Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
As infecções profundas de cabeça e pescoço são complicações de sinusite, otite média aguda, faringoamigdalite, infecção dentária ou lesão de pele da face. Quase todas são 🔴 e exigem antibiótico parenteral, imagem e especialista. A exceção é a celulite pré-septal (edema palpebral com olho normal: motilidade, visão e pupilas preservadas, sem proptose) em criança > 1 ano, sem toxemia e com retorno garantido: amoxicilina-clavulanato com 90 mg/kg/dia de amoxicilina e reavaliação em 24–48 h (🟡). Vão ao pronto-socorro: proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia, diplopia ou queda da acuidade visual (celulite orbitária — tomografia com contraste e internação); trismo, voz abafada e desvio da úvula (abscesso periamigdaliano — drenagem); pré-escolar com febre, torcicolo, recusa a estender o pescoço, sialorreia ou estridor (abscesso retrofaríngeo — risco de via aérea); edema retroauricular com pavilhão deslocado (mastoidite); adolescente com faringite seguida de sepse e dor cervical lateral (síndrome de Lemierre).
1.O que é e como se apresenta
Celulite pré-septal e orbitária. A pré-septal (anterior ao septo orbitário) é mais comum abaixo de 5 anos e vem de lesão de pele (picada, trauma, impetigo, varicela), conjuntivite, dacriocistite ou sinusite. A orbitária é quase sempre complicação de sinusite etmoidal, ocorre em qualquer idade e ameaça a visão e o sistema nervoso central. Agentes: S. aureus, S. pneumoniae, estreptococos, H. influenzae e anaeróbios (AEP/SEIP 2023).
Classificação de Chandler (profundidade, definida na tomografia):
| Estágio | Achado | Onde tratar |
|---|---|---|
| I | Celulite pré-septal | Casa (🟡) ou hospital, conforme critérios |
| II | Celulite orbitária sem abscesso | Hospital |
| III | Abscesso subperiosteal | Hospital; cirurgia se sem resposta ou grande |
| IV | Abscesso orbitário | Hospital; drenagem |
| V | Trombose do seio cavernoso | Hospital, UTI |
Na orbitária: febre, estado geral afetado, dor à movimentação ocular, diplopia, oftalmoplegia, proptose, PCR em geral > 120 mg/L; na pré-septal, bom estado e olho normal (AEP/SEIP 2023). Edema que impede abrir o olho = olho não avaliável.
Abscesso periamigdaliano. Mais comum no adolescente, após faringoamigdalite: dor intensa e unilateral, sialorreia, trismo, voz abafada ("de batata quente"), abaulamento do palato e desvio da úvula para o lado oposto. Flora mista: S. pyogenes, S. aureus e anaeróbios (AEP/SEIP 2023).
Abscesso retrofaríngeo e parafaríngeo. Típicos entre 2 e 5 anos, porque os linfonodos retrofaríngeos involuem depois dessa idade; na criança maior, após trauma da parede posterior da faringe. Febre, torcicolo ou recusa a estender o pescoço, disfagia, sialorreia, voz abafada, massa cervical e, nos casos avançados, estridor e desconforto respiratório. Risco de obstrução da via aérea e mediastinite (AEP/SEIP 2023).
Mastoidite aguda. Complicação grave mais frequente da otite média aguda (OMA), sobretudo abaixo de 2 anos; pode surgir em criança já em uso de antibiótico. Suspeitar com OMA e dois ou mais sinais: pavilhão deslocado para fora e para baixo, eritema retroauricular, apagamento do sulco retroauricular, dor à palpação da mastoide ou flutuação (abscesso subperiosteal) (AEP/SEIP 2023). Complicações: paralisia facial, meningite, trombose de seio venoso, abscesso cerebral.
Adenite cervical supurativa. Linfonodo unilateral, doloroso e quente (S. aureus, S. pyogenes); flutuação indica abscesso. A adenite não complicada está em Linfonodomegalias.
