Osteomielite e artrite séptica na criança | Infectologia pediátrica

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

A artrite séptica (infecção da sinovial) e a osteomielite hematogênica aguda (infecção da metáfise) predominam abaixo de 5 anos e coexistem com frequência no lactente. O agente principal em todas as idades é o Staphylococcus aureus; entre 6 meses e 4 anos, a Kingella kingae dá quadro mais brando e provas inflamatórias pouco elevadas; na doença falciforme, a Salmonella. Febre (axilar ≥ 37,5 °C) com claudicação, recusa de apoio, pseudoparalisia ou dor óssea localizada pede avaliação no mesmo dia; os critérios de Kocher e a PCR ajudam a separá-las da sinovite transitória. A artrite séptica é urgência ortopédica (🔴): punção e drenagem, culturas e antibiótico intravenoso antiestafilocócico. Duração adotada (SBP, Reumatologia 2020): intravenoso por pelo menos 3 semanas e mais 3 semanas por via oral, com cefalexina em dose dobrada (150 mg/kg/dia; SBP 2003) na fase oral; a troca precoce para a via oral (SBP Infectologia 2003, PIDS/IDSA, AEP) fica como divergência. Em casa ficam só a sinovite transitória típica, com reavaliação garantida, e a criança na fase oral.

1.O que é e como se apresenta

A osteomielite hematogênica aguda se instala na metáfise dos ossos longos (fêmur, tíbia, úmero), com evolução de até 1–2 semanas (AEP 2023). Na artrite séptica, 50% dos casos ocorrem antes dos 2 anos e quadril, joelho e tornozelo respondem por 75%; no lactente, a infecção passa da metáfise à articulação (SBP 2020).

Agentes por idade (SBP 2020; AEP 2023):

Idade	Agentes mais frequentes	Lembrar
< 3 meses	S. aureus, estreptococo do grupo B, bacilos Gram-negativos	Multifocal, sem febre; Candida no RN internado
3 meses–5 anos	S. aureus, *Kingella kingae* (sobretudo 6–48 meses), S. pyogenes	S. pneumoniae e Hib no não vacinado
5–12 anos	S. aureus, S. pyogenes	MRSA comunitário conforme a região
Adolescente	S. aureus; *Neisseria gonorrhoeae* se houver exposição sexual	Investigar violência sexual
Doença falciforme	*Salmonella, S. aureus*	Diferencial com crise vaso-oclusiva

A Kingella kingae cresce mal em cultura (o diagnóstico é por PCR do líquido sinovial) e dá quadro leve, com PCR muitas vezes < 10 mg/L. O CA-MRSA (S. aureus resistente à meticilina da comunidade), sobretudo com leucocidina de Panton-Valentine, causa abscessos, trombose venosa profunda e sepse (AEP 2023).

Quadro clínico:

Claudicação ou recusa de apoio agudas; no lactente, pseudoparalisia e choro à troca de fralda.
Febre; no lactente pode faltar, com mais comprometimento do estado geral (SBP 2020).
Artrite séptica: articulação quente, edemaciada, dolorosa à mobilização passiva; quadril em flexão, abdução e rotação externa, dor referida ao joelho.
Osteomielite: dor óssea localizada e progressiva, dor à palpação metafisária, edema e calor locais.
Pelve e coluna: dor lombar ou abdominal, recusa de sentar.

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Quadro compatível com sinovite transitória: ≥ 3 anos, afebril (axilar < 37,5 °C), bom estado geral, apoia o membro, nenhum critério de Kocher; ou criança na fase oral após a alta, afebril e melhorando	Sinovite: ibuprofeno e reavaliação em 24–72 h (ver A criança que manca); após a alta: antibiótico até o fim, retorno com PCR
🟡 Moderada	Claudicação com febre baixa ou 1 critério de Kocher, bom estado geral; dor óssea localizada sem toxemia; lactente de 6–48 meses com quadro leve (suspeita de Kingella); sinovite que não melhora em 48–72 h	Avaliação no mesmo dia em pronto-socorro com ortopedia: hemograma, PCR, VHS, hemocultura e ultrassonografia; sem antibiótico oral antes das culturas
🔴 Grave	≥ 2 critérios de Kocher; PCR > 2 mg/dL com derrame; recusa total de apoio ou pseudoparalisia; articulação quente e edemaciada; dor óssea localizada com febre; < 3 meses; doença falciforme com febre e dor óssea; sepse; suspeita de MRSA (abscesso, trombose)	Pronto-socorro e internação: artrite séptica é urgência ortopédica (drenagem com culturas, antibiótico IV); sepse: ver Sepse e choque séptico

