação; no choque, cristaloide 10–20 mL/kg com reavaliação (ver Sepse e choque séptico na criança) e SAMU (192); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; crise ≥ 5 min pelo Protocolo de Estado de Mal Convulsivo (midazolam IN 0,2 mg/kg, máx. 10 mg); nada pelo reto; antitérmico só para conforto (paracetamol 10–15 mg/kg/dose, máx. 75 mg/kg/dia — SBP; sem AINE nem dipirona na neutropenia, como no documento Neutropenia febril); relatório com medicamento, data da infusão, último hemograma e contato do centro.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • "Depois da CAR-T, fiquem perto do hospital pelo tempo que a equipe pedir e meçam a temperatura várias vezes ao dia."
  • "Axila 37,5 °C ou mais: liguem para a equipe e vão ao hospital onde ela se trata, sem esperar o antitérmico."
  • "Observem se ela fala, escreve e responde como sempre: mudança na fala ou na letra, sonolência, tremor ou convulsão são urgência."
  • "Nenhuma vacina sem falar com a equipe; irmãos e adultos da casa vacinados, inclusive contra a gripe."
  • Pronto-socorro se: febre, falta de ar, lábios roxos, desmaio, confusão, convulsão, olhos amarelos, barriga inchando, diarreia com sangue, dor que não cede, manchas roxas, contato com catapora ou sarampo.

7.Comparação com as referências

Item SBP Ministério da Saúde AAP NICE AEP Johns Hopkins Harvard Oxford / Cambridge
Versão consultada DC nº 166 (Linfomas), 02/09/2024; DC nº 207 (Neuroblastoma), 20/05/2025 Portaria Conjunta nº 33, 20/12/2023; Portaria SECTICS nº 7, 09/02/2025 Sem posição específica localizada TA975, 15/05/2024; TA538, 22/08/2018 Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Boston Children's, página do Kymriah Segue o NICE
LLA B recidivada Sem documento sobre o tratamento Blinatumomabe na 1ª recidiva até 18 anos — Tisagenlecleucel até 25 anos — Sem posição específica localizada CAR-T até 25 anos Segue o NICE
Hodgkin Recidiva: brentuximabe, anti-PD-1, transplante Sem PCDT pediátrico — — — Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Neuroblastoma de alto risco Anti-GD2 e DFMO Dinutuximabe beta incorporado — Dinutuximabe beta ≥ 12 meses — Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
SLC e ICANS Sem posição específica localizada Hospitalar; interromper na SLC — Centros qualificados — Sem posição específica localizada Internação e proximidade por 1 mês Segue o NICE
Vacinas Remete ao CRIE Vivas ≥ 4 semanas antes; ≥ 6 meses após rituximabe — — — Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE

Leitura: as referências convergem em que a imunoterapia é decidida e aplicada no centro, em que SLC, ICANS e infecção são emergências hospitalares, em suspender vacinas vivas e em graduar pela ASTCT (2019), com o CAPD abaixo de 12 anos. As diferenças são de registro e acesso: inotuzumabe, brentuximabe e rituximabe têm indicação pediátrica na FDA (inotuzumabe e rituximabe também na EMA), mas não na bula brasileira; o SUS incorporou só o blinatumomabe (1ª recidiva) e o dinutuximabe beta; o NICE recomenda a CAR-T, que no Brasil depende da saúde suplementar, da via judicial ou dos estudos nacionais. A SBP não tem documento sobre CAR-T nem sobre SLC. Nas vacinas, a bula do tisagenlecleucel (vivas ≥ 6 semanas antes) é mais restritiva que o CRIE (≥ 4 semanas). O site segue a SBP no papel do pediatra e no reconhecimento, o Ministério da Saúde no acesso, nas doses do blinatumomabe e nas vacinas, e a ASTCT na graduação, por falta de posição da SBP e do MS; nas vacinas da CAR-T vale a data mais restritiva, definida com o centro.

Pontos práticos
  1. Febre (axilar ≥ 37,5 °C) após CAR-T ou blinatumomabe é pronto-socorro, de preferência no centro que aplicou; não espere o antitérmico.
  2. Fala, escrita, sonolência ou tremor diferentes nas semanas após CAR-T são neurotoxicidade (ICANS) até prova em contrário.
  3. Ao ligar para o centro, descreva febre, pressão, oxigênio, nível de consciência e convulsão: é a graduação ASTCT.
  4. Sem vacinas vivas; após rituximabe, só depois de 6 meses; após CAR-T, revacinação pelo centro e pelo CRIE; conviventes vacinados.
  5. Infecções repetidas após CAR-T ou rituximabe: dosar IgG e avisar o centro.
  6. SUS: blinatumomabe na 1ª recidiva de alto risco e dinutuximabe beta no neuroblastoma de alto risco; CAR-T nacional em estudo (CARTHEDRALL).

Veja também, nesta Biblioteca: O que são as imunoterapias e como preparar a criança, Imunoglobulinas em pediatria e Imunoterapias em estudo (fase 3 e 4) (nesta área); Leucemia linfoblástica aguda, Leucemia mieloide aguda, Linfoma de Hodgkin, Linfoma não Hodgkin, Massas abdominais na criança — neuroblastoma e tumor de Wilms, Neutropenia febril na criança com câncer, Emergências oncológicas e Seguimento do sobrevivente do câncer infantil (Oncologia); Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE) (Imunizações); Sepse e choque séptico na criança e Protocolo de Estado de Mal Convulsivo (Urgências).

8.Fontes