Encefalites agudas na criança — infecciosas e autoimunes | Infectologia pediátrica

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Encefalite é inflamação do parênquima cerebral com disfunção neurológica. Pelo Consórcio Internacional de Encefalite (2013), o critério maior é alteração do estado mental por mais de 24 horas sem outra causa, com critérios menores: febre ≥ 38 °C, crise, déficit focal, pleocitose, lesão na ressonância ou EEG alterado. As causas são infecciosas — herpes simples (HSV), a mais grave e tratável, enterovírus, arbovírus (dengue, chikungunya, zika, Oropouche), sarampo, varicela, Mycoplasma, raiva — ou autoimunes: anti-NMDA (sintomas psiquiátricos, depois discinesias, crises e disautonomia) e ADEM. Não existe encefalite para tratar em casa: toda suspeita vai ao hospital (🔴), que colhe líquor com PCR, faz ressonância e EEG e inicia aciclovir IV sem esperar resultados. No consultório, o pediatra reconhece, trata a crise ≥ 5 minutos pelo protocolo do site, mantém SpO2 ≥ 94% e remove pelo SAMU. Meningoencefalite, arboviroses, sarampo, raiva e varicela grave são de notificação obrigatória (compulsória).

1.O que é e como se apresenta

Definição de caso (Consórcio Internacional de Encefalite, 2013; adotada pela AEP 2023):

Critério	Conteúdo
Maior (obrigatório)	Alteração do estado mental (consciência, letargia, mudança de personalidade) por mais de 24 h, sem causa alternativa
Menores	Febre ≥ 38 °C nas 72 h antes ou depois; crises sem epilepsia prévia; déficit focal novo; leucócitos no líquor ≥ 5/mm³; lesão de parênquima na neuroimagem; EEG compatível
Possível / provável	Maior + 2 menores = possível; maior + ≥ 3 = provável ou confirmada (agente, anticorpo ou patologia)

Os 38 °C são do consenso, não o limiar de febre do site (≥ 37,5 °C axilar). O tratamento empírico começa antes de completar 24 horas.

Quadro: febre, cefaleia, vômitos, sonolência ou agitação, confusão, mudança de comportamento, crises, déficit focal, ataxia. No lactente, só irritabilidade, recusa alimentar ou crises com febre; a encefalite herpética da criança pequena costuma começar por crises repetidas ou estado de mal febril (AEP 2022).

Causas e pistas:

HSV-1 (HSV-2 no recém-nascido): febre, crises focais, alteração de comportamento e linguagem, lesão temporal na ressonância; alta morbimortalidade sem tratamento. Até 25% evoluem com anti-NMDA pós-herpética semanas depois (AEP 2022).
Enterovírus: a causa viral mais identificada; EV-A71 dá rombencefalite (mioclonias, ataxia, disautonomia) após mão-pé-boca ou herpangina.
Arbovírus: dengue (encefalite é forma grave; letargia ou irritabilidade são sinal de alarme do MS); chikungunya (meningoencefalite no recém-nascido de mãe virêmica no parto); zika (Guillain-Barré); Oropouche (o MS cita meningite asséptica, meningoencefalite e disautonomia — NT nº 117/2024); febre do Nilo Ocidental.
Sarampo: encefalite aguda (1 a 4 por 1.000 casos); encefalite por corpúsculos de inclusão no imunodeprimido; panencefalite esclerosante subaguda (PEES), 4 a 11 por 100 mil casos, 7 a 10 anos depois, com declínio cognitivo e mioclonias (MS, Guia de Vigilância 2024). Só a vacina previne.
Varicela: ataxia cerebelar aguda (benigna, a mais comum); encefalite difusa, rara e grave.
Mycoplasma pneumoniae: invasão direta ou pós-infecciosa (ADEM), com quadro respiratório prévio.
Raiva: agitação, hidrofobia, espasmos ou paralisia após mordedura ou contato com morcego; quase sempre fatal. Prevenção = profilaxia pós-exposição; doente: Protocolo de Recife (MS).
Outras: influenza, EBV, CMV, tuberculose.

Autoimunes:

Anti-NMDA: a mais comum na infância. Começa por sintomas psiquiátricos ou de comportamento e redução da fala; evolui com crises, discinesias (orofaciais, coreoatetose), rebaixamento, disautonomia e hipoventilação. Provável com instalação em < 3 meses de 4 dos 6 grupos (psiquiátrico/cognitivo, fala, crises, movimento, consciência, disautonomia) e EEG ou líquor alterados; definida por IgG anti-GluN1 no líquor (Graus, 2016). Teratoma de ovário na pós-púbere. Piora com antipsicótico (discinesia, síndrome neuroléptica maligna) é pista (Nosadini 2021).
ADEM: primeiro evento inflamatório polifocal do SNC com encefalopatia não explicada pela febre, dias a semanas após infecção; lesões extensas e mal delimitadas na substância branca; mais da metade com anti-MOG (AEP 2022).