Síndrome de Lemierre. Tromboflebite séptica da veia jugular interna, sobretudo por Fusobacterium necrophorum, típica do adolescente: faringite que parece melhorar e, dias depois, febre alta persistente, dor e edema cervical lateral ao longo do esternocleidomastoideo, sepse e êmbolos pulmonares sépticos (tosse, dor pleurítica) (AEP/SEIP 2023).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Sem infecção profunda: edema palpebral alérgico ou por picada, sem febre e sem dor; OMA, sinusite ou faringoamigdalite com pálpebras, mastoide, pescoço e orofaringe normais | Tratar a causa conforme o documento específico; sinais de alerta e retorno garantido |
| 🟡 Moderada | Celulite pré-septal com olho normal e examinável, criança > 1 ano, sem toxemia, retorno garantido; adenite bacteriana sem flutuação, > 3 meses, bom estado, aceitando via oral | Antibiótico oral; demarcar a borda com caneta; reavaliação em 24–48 h; hospital se piorar ou não melhorar |
| 🔴 Grave | Sinal orbitário (proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia, diplopia, baixa visual, pupila alterada, quemose); pré-septal < 1 ano, com toxemia, olho não examinável ou sem melhora em 24–48 h; trismo, voz abafada, desvio da úvula; torcicolo febril, limitação da extensão cervical, sialorreia, estridor; mastoidite ou paralisia facial; adenite flutuante ou sem resposta em 48–72 h; dor cervical lateral com sepse; sinais meníngeos ou neurológicos; edema frontal | Pronto-socorro/hospital: via aérea primeiro, oxigênio para SpO2 ≥ 94%, antibiótico parenteral, imagem e especialista |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 1 ano (pré-septal) e < 5 anos (exame ocular e cervical pouco confiável).
- Antibiótico oral sem melhora; imunodeficiência, neutropenia, doença crônica.
- Sinusite frontal ou esfenoidal, foco dentário, colesteatoma; vacinação incompleta (pneumocócica, Hib); retorno incerto.
3.Diagnóstico no consultório
Diagnóstico clínico; imagem só no hospital. Decide o exame:
- Olhos: acuidade visual (ou fixação e seguimento no lactente), motilidade nas seis direções perguntando sobre dor e visão dupla, pupilas, proptose (olhar de cima e de perfil), quemose.
- Ouvidos: otoscopia e palpação retroauricular em toda otite; posição do pavilhão comparada com o outro lado; nervo facial.
- Orofaringe: só sem estridor ou sialorreia (senão, sem abaixador de língua e sem deitar): amígdalas, úvula, palato, parede posterior.
- Pescoço: extensão e rotação, linfonodos (cm, flutuação), dor ao longo do esternocleidomastoideo; sepse, rigidez de nuca, SpO2.
Exames: desnecessários no 🟡. No hospital:
- Tomografia com contraste (ou ressonância) na suspeita de complicação orbitária ou do sistema nervoso central (AAP 2013); na pré-septal típica, só se houver dúvida ou falta de melhora (AEP).
- Pescoço: radiografia lateral (espaço pré-vertebral > 7 mm em C2 ou > 14 mm em C6 sugere abscesso retrofaríngeo), ultrassonografia e tomografia com contraste nos casos graves ou cirúrgicos (AEP). Nenhuma imagem antes de garantir a via aérea na criança com estridor.
- Mastoidite: tomografia se complicação, mau estado ou falha em 48–72 h (AEP). Lemierre: hemoculturas, Doppler ou tomografia das veias do pescoço, imagem de tórax.
- Hemograma, PCR e hemocultura no 🔴.
Diagnóstico diferencial que não pode passar
- Órbita: edema alérgico (prurido, sem dor), conjuntivite, dacriocistite, trauma e maus-tratos, herpes-zóster oftálmico, síndrome nefrótica, neuroblastoma (equimose periorbitária e proptose) e rabdomiossarcoma (proptose rápida).
- Pescoço: epiglotite e traqueíte bacteriana (estridor, sialorreia, tripé), meningite, doença de Kawasaki (pode simular adenite e mostrar edema retrofaríngeo), mononucleose, síndrome de Grisel, cisto branquial infectado, linfoma.
4.Tratamento e seguimento
Do pediatra: tratar o 🟡, reavaliar, encaminhar o 🔴, acompanhar após a alta. Do especialista: antibiótico parenteral, imagem, drenagens, mastoidectomia, corticoide, anticoagulação no Lemierre.