Fatores de risco que elevam a gravidade:

Idade < 3 meses; quadril ou ombro (necrose avascular, lesão da fise).
Demora > 5–7 dias entre o início dos sintomas e o tratamento (AEP 2023).
Doença falciforme, imunodeficiência, cateter venoso central; pele ou varicela recente, contato com CA-MRSA, PCR > 100 mg/L (AEP 2023); multifocal, pelve ou coluna.

3.Diagnóstico no consultório

A suspeita é clínica: marcha, palpação óssea ponto a ponto, rotação interna dos quadris comparada (o sinal mais sensível de doença intra-articular), coluna, pele (porta de entrada) e temperatura axilar.

Critérios de Kocher (artrite séptica × sinovite transitória do quadril; SBP 2020):

Febre > 38,5 °C (critério do estudo; na conduta, febre axilar ≥ 37,5 °C com claudicação já pede avaliação no mesmo dia).
Incapacidade de apoiar o membro.
VHS > 40 mm/h.
Leucócitos > 12.000/mm³.

Probabilidade de artrite séptica: 0 critério < 0,2%; 1 = 3%; 2 = 40%; 3 = 93%; 4 = 99,6% (SBP 2020). PCR > 2 mg/dL (20 mg/L) é o 5º preditor (Caird; BOAST 2023). Os critérios não se aplicam bem ao joelho nem à Kingella (AEP 2023): são apoio, não substituem a clínica.

Exames — pedidos no pronto-socorro, sem atrasar o encaminhamento:

Hemograma, PCR e VHS. A PCR normaliza em 7–10 dias com tratamento eficaz e é o melhor marcador de seguimento (SBP 2020); a VHS demora 3–4 semanas (AEP 2023). Procalcitonina não é recomendada (PIDS/IDSA 2021).
Hemocultura antes do antibiótico (PIDS/IDSA 2021).
Radiografia: normal nos primeiros 10–14 dias de osteomielite, mas exclui fratura e tumor (AEP 2023; PIDS/IDSA 2021).
Ultrassonografia da articulação: mostra o derrame e guia a punção; não distingue infecção de sinovite (AEP 2023).
Ressonância magnética: escolha na osteomielite, pelve, coluna e complicações; cintilografia se indisponível (SBP 2020; PIDS/IDSA 2021).
Punção articular (ortopedista): citologia, Gram, cultura (também em frasco de hemocultura) e PCR para Kingella, se disponível (SBP 2020; AEP 2023).

Diagnóstico diferencial que não pode passar:

Sinovite transitória (exclusão), artrite reativa, febre reumática, AIJ.
Sarcoma de Ewing: febre, VHS alta e dor local imitam osteomielite; a que não responde ao antibiótico exige imagem e centro de oncologia (ver Tumores ósseos e sarcomas de partes moles).
Leucemia e neuroblastoma: dor óssea com palidez, petéquias, visceromegalia.
Crise vaso-oclusiva; fratura e maus-tratos < 3 anos; epifisiólise, Perthes.

4.Tratamento e seguimento

Punção, drenagem, antibiótico IV e duração são do hospital e do especialista; o pediatra suspeita, encaminha no mesmo dia, garante a adesão na fase oral e acompanha com ortopedista e infectologista.

Drenagem. Na artrite séptica, a articulação deve ser esvaziada e lavada o mais cedo possível, de preferência antes do antibiótico, com amostra para cultura (SBP 2020; AEP 2023; BOAST 2023). Artrocentese guiada por ultrassonografia pode bastar; cirurgia se quadril ou ombro (conforme o serviço), pus espesso, várias punções, MRSA, Salmonella, sintomas > 5–7 dias ou lactente < 3–6 meses (AEP 2023). Na osteomielite, desbridamento se sepse, progressão rápida ou abscesso > 2 cm (PIDS/IDSA 2021). Antibiótico intra-articular não deve ser usado (AEP 2023).