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Encefalite afastada: sonolência ou irritabilidade que desaparece por completo quando a febre cede; delírio febril breve com exame neurológico normal; sem crise, déficit focal, sinais meníngeos ou vômitos incoercíveis	Domicílio, antitérmico pelo padrão do site, reavaliação em 24 h, sinais de alerta por escrito
🟡 Moderada	Dúvida: confusão que melhora mas não normaliza; ataxia pós-varicela isolada com consciência normal; mudança de comportamento subaguda, sem febre e com consciência preservada	Pronto-socorro no mesmo dia (exame seriado, decisão sobre punção); suspeita autoimune estável: encaminhar com urgência à neurologia pediátrica
🔴 Grave	Toda suspeita de encefalite: alteração persistente do estado mental; crise com febre que não seja convulsão febril simples; crise focal, ≥ 5 minutos ou repetida; déficit focal; discinesias; psicose aguda com rebaixamento; hipertensão intracraniana (HIC); disautonomia; < 3 meses com febre e alteração neurológica; suspeita de raiva	Hospital imediatamente, com UTI pediátrica; crise pelo protocolo do site; oxigênio para SpO2 ≥ 94%; acesso; SAMU (192)

Fatores de risco que elevam a gravidade: idade < 3 meses; imunodepressão; Glasgow ≤ 8 ou em queda; estado de mal; sinais de HIC; disautonomia; não vacinado contra sarampo e varicela; mordedura ou morcego sem profilaxia; aciclovir após 4 dias de doença (Wessex 2014).

3.Diagnóstico no consultório

É clínico. Perguntar: evolução, comportamento, fala e sono; crises; exantema, vesículas ou quadro respiratório recentes; vacinas; viagem e arbovirose; mordedura ou morcego; medicamentos e drogas; imunodepressão; herpes genital materno. Examinar: Glasgow, pupilas, fundo de olho, sinais meníngeos, déficit focal, movimentos anormais, pele, PA, glicemia capilar.

Não se pedem exames ambulatoriais: encaminha-se. O que o hospital faz:

Líquor (≥ 5 mL; congelar o excedente): células, proteína, glicose, Gram, cultura, PCR para HSV-1/2, VZV e enterovírus ou painel; arbovírus conforme a região; anti-NMDA no líquor e no soro se houver quadro psiquiátrico ou de movimento (Consórcio 2013; AEP 2022). PCR negativo nos primeiros dias não afasta HSV: com suspeita mantida, repetir em 24–72 h (AEP 2022) ou 3–7 dias (IDSA).
Tomografia antes da punção só com sinais de HIC, déficit focal ou coagulopatia; ressonância é o exame de escolha.
EEG: descargas periódicas lateralizadas sugerem HSV; extreme delta brush, anti-NMDA; afasta estado de mal não convulsivo.
Sangue: hemograma, sódio, função renal e hepática, hemocultura, HIV; PCR para Mycoplasma e enterovírus em orofaringe e fezes (Consórcio 2013). Anti-NMDA: pesquisa de tumor (Nosadini 2021).

Diferencial que não pode passar: meningite bacteriana, abscesso, sepse; hipoglicemia, hiponatremia, erro inato; intoxicação; estado de mal não convulsivo; AVC; tumor; trauma não acidental; síndrome de Reye; primeiro surto psicótico (com crise, discinesia ou rebaixamento, pensar em anti-NMDA).

4.Tratamento e seguimento

O pediatra reconhece, estabiliza, trata a crise e encaminha; o tratamento é hospitalar, com neurologia e infectologia pediátricas.

Aciclovir IV empírico em toda suspeita, o mais cedo possível — se a encefalite não for afastada nas primeiras 6 horas, iniciar (Costa e Sato 2020); tomografia e punção não podem atrasá-lo (AEP 2022; Johns Hopkins 2024; NICE NG143).
Antibiótico empírico até afastar meningite bacteriana, como em Meningites bacterianas e virais na criança (após o período neonatal) (ceftriaxona, 1ª dose 100 mg/kg, padrão do site; vancomicina 15 mg/kg/dose 6/6 h, 1ª dose máx. 1,5 g — SBP).
Suporte em UTI: via aérea (intubação com Glasgow ≤ 8), glicemia, temperatura, sódio (secreção inapropriada de ADH), cabeceira elevada e medidas para HIC; crises pelo Protocolo de Estado de Mal Convulsivo.

