Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Febre (axilar ≥ 37,5 °C) muda de peso em quatro situações. Asplenia anatômica ou funcional, inclusive doença falciforme: risco de sepse fulminante por pneumococo; toda febre é 🔴 — pronto-socorro imediato (1ª dose de ceftriaxona antes de sair, se a remoção demorar); no serviço, pelo MS 2012, interna-se abaixo de 3 anos com > 38,3 °C, com cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato (ceftriaxona se meningite). Cateter venoso central: febre é 🔴 — hemoculturas de todos os lúmens e periférica, depois vancomicina + anti-Gram-negativo. Derivação ventricular: febre sem foco ou sinal de disfunção é 🔴, pronto-socorro com neurocirurgia. Imunossupressão de alto grau (transplante, biológicos, corticoide em dose imunossupressora, erro inato celular): febre é avaliada no mesmo momento com a equipe de referência; neutropenia febril segue o documento de Oncologia. Ficam em casa, com retorno, o granuloma de gastrostomia e o foco simples na imunossupressão de baixo grau; a celulite periestomal localizada recebe cefalexina e reavaliação em 24–48 h.
1.O que é e como se apresenta
| Grupo | Defeito | Agentes que preocupam |
|---|---|---|
| Asplenia (doença falciforme HbSS e Sβ⁰, esplenectomia, asplenia congênita) | Não depura encapsulados | Pneumococo (> 70% das infecções na doença falciforme — MS 2009), H. influenzae, meningococo, Salmonella |
| Transplante (órgão sólido, células-tronco) | Imunidade celular, cateteres | Bactérias hospitalares, CMV, EBV, fungos, Pneumocystis |
| Corticoide imunossupressor (prednisona ≥ 2 mg/kg/dia até 10 kg ou ≥ 20 mg/dia por ≥ 14 dias — CRIE 2023) | Celular e inflamatória | Bactérias, varicela grave, Pneumocystis; febre atenuada |
| Imunobiológicos (anti-TNF, rituximabe) e imunossupressores | Conforme a droga | Tuberculose (anti-TNF), fungos, encapsulados (rituximabe) |
| Erros inatos da imunidade | Humoral, celular, fagócitos, complemento | Encapsulados (humoral); vírus, fungos, BCG (celular); S. aureus e Aspergillus (fagócitos); meningococo (complemento) |
| Dispositivos | Biofilme, barreira rompida | Estafilococos, Gram-negativos e Candida (cateter); estafilococos e Cutibacterium (derivação); flora da pele (gastrostomia) |
Apresentação pobre: corticoide e imunossupressores atenuam febre e dor; a infecção grave pode surgir só como taquicardia, prostração, palidez ou dor abdominal. Na doença falciforme, a sepse evolui em horas, sobretudo abaixo de 3 anos (mortalidade em torno de 20% — MS 2009).
Cateter venoso central (PICC, tunelizado, implantável, de hemodiálise): infecção do óstio, tunelite (eritema e endurecimento no trajeto), do reservatório e bacteremia — febre, às vezes com calafrio após infusão ou lavagem.
Derivação ventricular: disfunção (cefaleia, vômitos, sonolência, irritabilidade, fontanela tensa, sol poente, crises) e infecção (os mesmos sinais com febre, eritema e dor sobre o trajeto, peritonite na ventriculoperitoneal, bacteremia na ventriculoatrial — IDSA 2017), mais comum nos primeiros meses após implantação ou revisão.
Gastrostomia — três quadros que se confundem (ESPGHAN 2015):
- Granuloma (hipergranulação): tecido vermelho-rosado, úmido, friável e elevado na borda; sangra; em geral por dispositivo mal ajustado. Não é infecção.
- Irritação: eritema < 5 mm em volta do estoma é comum.