Antibiótico empírico (iniciar logo após as culturas; se houver sepse, não esperar a punção):

Acima de 3 meses, sem fator de risco: oxacilina ou cefalosporina de 1ª geração (cefazolina) (SBP 2003; PIDS/IDSA 2021). Em < 5 anos, entre essas opções, preferir cefazolina: oxacilina e clindamicina cobrem mal a Kingella (AEP 2023).
< 3 meses: oxacilina ou cefazolina + gentamicina ou cefotaxima, no hospital (AEP 2023).
Doença falciforme: cobertura para S. aureus e Salmonella — antiestafilocócico + cefalosporina de 3ª geração (SEIP 2015).
Adolescente com suspeita de gonococo: ceftriaxona (AEP 2023) e investigação de IST e de violência sexual (SBP 2020).
Suspeita de MRSA (prevalência local de MRSA > 10–15%, abscessos, contato com CA-MRSA): clindamicina, se a resistência local for baixa, ou vancomicina; sepse: vancomicina associada a oxacilina ou cefazolina até as culturas (SBP 2003; AEP 2023).

Duração — posição do site (SBP, Departamento de Reumatologia, 2020): antibiótico intravenoso por pelo menos 3 semanas e, depois, por via oral por mais 3 semanas, "pois não há evidências comparando diferentes regimes". Vale para artrite séptica e osteomielite. A fase oral exige doença controlada — afebril, dor e função melhores, PCR em queda, hemocultura negativa, boa aceitação oral — e o betalactâmico oral vai em dose dobrada para atingir o osso (SBP 2003; AEP 2023: 2–3 vezes a habitual).

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Cefazolina IV	100 mg/kg/dia (máx. 6 g/dia)	8/8 h	Fase IV (≥ 3 semanas)	SBP 2003: 50–100 (no osso, o limite superior); AEP 2023: 100–150; cobre Kingella
Oxacilina IV	100–200 mg/kg/dia (máx. 12 g/dia)	6/6 h	Fase IV (≥ 3 semanas)	SBP 2003 (escolha para S. aureus sensível); fraca contra Kingella (AEP 2023)
Clindamicina IV ou VO	25–40 mg/kg/dia (máx. 2,7 g/dia)	6/6 h (AEP: 6–8 h)	Fase IV e oral, se escolhida	SBP 2003; AEP 2023: 30–40; CA-MRSA ou alergia a betalactâmico; não cobre Kingella; VO sem dobrar
Vancomicina IV	15 mg/kg/dose (1ª dose máx. 1,5 g)	6/6 h, ajustar pelo nível sérico	Fase IV	Padrão do site (SBP); suspeita de MRSA ou sepse
Cefalexina VO (fase oral)	150 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia)	6/6 h	3 semanas	SBP 2003: dobro da dose habitual; estudos norte-americanos, 75–100 (Haynes 2024; Hiskey 2023); não usar a dose de pele
Cefadroxila VO	60–90 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia)	8/8 h	3 semanas	SEIP 2015; Haynes 2024: 60–80, 12/12 h
Ibuprofeno (dor)	5–10 mg/kg/dose	6–8 h	Enquanto houver dor	Padrão do site; ≥ 6 meses; evitar em dengue, desidratação, varicela
Dipirona (dor, febre)	15 mg/kg/dose	6/6 h (máx. 4 doses/dia)	Enquanto houver dor	Padrão do site; não < 3 meses ou < 5 kg

Mais longa, com o especialista: MRSA ou leucocidina de Panton-Valentine, Salmonella, pelve ou coluna, artrite com osteomielite, neonato, complicações ou resposta lenta (SEIP 2015; AEP 2023).
Divergência registrada: a SBP Infectologia (2003) propõe a terapêutica sequencial precoce, com total de 14–21 dias na artrite e no mínimo 3 semanas na osteomielite; PIDS/IDSA (2021, 2023) e AEP (2023) passam à via oral após 2–4 dias, com 2–3 semanas na artrite (PIDS/IDSA: 10–14 dias se a melhora for rápida) e 3–4 na osteomielite. O site segue o documento mais recente da SBP.

Seguimento após a alta: reavaliação com PCR em 5–7 dias (SEIP 2015); vigiar diarreia, exantema e neutropenia em cursos longos de betalactâmico (Hiskey 2023); seguimento ortopédico das sequelas. Febre que volta, dor que piora ou PCR que sobe sugerem abscesso, agente resistente ou outro diagnóstico (Ewing).