Posição adotada: a SBP não tem documento específico e o Ministério da Saúde trata apenas da mastoidite e da "infecção grave de garganta" (AIDPI). O site segue seus documentos já publicados, a AEP/SEIP 2023 nas condutas hospitalares e o NICE no encaminhamento, as mais detalhadas. Com foco sinusal, otológico ou respiratório o pneumococo é alvo: amoxicilina-clavulanato sempre com 90 mg/kg/dia de amoxicilina; a resistência do pneumococo (PBP) é vencida pela dose, não pelo clavulanato.
Tratamento ambulatorial (🟡) e antes da transferência
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Amoxicilina-clavulanato VO (14:1) | 90 mg/kg/dia de amoxicilina + 6,4 mg/kg/dia de clavulanato | 12/12 h | 7–10 dias | Pré-septal com foco sinusal, respiratório, dentário ou incerto. Padrão do site; AEP 80 mg/kg/dia (8:1) por 5–7 dias; NICE 7 dias |
| Cefalexina VO | 50–100 mg/kg/dia | 6/6 h | 7 dias | Pré-septal com porta de entrada cutânea clara, sem sinusite. SBP, DC nº 12/2022 (padrão do site para pele) |
| Clindamicina VO | 25–40 mg/kg/dia (máx. 1,8 g/dia, AEP) | 6/6 h ou 8/8 h | 7–10 dias | Alergia imediata a betalactâmico ou suspeita de MRSA comunitário; SBP 2003: 25–40, 6/6 h; IDSA 25–30; AEP 30–40 |
| Adenite cervical bacteriana | Cefalexina 50–100 mg/kg/dia, ou amoxicilina-clavulanato 40–50 mg/kg/dia de amoxicilina | 6/6 h; 8/8 ou 12/12 h | 5–7 dias (SBP 2003; AEP 10–14) | Cefalexina: SBP (DC nº 12/2022; 2003); Guía ABE 25–50. Amoxicilina-clavulanato em dose padrão: alvo não é o pneumococo (Linfonodomegalias) |
| Ceftriaxona IM ou IV antes da transferência | 100 mg/kg (máx. 2 g) | Dose única | — | Mastoidite e "infecção grave de garganta" se a remoção demorar (MS, AIDPI: máx. 2 g). O máx. de 4 g do site é só para suspeita de doença meningocócica ou meningite (dose meníngea) |
| Paracetamol | 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia, nunca > 4 g/dia) | 4–6 h (máx. 5 doses/dia) | Enquanto houver dor | Padrão do site; risco hepático no uso repetido por 48–72 h |
| Dipirona | 15 mg/kg/dose | 6/6 h (máx. 4 doses/dia) | Enquanto houver dor | Padrão do site; não usar < 3 meses ou < 5 kg (bula) |
| Ibuprofeno | 5–10 mg/kg/dose | 6–8 h | Enquanto houver dor | A partir de 6 meses; evitar se desidratação |
Condutas hospitalares (referência)
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Amoxicilina-clavulanato IV | 100 mg/kg/dia (mastoidite 100–150) | 8/8 h (periamigdaliano 6/6 h) | Periamigdaliano e mastoidite 14 dias; profundos 14–21 dias (com a via oral) | Pré-septal internada, abscessos não graves, mastoidite (AEP/SEIP 2023) |
| Ceftriaxona IV (ou cefotaxima 150–200 mg/kg/dia, AEP) | 100 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia) | 12/12 h ou 1x/dia | Orbitária ≥ 21 dias (AEP) ou 10–14 dias (CHOP) | Orbitária, abscesso grave, Lemierre, com clindamicina; intracraniana 50 mg/kg/dose 12/12 h (CHOP; MS na meningite) |
| Clindamicina IV | 40 mg/kg/dia (máx. 2,7 g/dia) | 8/8 h | Conforme o quadro | S. aureus e anaeróbios (AEP) |
| Vancomicina IV | 15 mg/kg/dose (1ª dose máx. 1,5 g) | 6/6 h, pelo nível sérico | Conforme culturas | Doença grave, risco à visão, extensão intracraniana; padrão do site (SBP) |
| Metronidazol IV | 30 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia) | 6–8 h | Conforme o quadro | Complicação intracraniana (AEP/SEIP 2023) |
- Cirurgia (AEP/SEIP 2023): abscesso periamigdaliano formado se drena — de imediato se houver comprometimento respiratório, ou após 48–72 h sem resposta; abscessos retro e parafaríngeos < 2–3 cm, sem comprometimento respiratório e com boa resposta podem dispensar drenagem; na órbita, drenagem se sem melhora em 48–72 h ou abscesso ≥ 1 cm. Corticoide é decisão hospitalar.