- Celulite periestomal: eritema que se expande, calor, dor, endurecimento, às vezes pus e febre. O estoma é colonizado; dor e edema indicam invasão.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Granuloma ou eritema < 5 mm sem dor nem febre; imunossupressão de baixo grau (corticoide abaixo da dose imunossupressora, doença crônica sem imunossupressão) com foco simples e bom estado | Consultório e casa, retorno programado; granuloma: ajuste do dispositivo, nitrato de prata ou corticoide tópico (ESPGHAN 2015) |
| 🟡 Moderada | Celulite periestomal localizada sem toxemia; óstio do cateter inflamado sem febre; derivação com febre e foco evidente (otite, gastroenterite), longe da cirurgia, sem nenhum sinal de disfunção; erro inato humoral em reposição de imunoglobulina com foco respiratório e bom estado | Cefalexina e reavaliação em 24–48 h; contato no mesmo dia com a equipe do cateter ou o especialista; sinais de alerta por escrito |
| 🔴 Grave | Febre na asplenia ou doença falciforme; febre com cateter central, calafrio na infusão, tunelite; derivação com febre sem foco, sinal de disfunção ou eritema no trajeto; febre na imunossupressão de alto grau; neutropenia febril; celulite periestomal extensa, com febre ou toxemia; peritonite; sonda deslocada sem reposição possível; qualquer sinal de sepse | Pronto-socorro ou hospital de referência, avisando a equipe; sinais de sepse: SAMU 192, oxigênio para SpO2 ≥ 94%, acesso e conduta de Sepse e choque séptico; asplenia: ceftriaxona antes da remoção, se não atrasá-la |
Fatores que elevam a gravidade
- Doença falciforme abaixo de 3 anos, sepse prévia, penicilina ou vacinas atrasadas (MS 2012; AAP 2024); esplenectomia recente; imunossupressão combinada.
- Nutrição parenteral, cateter de várias luzes, germe multirresistente, internação ou antibiótico recentes (SEIP/SECIP 2024).
- Derivação recente ou ventriculoatrial; desnutrição; difícil acesso ao serviço.
3.Diagnóstico no consultório
Anamnese: doença de base; medicamentos (última quimioterapia); penicilina e vacinas; dispositivo e data da implantação ou revisão; calafrio na infusão; germe resistente; contato com varicela, sarampo ou tuberculose.
Exame: sinais vitais completos com SpO2; púrpura; baço; óstio e trajeto do cateter sem abrir o curativo; trajeto da derivação e fontanela; estoma (extensão do eritema, endurecimento, se o dispositivo gira).
Clínico × exames:
- Gastrostomia: granuloma, irritação e celulite são diagnósticos clínicos; o swab mostra colonização e não muda a conduta. Dispositivo que não gira, dor e dificuldade de infusão sugerem "buried bumper" (anteparo interno migrando para a parede gástrica — ESPGHAN 2015): cirurgião.
- Asplenia e doença falciforme (no serviço): hemograma com reticulócitos, hemocultura, urina e radiografia de tórax; punção lombar abaixo de 1 ano ou com sinais meníngeos (MS 2009 e 2012; AAP 2024). No consultório, não atrasar a remoção por exames.
- Cateter central (no serviço): hemocultura de cada lúmen e uma periférica, antes do antibiótico; se a periférica for inviável, todos os lúmens; cultura do óstio se houver pus (SEIP/SECIP 2024).
- Derivação: neuroimagem comparada e punção do reservatório pela neurocirurgia, com cultura mantida por 10 dias (Cutibacterium); hemocultura na ventriculoatrial (IDSA 2017). Não puncionar nem bombear a válvula.
Diferencial que não pode passar: Pneumocystis (taquipneia e hipoxemia com ausculta pobre); CMV e EBV no transplante; varicela ou zóster disseminados; tuberculose no anti-TNF; fungo invasivo; síndrome torácica aguda e sequestro esplênico; insuficiência adrenal após corticoide prolongado (prostração, hipotensão, hipoglicemia).
4.Tratamento e seguimento
Pediatra: reconhece e encaminha sem atraso; trata 🟢 e 🟡; mantém profilaxias e vacinas com o CRIE; entrega um plano escrito de febre com o telefone de 24 h da equipe. Especialista: neutropenia febril; retirada do cateter, selo, antifúngicos; troca da derivação e rifampicina adjuvante (IDSA 2017); profilaxias do transplante; imunossupressores e dose de estresse de corticoide.
