Febre prolongada e febre de origem indeterminada na criança

1.O que é e como se apresenta

Definições usadas neste documento

Causas (quanto mais nova a criança, mais provável a infecção; quanto mais velha e mais longa a febre, mais prováveis as causas inflamatórias e tumorais — AEP 2023)

• Infecções (cerca de 30–60% dos casos com diagnóstico — SBP 2025; AEP 2023):
  • EBV e CMV — as mais frequentes; FOI sem quadro típico de mononucleose, às vezes com neutropenia ou plaquetopenia.
  • Infecção urinária — frequente e esquecida, sobretudo no lactente.
  • Osteomielite, artrite e discite — pelve, ossos chatos e coluna na criança pequena; recusa em sentar ou andar.
  • Tuberculose miliar e extrapulmonar — a prova tuberculínica pode ser negativa em até metade da miliar (AEP 2023).
  • Bartonelose — pode cursar sem linfonodomegalia, com lesões hipoecoicas no fígado e no baço.
  • Leishmaniose visceral — febre, esplenomegalia, palidez, citopenias e emagrecimento; em área de transmissão, febre com esplenomegalia é caso suspeito (MS).
  • Outras: endocardite, abscesso intra-abdominal, HIV, malária, febre tifoide, brucelose, leptospirose, toxoplasmose, rickettsioses.
• Doenças inflamatórias e autoimunes (15–20% — SBP 2025):
  • AIJ sistêmica — febre diária em pico, exantema evanescente, serosite; a artrite pode vir depois; ferritina muito alta.
  • Kawasaki incompleto — sobretudo no lactente, de maior risco coronariano.
  • LES (raro antes de 5 anos) e doença inflamatória intestinal (perda de peso, desaceleração do crescimento, anemia, aftas, doença perianal, mesmo com poucos sintomas digestivos).
  • Síndromes autoinflamatórias, vasculites, Kikuchi-Fujimoto.
• Neoplasias (20–30% — SBP 2025; o grupo menos frequente na AEP): leucemia e linfoma (cerca de 80%), neuroblastoma; histiocitoses e linfo-histiocitose hemofagocítica (inclusive secundária a EBV e leishmaniose).
• Miscelânea: febre por medicamento, febre factícia, febre central, hipertireoidismo.

Febre factícia (simulada ou provocada pelo paciente ou pelo cuidador, Münchausen por procuração) — pistas (AEP 2023): temperatura alta sem pele quente nem taquicardia, criança bem durante a "febre", registros de casa diferentes dos do serviço, melhora quando o cuidador se afasta, PCR e VHS normais. Medir na frente da equipe, com termômetro do serviço. Suspeita de maus-tratos: notificação obrigatória (compulsória) e Conselho Tutelar.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 3 meses; imunodepressão, quimioterapia, asplenia (inclusive doença falciforme); cardiopatia, cateter ou prótese.
• Área de transmissão de leishmaniose visceral ou malária; contato com tuberculose.
• Sudorese noturna, dor óssea noturna, palidez progressiva; uso prévio de corticoide (mascara leucemia e linfoma).
• Febre > 2 semanas em criança maior com provas inflamatórias muito elevadas.

3.Diagnóstico no consultório

1. Confirmar a febre com diário: termômetro digital axilar, 2–3 vezes por dia, com horário e antitérmico usado; procurar dias sem febre (viroses sucessivas).

2. Anamnese dirigida — a etapa de maior rendimento:

• Padrão: picos diários (AIJ sistêmica, abscesso), recorrente em intervalos regulares (febres periódicas), terçã ou quartã (malária).
• Viagens no último ano, sobretudo nas últimas 4–6 semanas: Amazônia Legal (malária), área de leishmaniose, zona rural, água doce (esquistossomose, leptospirose).
• Animais: gato e filhote (Bartonella, toxoplasmose), cão (leishmaniose), roedores (leptospirose), carrapatos (febre maculosa), répteis (Salmonella).
• Alimentos: leite e queijo não pasteurizados (brucelose), carne malcozida, água de poço.
• Contatos com tuberculose; medicamentos, inclusive tópicos e fitoterápicos.
• Sintomas: perda de peso, sudorese noturna, dor óssea ou articular, diarreia, aftas, exantema; infecções de repetição; febre periódica na família; no adolescente, vida sexual e drogas.