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Aciclovir IV, < 3 meses	20 mg/kg/dose	8/8 h (12/12 h se IG pós-menstrual < 30 semanas)	≥ 21 dias na forma SNC, PCR do líquor negativo antes de suspender	Documento do site sobre herpes neonatal; Johns Hopkins 2024
Aciclovir IV, 3 a 12 meses	10 mg/kg/dose	8/8 h, infusão em 1 h	Até afastar HSV; confirmada 14–21 dias, com PCR negativo antes de suspender	Decisão do site (01/10/2026); MS 10 mg/kg
Aciclovir IV, 1 a 12 anos	500 mg/m²/dose (≈ 15–20 mg/kg)	8/8 h, infusão em 1 h	Igual	Padrão do site (AAP); MS 10 mg/kg; IDSA 10 mg/kg
Aciclovir IV, ≥ 12 anos	10 mg/kg/dose	8/8 h	Igual	IDSA 2008; Johns Hopkins 2024; AEP 2023
Aciclovir IV, encefalite por varicela	< 1 ano 10 mg/kg/dose; ≥ 1 ano 500 mg/m²/dose	8/8 h	7–10 dias	Doenças exantemáticas do site (AAP); ataxia cerebelar isolada não exige aciclovir
Metilprednisolona IV (ADEM, anti-NMDA)	30 mg/kg/dia (máx. 1 g/dia)	1×/dia	3–5 dias; depois corticoide oral em redução, pelo especialista	AEP 2022; Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site; Nosadini 2021 (corticoide para todos)
Imunoglobulina IV (autoimune grave)	2 g/kg (dose total)	Conforme o serviço	Curso único, repetível	Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site; Nosadini 2021 (IgIV ou plasmaférese nas graves; rituximabe na refratária)
Resgate da crise ≥ 5 min	Midazolam IN 0,2, bucal 0,3 ou IM 0,2 mg/kg; diazepam IV/IO 0,2–0,3 ou retal 0,5 mg/kg (todos máx. 10 mg)	Repetir 1 vez	—	Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site

Por causa: enterovírus sem antiviral (rombencefalite grave: imunoglobulina e metilprednisolona — AEP 2023); arbovírus, suporte; Mycoplasma, macrolídeo só com quadro respiratório (Wessex 2014); influenza, oseltamivir; sarampo, vitamina A (Doenças exantemáticas); raiva, Protocolo de Recife.

Não usar: dexametasona de rotina na encefalite viral (Wessex 2014); antipsicótico "para acalmar" sem afastar encefalite (Nosadini 2021); imunoterapia sem critérios de encefalite autoimune; AAS.

Seguimento com neurologia e reabilitação: sequelas cognitivas e de comportamento, epilepsia, audição, escola. Após HSV, retorno imediato se surgirem coreoatetose ou mudança de comportamento (anti-NMDA pós-herpética); no anti-NMDA, vigiar recaída.

Notificação obrigatória (compulsória): meningite e meningoencefalite; dengue, chikungunya, zika, Oropouche e Nilo Ocidental; sarampo desde a suspeita; raiva humana; varicela grave internada, surtos e óbitos (MS, Guia de Vigilância 2024; NT nº 117/2024).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Hospital sempre que houver os critérios 🔴 da tabela de gravidade, e também: alteração de pares cranianos ou mioclonias; sinais de HIC (cefaleia com vômitos, fontanela abaulada, bradicardia com hipertensão, anisocoria); mão-pé-boca com mioclonias, ataxia ou taquicardia desproporcional; arbovirose com sinal neurológico.

Como encaminhar:

ABC e glicemia capilar; hipoglicemia: glicose 0,5–1 g/kg IV (padrão do site).
Crise ≥ 5 minutos: midazolam ou diazepam (tabela); decúbito lateral, aspirar a via aérea.
Oxigênio para SpO2 ≥ 94%; acesso venoso sem hiper-hidratar; cabeceira a 30°; sem punção no consultório.
Púrpura ou suspeita de doença meningocócica: ceftriaxona 100 mg/kg IV/IM (máx. 4 g) antes da remoção, se não atrasar.
SAMU (192) e contato com o destino (UTI pediátrica, neurologia); suspeita de sarampo, máscara e isolamento.
Relatório: evolução, crises e medicamentos com horários, vacinas, exposições.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"Sonolência que melhora quando a febre baixa é comum. Preocupa a criança que continua estranha, confusa ou difícil de acordar mesmo sem febre."
"Vacinas contra sarampo e varicela previnem encefalites. Mordida de animal ou contato com morcego: lavar com água e sabão e procurar o serviço antirrábico."
Pronto-socorro imediatamente se: convulsão; sonolência que não passa; confusão, fala enrolada ou ausente, comportamento muito diferente, alucinações; fraqueza de um lado, desequilíbrio, movimentos estranhos; dor de cabeça forte com vômitos; manchas roxas; no bebê, moleira estufada ou recusa das mamadas.