Princípios por situação:
- Asplenia e doença falciforme (sem documento da SBP; segue o MS 2012): toda febre vai ao pronto-socorro (🔴), com antibiótico já na emergência. Internar abaixo de 3 anos com temperatura > 38,3 °C; os demais, reavaliação diária. Cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato; ceftriaxona na suspeita de meningite (doses na tabela); sem foco, 72 h com hemoculturas negativas e alta com antibiótico oral se afebril. A AAP 2024 usa ceftriaxona para todos (divergência).
- Cateter central: antibiótico logo após as culturas, cobrindo Gram-positivos e Gram-negativos (SEIP/SECIP 2024; AEP 2021). Padrão do site: vancomicina + anti-Gram-negativo — cefepima na imunossupressão grave, nutrição parenteral, internação recente ou risco de Pseudomonas; ceftriaxona na criança estável sem esses fatores. Choque ou multirresistente: esquema ampliado pelo especialista.
- Derivação: vancomicina + betalactâmico antipseudomonas (cefepima ou meropeném), pela sensibilidade local, e remoção da derivação infectada com drenagem externa provisória (IDSA 2017).
- Gastrostomia: granuloma — ajuste do dispositivo, nitrato de prata (pele protegida com vaselina) ou corticoide tópico; infecção superficial — curativo antimicrobiano; celulite — antibiótico sistêmico. Sonda deslocada é urgência: a fístula pode fechar em poucas horas; a família treinada recoloca o dispositivo reserva; gastrostomia recente: ir ao serviço (ESPGHAN 2015).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Ceftriaxona IV/IM — asplenia ou doença falciforme, antes de remoção demorada | Sepse, meningite ou púrpura: 1ª dose 100 mg/kg (máx. 4 g); sem esses sinais: 50–80 mg/kg (≥ 50 kg, dose do adulto) | 1×/dia | Conforme culturas e serviço | Padrão do site; bula Ceftriona® (20–80 mg/kg/dia; meningite 100 mg/kg, máx. 4 g). Sem cálcio no mesmo acesso; anemia hemolítica imune descrita (bula) |
| Cefuroxima IV — doença falciforme, no serviço | 60 mg/kg/dia | Conforme bula | ≥ 72 h; alta com VO se afebril | MS 2012; ou amoxicilina-clavulanato (conforme bula); meningite: ceftriaxona 100 mg/kg/dia (MS 2012) |
| Vancomicina IV — cateter, derivação, S. aureus resistente | 15 mg/kg/dose em 1 h (1ª dose máx. 1,5 g) | 6/6 h, pelo nível sérico | Conforme culturas | Padrão do site (SBP; "Sepse e choque séptico"); AEP 2021: 40 mg/kg/dia |
| Cefepima IV — anti-Gram-negativo | 50 mg/kg/dose (máx. 2 g) | 8/8 h | Conforme culturas | Bula; padrão do site ("Sepse", "Neutropenia febril") |
| Meropeném IV — choque, multirresistente, derivação | Dose de meningite conforme bula | 8/8 h | Conforme culturas | IDSA 2017; especialista |
| Cefalexina VO — celulite periestomal localizada | 50–100 mg/kg/dia | 6/6 h | 7–10 dias | Padrão do site (SBP, DC nº 12/2022); pela gastrostomia; sem melhora em 48–72 h ou febre: 🔴 |
| Penicilina V VO — profilaxia na doença falciforme | 3 meses a 2 anos: 125 mg; 2 a 5 anos: 250 mg | 12/12 h | Até 5 anos | MS 2012 (como em "Vacinação do imunocomprometido"); alérgico: eritromicina 20 mg/kg/dia 12/12 h (MS); AAP 2024: 250 mg a partir de 3 anos |
| Penicilina G benzatina IM — alternativa profilática | 3 meses a 2 anos: 300.000 UI; 2 a 5 anos: 600.000 UI | 28/28 dias | Até 5 anos | MS 2012 (dose de profilaxia, não o padrão de tratamento) |
| Paracetamol — conforto | 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia; 500 mg/dose < 12 anos) | 4–6 h | Até 48–72 h sem reavaliação | Padrão do site; não substitui a avaliação; na neutropenia: sem dipirona, AINE ou via retal (Oncologia) |
Prevenção: penicilina na esplenectomia a partir de 2 anos, individualizada (Guia Vacinal do site); após 5 anos na doença falciforme, só em casos selecionados (AAP 2024). Vacinas (VPC20, meningocócicas, Hib, influenza, conviventes): ver o documento de Imunizações.