3. Exame físico completo, despido, repetido a cada consulta: peso e curva; pele (petéquias, exantema, lesão de inoculação); olhos e boca; todas as cadeias linfonodais, inclusive supraclavicular; sopro novo; fígado e baço; ossos, articulações e coluna; região perianal; exame neurológico.

4. Exames de primeiro nível (febre prolongada sem causa — AEP 2023; SBP 2025):

Outras sorologias só com exposição: Bartonella (gato), HIV (adolescente e risco), toxoplasmose, leishmaniose (rK39), brucelose, leptospirose. Sorologias pedidas sem exposição geram falso-positivo e confundem (AEP 2023).

5. Segundo nível (em geral com o especialista ou na internação): ferritina, triglicerídeos, fibrinogênio; ultrassonografia abdominal; ecocardiograma; calprotectina fecal; FAN, complemento, imunoglobulinas; cintilografia óssea ou ressonância. Mielograma (com PCR para Leishmania) precoce se citopenias com hepatoesplenomegalia. Biópsia, tomografias e PET-CT ficam para o fim.

Quando parar o antitérmico para ver o padrão: na criança estável, o antitérmico é usado só para desconforto, e não para "zerar" a temperatura (SBP 2025). Para documentar o padrão, evitar o antitérmico "de horário" e registrar a temperatura antes de cada dose; quando a investigação exige ver a curva sem interferência, a AEP recomenda retirar todos os medicamentos, inclusive antitérmicos, um de cada vez (a febre por medicamento cede em 72–96 h após a suspensão). Melhora ou não com o antitérmico não diferencia doença grave de não grave (NICE NG143).

Diagnóstico diferencial que não pode passar: leucemia, linfoma, Kawasaki incompleto, endocardite, leishmaniose visceral, tuberculose miliar, malária por P. falciparum, linfo-histiocitose hemofagocítica, abscesso intra-abdominal.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra confirma a febre, repete história e exame, pede o primeiro nível, reavalia e trata a causa quando definida (infecção urinária; arranhadura do gato conforme Linfonodomegalias e linfadenites na criança; tuberculose com o serviço de referência). O especialista (infectologista pediátrico, reumatologista, onco-hematologista) conduz o segundo e o terceiro níveis.

Antitérmicos — só para desconforto, sem alternar (padrão do site):

O que não fazer

• Antibiótico empírico na criança estável: mascara endocardite, osteomielite, abscessos e tuberculose e negativa as culturas (AEP 2023; NICE NG143). Também não usar doxiciclina ou macrolídeo "para atípicos" sem suspeita e sem exames colhidos. Exceção: criança grave (sepse, púrpura febril, neutropenia febril), conforme os documentos próprios do site.
• Corticoide "de teste": mascara leucemia e linfoma, piora infecção oculta (tuberculose, leishmaniose) e confunde a avaliação autoimune; só com diagnóstico firmado ou, na suspeita forte de doença inflamatória grave, após excluir neoplasia, com o especialista (AEP 2023).
• A suspeita firme de Kawasaki é a exceção: imunoglobulina e ácido acetilsalicílico no hospital (ver "Doença de Kawasaki").

Suporte e seguimento: hidratação, roupas leves, sem banho frio; peso a cada consulta; repetir exame e hemograma enquanto a febre durar. A maioria dos casos sem diagnóstico cura sem sequelas (AEP 2023). Febre que recorre em intervalos regulares, com a criança bem entre os episódios, sugere febre periódica.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Toxemia, má perfusão, prostração ou desidratação.
• Citopenias ou blastos; hepatoesplenomegalia (o NICE NG12 indica avaliação especializada imediata para petéquias ou hepatoesplenomegalia inexplicadas).
• Perda de peso importante ou progressiva; massa mediastinal ou abdominal.
• Suspeita de Kawasaki; sopro novo (endocardite); febre após viagem à área de malária sem gota espessa no mesmo dia.
• Dor óssea intensa ou recusa em andar; sinais neurológicos; ferritina muito alta com queda de plaquetas ou fibrinogênio.
• Lactente < 3 meses, imunodeprimido; FOI sem diagnóstico quando o segundo nível não é viável no ambulatório.

