O que são as imunoterapias e como preparar a criança

1.O que é e como se apresenta

Classes de imunoterapia e como reconhecer pelo nome. A denominação comum internacional usa sufixos que revelam o mecanismo (CAV-AEP, Manual de Imunizações, cap. 14, out/2025):

O que muda para o pediatra é o grau de imunossupressão, e não o nome da classe. O Manual dos CRIE (2023) considera imunossupressores, em qualquer dose, os anti-TNF, o rituximabe, o abatacepte, o tocilizumabe e o eculizumabe. O CAV-AEP (2025) inclui também os inibidores de JAK, o etanercepte, a anacinra, os anti-IL-17, IL-12/23 e IL-23, o belimumabe, o mepolizumabe e os receptores de CAR-T, e considera sem efeito imunossupressor o dupilumabe, o omalizumabe, o nirsevimabe e o palivizumabe.

Como o SUS fornece. Os biológicos ambulatoriais são dispensados pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), nas farmácias estaduais ou regionais. O acesso exige que o paciente preencha os critérios do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da doença, com laudo, receita e exames exigidos. A Conitec avalia cada tecnologia e recomenda, ou não, a incorporação, que depois entra no PCDT. Exemplo: o PCDT de Asma (Portaria Conjunta nº 43, de 24/03/2026) incluiu omalizumabe, mepolizumabe e dupilumabe a partir de 6 anos e benralizumabe para adultos. Na saúde suplementar vale o rol da ANS com suas diretrizes de utilização (DUT), e a asma eosinofílica grave tem a DUT 65.9 (ANS, Cosaúde, 2024). Fora do PCDT e do rol, o acesso é privado ou judicial. O relatório deve trazer diagnóstico, tratamentos que falharam, indicação em bula na Anvisa e evidência, pois o juiz consulta o NatJus.

Terapias celulares. A Anvisa registrou em 23/02/2022 o Kymriah (tisagenlecleucel), primeiro CAR-T, para pacientes até 25 anos com leucemia linfoblástica aguda B refratária ou em 2ª recidiva ou posterior, aplicado só em centros habilitados; os riscos centrais são a síndrome de liberação de citocinas e os eventos neurológicos (Anvisa, 2022). A aprovação se apoiou no estudo de fase 2 ELIANA (NCT02435849; 80 participantes até 25 anos; concluído em 11/2022). A CAR-T não está incorporada ao SUS: a incorporação depende de avaliação da Conitec, e o Ministério da Saúde estrutura uma rede de terapia celular com CAR-T de produção nacional em estudo (Agência Aids, a partir da Folha de S.Paulo, 05/04/2026); hoje o acesso é privado, judicial ou em pesquisa clínica.

2.Classificação de gravidade

Febre em uso de biológico imunossupressor ou inibidor de JAK — padrão do site (decisão do Dr. Stefani, 03/10/2026): é 🔴 (pronto-socorro) mesmo em bom estado, conforme Febre e infecção na criança imunocomprometida e com dispositivos (Infectologia); só com imunossupressor convencional isolado (metotrexato, ciclosporina, azatioprina), sem biológico nem JAK, a febre em bom estado é 🟡 (avaliação no mesmo dia e contato com o especialista). O documento Artrite idiopática juvenil (Reumatologia) segue o mesmo padrão.

Fatores que elevam a gravidade: imunossupressão combinada (biológico com corticoide ou metotrexato); CAR-T recente; corticoide ≥ 2 mg/kg/dia (até 10 kg) ou ≥ 20 mg/dia por ≥ 14 dias (Manual dos CRIE 2023); neutropenia ou linfopenia; cateter central; vacinação incompleta da criança ou dos conviventes; tuberculose em casa; residência em área de febre amarela.