- Via oral de sequência (afebril, melhorando): amoxicilina-clavulanato 80–90 ou clindamicina 30–40 mg/kg/dia (AEP).
O que não usar: amoxicilina-clavulanato com 40–50 mg/kg/dia de amoxicilina com foco sinusal ou otológico; corticoide oral no consultório; anti-histamínicos sedativos; punção de abscesso no consultório; novo esquema oral após falha — essa criança vai ao hospital.
Após a alta: completar o antibiótico; audiometria após mastoidite; oftalmologista após celulite orbitária; foco dentário; vacinas; recorrência: especialista.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Órbita: qualquer sinal pós-septal; olho não examinável; pré-septal em < 1 ano, com toxemia, sem melhora em 24–48 h ou sem retorno garantido.
- Faringe e pescoço: trismo, voz abafada, desvio da úvula, abaulamento do palato ou da parede posterior; torcicolo febril; sialorreia, estridor, desconforto respiratório; recusa de líquidos.
- Ouvido: mastoidite, paralisia facial, vertigem intensa.
- Adenite: flutuação, lactente < 3 meses, mau estado ou falha após 48–72 h.
- Lemierre e intracraniano: faringite recente com febre persistente, dor cervical lateral, sepse; cefaleia intensa, rigidez de nuca, alteração de consciência, convulsão.
Como encaminhar
- Via aérea primeiro: criança sentada no colo; não forçar exame da garganta nem deitar.
- Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%, sem agitar a criança; SAMU (192) se houver estridor, desconforto respiratório, sepse ou sinal neurológico.
- Sepse: conduta conforme Sepse e choque séptico na criança; acesso venoso sem atrasar a remoção.
- Antibiótico antes da remoção se o transporte for demorar: ceftriaxona 100 mg/kg IM ou IV (máx. 2 g; AIDPI), após contato com o serviço; sinal meníngeo ou púrpura: máx. 4 g (padrão do site).
- Analgesia e antitérmico; jejum se houver chance de drenagem ou via aérea difícil.
- Contato prévio e relatório: evolução, foco, antibióticos (doses e horários), alergias, vacinas, exame, SpO2.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "O inchaço é da pálpebra, por fora do olho. Volte para reavaliar em 1 a 2 dias, mesmo que melhore."
- Procurar o pronto-socorro se houver:
- olho saltado, dor para mexer o olho, visão dupla ou embaçada, olho que não abre;
- dificuldade para abrir a boca, voz abafada, baba, dificuldade para engolir;
- pescoço duro ou que não vira, respiração ruidosa ou falta de ar;
- orelha "descolada", inchaço atrás da orelha, boca torta;
- febre persistente, criança muito abatida, dor de cabeça forte, vômitos, convulsão;
- inchaço doloroso de um lado do pescoço depois de dor de garganta.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pré-septal | Sem documento específico; celulite ambulatorial com amoxicilina-clavulanato ou cefalexina (DC 2022) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Considerar hospital ou especialista; amoxicilina-clavulanato 7 dias (NG141); na sinusite, hospital (NG79) | VO se > 1 ano e leve, 80 mg/kg/dia, 5–7 dias; < 1 ano IV | Pele: cefalexina; sinusal: amoxicilina-clavulanato; 7 dias | VO com seguimento próximo | Segue o NICE |
| Orbitária | Celulite grave: parenteral (DC 2022) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Hospital (NG141, NG79) | Internação; cefotaxima + clindamicina; ≥ 21 dias | IV; infectologia e oftalmologia | Internação, IV, drenagem se abscesso | Segue o NICE |
| Imagem | Sem posição localizada | Sem posição localizada | TC com contraste ou RM se suspeita orbitária/SNC (2013) | Não detalha | TC se dúvida ou sem melhora | TC com contraste na orbitária | TC citada | Segue o NICE |