Como encaminhar

1. ABC; no choque, seguir "Sepse e choque séptico na criança"; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; acesso venoso se possível.
2. Sem antibiótico nem corticoide no consultório, exceto na púrpura febril: ceftriaxona 1ª dose 100 mg/kg IV ou IM (máx. 4 g), se não atrasar a remoção (padrão do site).
3. Contato prévio com o serviço; SAMU (192) se houver instabilidade.
4. Relatório: diário de febre, exames, viagens, animais, contatos, medicamentos e peso.
5. Leishmaniose visceral, malária e tuberculose: notificação obrigatória (compulsória).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Meça a temperatura na axila duas ou três vezes por dia e anote horário, valor e remédio dado."
• "O antitérmico é para o conforto, não para zerar o termômetro; não alterne remédios."
• "Não dê antibiótico nem corticoide por conta própria: eles podem esconder a causa da febre."
• Procurar o pronto-socorro se houver: criança muito abatida ou difícil de acordar; pontinhos vermelhos ou manchas roxas na pele; sangramento; palidez que aumenta; barriga crescendo; perda de peso; dor nos ossos que acorda ou faz mancar; olhos vermelhos com lábios rachados; falta de ar; convulsão.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam no essencial — a FOI da criança é, em geral, apresentação incomum de doença comum, a infecção é a principal causa, a investigação deve ser sistemática, em etapas e guiada pela clínica, e o tratamento empírico atrapalha. A divergência principal é a definição: a SBP (DC nº 206/2025) usa ≥ 38,3 °C diária por ≥ 14 dias, a AEP > 38 °C por > 8 dias e a série da Hosp Pediatr (AAP), > 7 dias; o NICE não define FOI e trata febre ≥ 5 dias como sinal amarelo (Kawasaki). O MS não tem protocolo de FOI, mas suas definições de vigilância (leishmaniose visceral, malária) pesam no Brasil. O site adota a SBP: FOI ≥ 38,3 °C diária por ≥ 14 dias (AEP como divergência), febre como sinal axilar ≥ 37,5 °C, investigação direcionada desde a febre prolongada e antitérmico só para desconforto.

Veja também, nesta Biblioteca: Como Conduzir uma Criança com Febre (Pediatria geral); Síndromes Autoinflamatórias e Febres Periódicas e Doença de Kawasaki (Reumatologia); Linfonodomegalias e linfadenites na criança e Mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr) (Patologias do consultório); Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil Salva Vidas e Neutropenia febril na criança com câncer (Oncologia); Sepse e choque séptico na criança (Urgências e emergências); Tuberculose na infância no Brasil — atualização 2026 (Temas atualizados pela SBP); Doenças endêmicas no Brasil — leishmaniose visceral, doença de Chagas, malária e esquistossomose (nesta área).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos Científicos de Pediatria Ambulatorial e de Infectologia. Abordagem da Febre Aguda em Pediatria e Reflexões sobre a febre nas arboviroses — Documento Científico nº 206, 2025. PDF
• Asociación Española de Pediatría. Rivero Calle I, Dacosta AI, Cervantes Hernández E. Síndrome febril prolongado y fiebre de origen desconocido. Protocolos de Infectología (SEIP), 2023. PDF
• NICE. Fever in under 5s — assessment and initial management (NG143), 2019, atualizada. nice.org.uk
• NICE. Suspected cancer — recognition and referral (NG12), seção de cânceres hematológicos. nice.org.uk
• Antoon JW et al. Etiology and Resource Use of Fever of Unknown Origin in Hospitalized Children. Hosp Pediatr (AAP), 2018. PubMed
• Ministério da Saúde. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral. PDF
• Ministério da Saúde. Malária — diagnóstico e tratamento. gov.br