Não fazer: antibiótico oral "para ver se melhora" no asplênico ou com cateter; esperar hemograma para remover; manipular o cateter; bombear a válvula; antibiótico para granuloma.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Sempre: todas as situações 🔴 da tabela de gravidade, mais o imunodeprimido exposto a varicela ou sarampo (imunoglobulina com urgência pelo CRIE — ver Vacinação da criança imunocomprometida).
Como encaminhar
- Avisar a equipe (hematologia, transplante, neurocirurgia, cirurgia) e o destino; choque ou rebaixamento: SAMU 192.
- ABC, oxigênio para SpO2 ≥ 94%, monitorização, glicemia capilar.
- Asplenia: se a remoção demorar, 1ª dose de ceftriaxona IV ou IM (tabela) antes de sair; hemocultura só se não atrasar.
- Cateter: não abrir nem usar sem técnica; acesso periférico só se não atrasar a remoção.
- Derivação: cabeceira elevada, jejum se vômitos; levar tipo de válvula e imagens anteriores.
- Choque: cristaloide 10–20 mL/kg com reavaliação após cada bolus ("Sepse e choque séptico").
- Relatório: doença de base, medicamentos, dispositivo, sinais vitais e condutas, com horários.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Na axila, 37,5 °C ou mais é febre. Sem baço, com doença falciforme ou com cateter central, febre é emergência: vá ao pronto-socorro na hora, mesmo que a criança pareça bem, com o resumo médico."
- "Com válvula (derivação), vá ao pronto-socorro se houver dor de cabeça, vômitos, sonolência, moleira estufada, convulsão, vermelhidão no caminho da válvula ou dor de barriga."
- "Na gastrostomia, carne vermelha e úmida na borda, sem dor nem febre, costuma ser granuloma; vermelhidão que cresce, endurece, dói ou dá febre precisa de avaliação. Se a sonda sair, coloque o dispositivo reserva como foi ensinado e procure o serviço."
- "Não suspenda corticoide sem falar com o médico; avise contato com catapora ou sarampo; dê a penicilina todos os dias."
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Febre na doença falciforme | — | > 38,3 °C e < 3 anos: internar; cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato; ceftriaxona se meningite | ≥ 38–38,5 °C: hemocultura e parenteral, ceftriaxona para todos | Imunidade comprometida eleva risco de sepse (NG254) | Guía-ABE 2021 (não oficial): ceftriaxona 50–75 mg/kg | — | — | Segue o NICE |
| Profilaxia com penicilina | — | Penicilina V ou benzatina, 3 meses a 5 anos | Penicilina V desde 2 meses até 5 anos | — | — | — | — | Segue o NICE |
| Cateter: culturas | — | — | — | Cateter de demora é fator de risco de sepse | Cada lúmen + periférica (SEIP/SECIP 2024) | — | — | Segue o NICE |
| Cateter: antibiótico empírico | Neutropênico: SBP 2018 (Oncologia) | — | — | — | Estável: cloxacilina + ceftriaxona; glicopeptídeo se sinais locais; AEP 2021: vancomicina + cefalosporina | — | — | Segue o NICE |
| Derivação ventricular | — | — | — (IDSA 2017: vancomicina + antipseudomonas; retirar derivação) | — | — | — | — | Segue o NICE |
| Gastrostomia | — | — | — | — | — (ESPGHAN 2015: nitrato de prata no granuloma) | — | — | Segue o NICE |
| Imunossupressão | Remete ao CRIE | Corticoide ≥ 2 mg/kg/dia ou ≥ 20 mg/dia, ≥ 14 dias (CRIE 2023) | — | Suspeitar sepse neutropênica e encaminhar | — | — | — | Segue o NICE |
"—" = sem posição específica localizada.