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Definição	Sem documento específico localizado	Meningoencefalite no Guia de Vigilância	Sem posição específica localizada	Sem diretriz de encefalite	Consórcio 2013	Consórcio 2013 (Johns Hopkins Encephalitis Center)	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Exames	Autoimune: sem esperar anticorpos (DC 2020)	Líquor; arbovírus pela vigilância	Sem posição específica localizada	Punção (NG240)	Líquor com PCR, RM, EEG, anti-NMDA	PCR HSV, RM, EEG	TC, punção, EEG, RM	Segue o NICE
Aciclovir empírico	Sem posição específica localizada	IV na meningite herpética, sem dose	Sem posição específica localizada	Febre com sinais de HSE (NG143)	Toda suspeita	Toda suspeita	Cerca de 3 semanas na HSE	Segue o NICE
Dose de 3 meses a 12 anos	Sem dose	10 mg/kg (varicela grave); encefalite sem dose	500 mg/m² (varicela; doc. do site)	Sem dose	20 mg/kg (2023); 10 mg/kg (2022)	10 mg/kg	Sem dose publicada	Segue o NICE
Autoimune / ADEM	Corticoide, IgIV, aférese	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Metilprednisolona 30 mg/kg/dia	Anti-NMDA entre as causas líderes	Centro de neuroimunologia	Segue o NICE
Prevenção / notificação	Tríplice viral e Dose Zero (2025)	Notificação obrigatória (compulsória); PEP antirrábica	Sem posição específica localizada	—	Vacinação	—	—	Segue o NICE

Leitura: as referências concordam que a suspeita é emergência hospitalar, que o aciclovir IV é empírico e que a encefalite autoimune recebe imunoterapia precoce sem esperar anticorpos (SBP, Reumatologia 2020). A SBP não tem documento de encefalite infecciosa nem dose; o MS indica aciclovir IV na meningoencefalite herpética, sem dose (10 mg/kg/dose na varicela grave), e define a notificação. A divergência é a dose de 3 meses a 12 anos: IDSA, Johns Hopkins e AEP 2022, 10 mg/kg/dose; diretriz britânica, Jornal de Pediatria e AEP 2023, 500 mg/m² ou 20 mg/kg; NICE sem dose. Pela regra SBP → MS caberia 10 mg/kg, e o site adota, por decisão do Dr. Stefani, 10 mg/kg/dose de 3 a 12 meses (MS) e 500 mg/m²/dose de 1 a 12 anos (AAP), a mesma da varicela grave, e 10 mg/kg/dose a partir de 12 anos. Oxford e Cambridge seguem o NICE.

Pontos práticos

Criança que continua confusa, sonolenta ou "diferente" sem febre, ou com crise que não é convulsão febril simples, tem encefalite até prova em contrário: hospital.
Aciclovir IV logo, sem esperar exames: 20 mg/kg/dose abaixo de 3 meses; 10 mg/kg/dose de 3 a 12 meses; 500 mg/m²/dose de 1 a 12 anos; 10 mg/kg/dose a partir de 12 anos, de 8/8 h.
PCR para HSV negativo nos primeiros dias não afasta encefalite herpética: com suspeita mantida, repete-se o líquor.
Psicose aguda com crise, discinesia, mutismo, rebaixamento ou disautonomia: pensar em anti-NMDA, sem antipsicótico "para acalmar".
Crise ≥ 5 minutos: midazolam ou diazepam pelo protocolo do site, oxigênio para SpO2 ≥ 94% e SAMU.
Notificação obrigatória (compulsória) de meningoencefalite, arboviroses, sarampo, raiva e varicela grave; prevenção pelas vacinas e pela profilaxia antirrábica.

Veja também, nesta Biblioteca: Meningites bacterianas e virais na criança (após o período neonatal) (nesta área); Epilepsias na infância — classificação ILAE e escolha do anticonvulsivante (Neurologia); Transtorno bipolar e psicose na adolescência — sinais de alerta para o pediatra (Saúde mental); Dengue, chikungunya, zika e Oropouche, Doenças exantemáticas e Doença mão-pé-boca e herpangina (Patologias do consultório); Protocolo de Estado de Mal Convulsivo (Urgências); Citomegalovírus congênito e herpes simples neonatal (Neonatologia); Profilaxia pós-exposição — tétano, raiva, varicela, hepatite B e sarampo (Imunizações).

8.Fontes

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SBP, Departamento de Reumatologia. Autoanticorpos na reumatologia pediátrica (DC nº 7), 2020. PDF
SBP, Departamento de Imunizações. Sarampo e a "Dose Zero" (DC nº 3), 2025. PDF
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Costa BK, Sato DK. Viral encephalitis — a practical review. J Pediatr (Rio J), 2020. SciELO
Nosadini M et al. Consensus on treatment of pediatric NMDAR antibody encephalitis, 2021. Europe PMC
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