3.Diagnóstico no consultório

Antes de iniciar (o pediatra pode adiantar):

• História: infecções graves ou de repetição, tuberculose (contato, tratamento), hepatite, área endêmica, gestação na adolescente.
• Tuberculose latente (Nota Informativa nº 15/2024-CGTM/DATHI/SVSA/MS): prova tuberculínica (PT) ou IGRA e radiografia de tórax em quem vai usar imunobiológico ou imunossupressor, inclusive corticoide acima de 15 mg/dia de prednisona por mais de 1 mês. PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo, cicatriz radiológica de TB nunca tratada ou contato de TB pulmonar indicam tratar a infecção latente, depois de excluir a TB ativa (clínica, radiografia e, se houver suspeita, teste rápido molecular). O esquema segue o Ministério da Saúde. No PCDT da AIJ (2026), como registrado no documento Artrite idiopática juvenil do site, o biológico começa após 4 semanas de tratamento da infecção latente, e a PT ou IGRA é repetida anualmente. O PCDT de Asma (2026) não exige a triagem de tuberculose para omalizumabe, mepolizumabe e dupilumabe, que não são imunossupressores clássicos.
• Sorologias: HBsAg, anti-HBc e anti-HBs; anti-HCV; anti-HIV. O anti-HBc isolado e o HBsAg positivo antes do rituximabe ou do anti-TNF vão ao especialista, pelo risco de reativação da hepatite B.
• Varicela e sarampo: 2 doses no cartão; se a história for incerta, sorologia antes da imunossupressão.
• Hemograma com eosinófilos (base para anti-IL-5 e para notar eosinofilia do dupilumabe), transaminases, creatinina. Parasitológico de fezes ou tratamento de helmintíase antes de anti-IL-5, anti-IL-4Rα e anti-TSLP, conforme bula, em quem tem risco.

Diferencial que não pode passar: antes de rotular asma grave ou urticária "refratária", excluir má adesão e erro de técnica; antes de imunossuprimir, excluir erro inato da imunidade (infecções graves ou de repetição, BCG com reação extensa, diarreia crônica e baixo ganho de peso), neoplasia (dor óssea noturna, citopenias, hepatoesplenomegalia) e tuberculose ativa.

4.Tratamento e seguimento

O que é do pediatra: suspeitar da indicação, encaminhar, fazer a triagem, atualizar as vacinas com o CRIE, acompanhar crescimento e intercorrências e reconhecer os eventos graves. O que é do especialista: indicação, prescrição, aplicação (as primeiras doses de biológico em serviço preparado para anafilaxia), monitorização específica e suspensão.

Vacinas sob imunobiológicos (Manual dos CRIE 2023, como em Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas):

• Antes: completar o calendário; não vivas pelo menos 2 semanas antes e vivas pelo menos 4 semanas antes do início (o CRIE escreve 14 a 30 dias para a tríplice viral). Antes do anti-TNF: influenza, pneumococo (VPC20 na Rede de Imunobiológicos, NT nº 52/2026), hepatite B, difteria e tétano. Antes do rituximabe: hepatite B nos suscetíveis. Antes da CAR-T, prevalece a data mais restritiva entre a bula (vivas ≥ 6 semanas antes da linfodepleção) e o CRIE (≥ 4 semanas antes da imunossupressão), definida com o centro (ver Imunoterapia oncológica pediátrica).
• Durante biológico imunossupressor: vivas contraindicadas (tríplice e tetraviral, varicela, febre amarela, BCG, rotavírus, dengue). As não vivas podem ser aplicadas, com influenza anual, e repetidas depois se necessário.
• Depois: vivas 3 a 6 meses após o término da terapia imunossupressora; pelo menos 6 meses após o rituximabe; 1 mês após o corticoide imunossupressor (Manual dos CRIE 2023).
• Omalizumabe, mepolizumabe, dupilumabe e tezepelumabe: não estão na lista de biológicos imunossupressores do CRIE. As bulas de dupilumabe e tezepelumabe recomendam evitar vacinas vivas. O consenso Delphi do ACAAI (2024) admite vacinas vivas sob dupilumabe por decisão compartilhada. Conduta do site: decidir com o especialista e o CRIE, idealmente completando as vivas antes do início.
• Recém-nascido de mãe que usou imunobiológico nos 2 últimos trimestres: adiar a BCG (6 a 12 meses pelo CRIE; o site segue a SBP, que adia pelo menos até 6 meses) e o rotavírus segue a SBP, que só o contraindica se a mãe usou rituximabe (o PCDT de Crohn 2026, item 6.6.1, recomenda não aplicar vacinas vivas, inclusive o rotavírus, nos 6 primeiros meses ao filho de mãe em anti-TNF — divergência); ver o documento de vacinação do imunocomprometido.
• Conviventes: calendário completo, influenza anual, tríplice viral e varicela nos suscetíveis, VIP. Rotavírus é permitido, com lavagem das mãos após trocar fraldas.