Leitura: convergem: febre na doença falciforme exige hemocultura e antibiótico parenteral sem demora; penicilina profilática até 5 anos; no cateter, cultura antes do antibiótico, cobrindo Gram-positivos e negativos. Divergem: limiar de febre (AAP 38–38,5 °C; MS > 38,3 °C para internar; Guía-ABE > 38,5 °C; site 37,5 °C axilar para ir ao serviço); onde tratar (MS interna abaixo de 3 anos; AAP, manejo ambulatorial selecionado); antibiótico (MS cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato; AAP e Guía-ABE ceftriaxona); penicilina V 250 mg aos 2 anos (MS) ou aos 3 (AAP); no cateter da criança estável, o consenso espanhol dispensa a vancomicina e a AEP a dá em 40 mg/kg/dia. A SBP só tem posição localizada na neutropenia febril; pela regra SBP → MS, o site segue o Ministério da Saúde na febre da doença falciforme (MS 2012), na profilaxia e na imunossupressão (CRIE 2023); a ida imediata ao pronto-socorro e a ceftriaxona antes de remoção demorada seguem os documentos do site. Sem posição da SBP ou do MS, cateter e derivação seguem SEIP/SECIP 2024 e IDSA 2017, com as doses do site; gastrostomia, a ESPGHAN 2015.
- Febre na asplenia ou doença falciforme é 🔴; se a remoção demorar, ceftriaxona antes de sair; no serviço, MS 2012 (internar < 3 anos com > 38,3 °C; cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato).
- Febre com cateter central é 🔴: hemocultura de cada lúmen e periférica, vancomicina 15 mg/kg/dose + anti-Gram-negativo (cefepima ou ceftriaxona, conforme o risco).
- Derivação com febre sem foco ou sinal de disfunção: pronto-socorro com neurocirurgia; não bombear a válvula.
- Granuloma de gastrostomia não é infecção; celulite (dor, calor, endurecimento, eritema que cresce) recebe cefalexina 50–100 mg/kg/dia e reavaliação em 24–48 h.
- Neutropenia febril segue o documento de Oncologia: sem dipirona, AINE ou via retal.
- Penicilina profilática, vacinas do CRIE, conviventes vacinados e plano escrito de febre com o telefone da equipe para todos.
Veja também, nesta Biblioteca: Neutropenia febril na criança com câncer (Oncologia); Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE) (Imunizações); Macrocefalia, microcefalia e hidrocefalia (Neurologia e desenvolvimento); Pneumonia aspirativa e disfagia na criança com comprometimento neurológico (Pneumologia); Sepse e choque séptico na criança (Urgências e emergências); Como Conduzir uma Criança com Febre (Pediatria geral).
8.Fontes
- Ministério da Saúde. Doença falciforme — condutas básicas para tratamento, 2012. PDF
- Ministério da Saúde. Manual de eventos agudos em doença falciforme, 2009. PDF
- AAP, Section on Hematology/Oncology; ASPHO. Yates AM et al. Health Supervision for Children and Adolescents With Sickle Cell Disease — Clinical Report. Pediatrics, 2024. PDF
- NICE. Suspected sepsis in under 16s (NG254), 2025. PDF
- AEP (Protocolos SECIP). Sánchez Granados JM et al. Infección relacionada con el catéter venoso central, 2021. PDF
- SEIP e SECIP. Saavedra-Lozano J et al. Documento de consenso sobre la infección relacionada con el catéter venoso central en pediatría. An Pediatr, 2024. PDF
- Guía-ABE. Fiebre en el niño con enfermedad de células falciformes, 2021. PDF
- IDSA. Tunkel AR et al. 2017 Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis, 2017. PDF
- ESPGHAN. Heuschkel RB et al. Position Paper on Management of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children and Adolescents. JPGN, 2015. PDF
- Fresenius Kabi. Ceftriona® (ceftriaxona), bula profissional. PDF