| Faringe e pescoço | Sem posição específica localizada | Abaulamento do palato: 1ª dose de antibiótico e referir urgentemente | Sem posição específica localizada | Periamigdaliano, retro, parafaríngeo e Lemierre: hospital (NG84) | Internação; IV; drenagem se via aérea ou sem resposta | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Mastoidite | Sem posição específica localizada | 1ª dose de antibiótico e referir urgentemente (AIDPI) | Sem posição específica localizada | Hospital (NG91) | Internação, IV, 14 dias; cirurgia individualizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: as referências concordam que sinais pós-septais, abscessos de faringe e pescoço, mastoidite e síndrome de Lemierre exigem hospital, antibiótico parenteral e especialista,. A divergência principal está na celulite pré-septal: AEP, Johns Hopkins e Boston Children's aceitam tratamento oral na criança maior em bom estado; o NICE pede considerar hospital ou especialista em toda infecção perto dos olhos e encaminhar o edema periorbitário da sinusite. A dose de amoxicilina e a duração na orbitária também variam. A SBP não tem documento específico; o Ministério da Saúde (AIDPI) orienta primeira dose de antibiótico e referência urgente na mastoidite e na infecção grave de garganta — conduta adotada. Posição do site: sem posição da SBP e do MS sobre a pré-septal, tratamento oral acima de 1 ano, com olho normal, sem toxemia e reavaliação em 24–48 h, com 90 mg/kg/dia de amoxicilina, e AEP nas condutas hospitalares.
- Em todo edema palpebral: motilidade, dor ao mover o olho, acuidade visual, pupilas e proptose; olho que não abre não é olho normal.
- Pré-septal > 1 ano, sem toxemia: amoxicilina-clavulanato com 90 mg/kg/dia de amoxicilina (cefalexina se a porta for de pele), borda demarcada e reavaliação em 24–48 h.
- Trismo, voz abafada e desvio da úvula: abscesso periamigdaliano; não puncionar no consultório.
- Pré-escolar com febre, torcicolo ou sialorreia: abscesso retrofaríngeo; criança sentada, sem abaixador de língua, oxigênio se precisar.
- Palpar atrás da orelha em toda otite; se a remoção da mastoidite for demorar, primeira dose de ceftriaxona (AIDPI).
- Adolescente com faringite que "melhorou" e voltou com febre, dor cervical lateral e sepse: síndrome de Lemierre.
Veja também, nesta Biblioteca: Otite média aguda, Rinossinusite aguda, Faringoamigdalite, Linfonodomegalias e linfadenites na criança, Conjuntivites e Impetigo, celulite e abscessos (Patologias do consultório); Sepse e choque séptico na criança (Urgências e emergências).
8.Fontes
- AEP / SEIP. Protocolos de Infectología, 2023. PDF
- NICE. NG141 — Cellulitis and erysipelas, 2019. nice.org.uk
- NICE. NG79 — Sinusitis (acute), 2017. nice.org.uk
- NICE. NG84 — Sore throat (acute), 2018. nice.org.uk
- NICE. NG91 — Otitis media (acute), 2018. nice.org.uk
- Ministério da Saúde. AIDPI Criança 2 meses a 5 anos — Quadros de procedimentos, 2017. PDF
- SBP. Infecções bacterianas superficiais cutâneas (DC). PDF
- SBP, Departamento de Dermatologia. Picadas de inseto (DC nº 12), 2022 — cefalexina 50–100 mg/kg/dia. PDF
- SBP, Departamento de Infectologia. Antibioticoterapia na infecção por S. aureus, 2003. PDF
- AAP. Acute Bacterial Sinusitis (CPG 2013), resumo AAFP 2014. aafp.org
- Johns Hopkins All Children's. Pediatric Skin & Soft Tissue Infections Pathway, 2020. PDF
- Boston Children's Hospital. Orbital Cellulitis (Periorbital Cellulitis). childrenshospital.org
- CHOP. Preseptal or Orbital Cellulitis — Antibiotics. chop.edu