Eventos adversos que o pediatra reconhece:

• Reação no local da injeção (comum, autolimitada) e anafilaxia (rara; omalizumabe cerca de 0,2%, PCDT de Asma 2026). Pode ocorrer mesmo após doses anteriores bem toleradas.
• Infecções: tuberculose (anti-TNF), encapsulados (rituximabe, eculizumabe), zóster (inibidores de JAK), oportunistas na imunossupressão combinada.
• Dupilumabe: conjuntivite (sobretudo na dermatite atópica), herpes oral, eosinofilia transitória; raros casos de granulomatose eosinofílica com poliangiite após retirada de corticoide oral (PCDT 2026).
• Após CAR-T e blinatumomabe: síndrome de liberação de citocinas (febre, hipotensão, hipoxemia; tratada com tocilizumabe no centro) e neurotoxicidade (Anvisa, 2022); hipogamaglobulinemia prolongada por aplasia de células B.

Não fazer: vacina viva sem saber o nome, a dose e a data do último imunobiológico; suspender por conta própria o biológico na intercorrência leve sem falar com o especialista; antibiótico "de cobertura" em casa para febre em quem usa anti-TNF, rituximabe, JAK ou CAR-T; corticoide antes de excluir infecção e neoplasia.

Tabela-resumo

Em estudo (fase 3 e 4)

• Tofacitinibe na AIJ (NCT02592434): fase 3, 225 participantes de 2 a 17 anos, desfecho primário de surto na fase duplo-cega; concluído (conclusão primária em 05/2019).
• JUVE-BASIS — baricitinibe na AIJ (NCT03773978): fase 3, 220 participantes de 2 a menos de 18 anos, desfecho primário de tempo até o surto; concluído (01/2022).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Febre (axilar ≥ 37,5 °C) em uso de anti-TNF, rituximabe, tocilizumabe, abatacepte, inibidor de JAK, quimioterapia ou nos meses após CAR-T: pronto-socorro, sem antitérmico como teste de resposta. Com cateter central ou neutropenia, seguir Neutropenia febril e Febre e infecção na criança imunocomprometida.
• Anafilaxia durante ou após a aplicação (urticária generalizada com sintoma respiratório, rouquidão, estridor, sibilância, vômitos repetidos, hipotensão, síncope).
• Após CAR-T ou blinatumomabe: febre, hipotensão, taquicardia, hipoxemia, confusão, sonolência, tremor, dificuldade de falar ou de escrever, convulsão. Contato imediato com o centro que aplicou.
• Varicela, zóster ou sarampo, ou exposição a eles, no imunossuprimido (IGHAVZ até 96 h pelo CRIE; internação se doente).
• Tosse prolongada, febre e perda de peso em uso de anti-TNF (tuberculose); icterícia ou transaminases muito altas (hepatite B reativada).

Como encaminhar: na anafilaxia, adrenalina IM 0,01 mg/kg antes de tudo, deitado com pernas elevadas (sentado se dispneia), 2ª dose em 5–15 min se necessário; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; acesso e expansão se hipotensão (sepse: Sepse e choque séptico na criança); SAMU (192) se instável; avisar o serviço e o especialista; relatório com o biológico, a dose, a data da última aplicação, outros imunossupressores, vacinas e triagem; isolamento no transporte se varicela ou sarampo.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Leve a lista dos remédios, com a data da última injeção, a todas as consultas e ao pronto-socorro."
• "Antes de qualquer vacina, avise que ele usa remédio para a imunidade. Algumas vacinas só podem ser dadas antes de começar."
• "Os irmãos e os adultos da casa devem ter as vacinas em dia, inclusive gripe, sarampo e catapora."
• "Contato com catapora ou sarampo: ligue no mesmo dia."
• Pronto-socorro se: febre em quem usa injeção para artrite, intestino ou leucemia, ou recebeu CAR-T; falta de ar, chiado, inchaço da boca ou manchas pelo corpo após a injeção; confusão, sonolência, tremor ou convulsão após CAR-T; bolhas pelo corpo; pele amarelada.

7.Comparação com as referências

Leitura: há concordância em vacinar antes de imunossuprimir (não vivas 2 semanas e vivas 4 semanas antes), em contraindicar vivas sob biológico imunossupressor e em vacinar os conviventes. Diverge a lista do que é imunossupressor: o CRIE cita cinco biológicos e não os anti-tipo 2; o CAV-AEP inclui mepolizumabe, JAK e CAR-T e libera dupilumabe e omalizumabe; as bulas de dupilumabe e tezepelumabe pedem evitar vivas, e o ACAAI (2024) as admite por decisão compartilhada. Após a suspensão, o CRIE espera 3 a 6 meses (6 após rituximabe) e o CAV-AEP até 24 meses. A SBP não tem documento próprio sobre o preparo para biológicos e remete as situações especiais ao CRIE. O site segue a SBP e, onde ela remete, o Ministério da Saúde (Manual dos CRIE 2023 para vacinas e NI nº 15/2024 para tuberculose). Nos biológicos anti-tipo 2, a decisão sobre vivas é tomada com o especialista e o CRIE.

Veja também, nesta Biblioteca: Biológicos na asma grave e na urticária crônica, Imunoterapia alérgica e biológicos na alergia alimentar e Anticorpos monoclonais contra o VSR (nesta área); Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE) e Imunobiológicos em Pediatria (Imunizações); Febre e infecção na criança imunocomprometida e com dispositivos (Infectologia); Neutropenia febril na criança com câncer (Oncologia); Protocolo de Anafilaxia e Sepse e choque séptico na criança (Urgências); Artrite idiopática juvenil (Reumatologia); Erros inatos da imunidade — quando suspeitar e como começar (Alergia e Imunologia).

8.Fontes

• Ministério da Saúde. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª ed., 2023. PDF
• Ministério da Saúde. Nota Informativa nº 15/2024-CGTM/DATHI/SVSA/MS — infecção latente pelo M. tuberculosis, 17/12/2024. PDF
• Ministério da Saúde. PCDT da Asma, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 43, de 24/03/2026. PDF
• Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. saude.pr.gov.br
• ANS. Relatório preliminar da Cosaúde — tezepelumabe na asma eosinofílica grave (DUT 65.9), 21/05/2024. PDF
• Anvisa. Anvisa aprova produto de terapia avançada para tratamento de câncer (Kymriah), 23/02/2022. gov.br/anvisa
• CAV-AEP. Inmunizaciones en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor, cap. 14, out/2025. vacunasaep.org
• Lieberman JA et al. Vaccines in patients receiving dupilumab — ACAAI Delphi consensus. Ann Allergy Asthma Immunol 2024;133:286-94. PubMed
• SBP, Departamentos de Alergia e Dermatologia. Diretrizes — Abordagem da urticária na criança e no adolescente, 2023. PDF
• NICE. TA278 — Omalizumab for treating severe persistent allergic asthma. nice.org.uk
• Agência Aids. Terapia com células CAR-T para leucemia e linfomas pode chegar ao SUS em dois anos (a partir da Folha de S.Paulo), 05/04/2026. agenciaaids.com.br
• ClinicalTrials.gov. NCT02592434; NCT03773978; NCT02435849