O que não usar:

Antibiótico oral "por via das dúvidas" antes das culturas (padrão de A criança que manca).
Corticoide sem diagnóstico (mascara leucemia).
Oxacilina ou clindamicina isoladas no menor de 5 anos com suspeita de Kingella.
Quinolona de rotina; antibiótico intra-articular.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Febre (axilar ≥ 37,5 °C) com claudicação, recusa de apoio, pseudoparalisia ou dor óssea localizada.
≥ 2 critérios de Kocher ou PCR > 2 mg/dL com derrame articular.
Lactente < 3 meses com membro parado ou dor ao manuseio, com ou sem febre.
Doença falciforme com febre e dor óssea.
Sinais de sepse.
Sinovite que ganha febre, piora ou não melhora em 48–72 h.
Após a alta: febre que volta, dor ou edema que pioram, vômitos que impedem o antibiótico oral.

Como encaminhar:

Contato prévio com serviço que tenha ortopedia pediátrica de urgência e ultrassonografia.
Analgesia (doses do site); membro em posição de conforto, sem carga.
Não iniciar antibiótico oral antes da punção e das culturas; antibiótico antes da remoção só na sepse ou em grande demora no transporte, após contato com o serviço.
Sepse: SAMU 192, oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%, acesso venoso ou intraósseo, glicemia capilar, bolus de 10–20 mL/kg com reavaliação (ver Sepse e choque séptico).
Jejum (punção sob sedação ou cirurgia).
Relatório: início, febre, antibióticos e antitérmicos usados, vacinas, doença de base, exames.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"O tratamento é longo (pelo menos 6 semanas). Dê o antibiótico em todas as doses e até o último dia, mesmo que a criança pareça curada; a dose para o osso é maior que a de pele."
"Se vomitar o remédio ou não conseguir tomá-lo, avise o pediatra no mesmo dia. Volte no reexame marcado."
Procurar o pronto-socorro se houver: febre que volta, dor que piora, inchaço ou vermelhidão no local, volta a mancar ou a não mexer o membro, prostração, falta de ar.

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Agentes	S. aureus; Kingella citada (2020)	Salmonella: infecção grave na falciforme (2009)	Sem diretriz própria; PIDS/IDSA: cobrir Kingella de 6–48 meses	Sem diretriz específica	S. aureus, Kingella, S. pyogenes	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Diagnóstico	Kocher; PCR no seguimento; RM (2020)	Radiografia, hemocultura, PCR, punção na falciforme	PIDS/IDSA: hemocultura antes do antibiótico; RM	Sem diretriz específica	Ultrassonografia; RM; Kocher com cautela	—	—	Segue o NICE
Drenagem	Urgente, pelo ortopedista (2020)	Ortopedista (2012)	PIDS/IDSA: o quanto antes	NG254: controlar o foco na sepse	Antes do antibiótico	—	—	Segue o NICE
Empírico	Oxacilina ou cefalosporina de 1ª geração; vancomicina se MRSA (2003)	Sem posição específica	PIDS/IDSA: cefazolina ou oxacilina; MRSA pelo dado local	NG254: imediato no alto risco de sepse	Cefazolina; MRSA > 10–15%: clindamicina	—	—	Segue o NICE
Via oral	Após ≥ 3 semanas IV (2020); cefalexina 150 mg/kg/dia (2003)	—	PIDS/IDSA: precoce	—	Após 2–4 dias; dose 2–3 vezes a habitual	—	—	Segue o NICE
Duração	≥ 3 semanas IV + 3 VO (2020); Infectologia 2003: 14–21 dias / ≥ 3 semanas	—	PIDS/IDSA: artrite 10–14 dias; osteomielite 3–4 semanas	—	Artrite 2–3; osteomielite 3–4 semanas	—	—	Segue o NICE

Leitura: as referências concordam que febre com recusa de apoio é infecção osteoarticular até prova em contrário, que o S. aureus é o alvo principal, que culturas vêm antes do antibiótico, que a artrite séptica exige drenagem precoce e que a RM é o exame de escolha na osteomielite. Divergências: a SBP Reumatologia (2020) pede pelo menos 3 semanas parenterais e mais 3 orais; a SBP Infectologia (2003), a PIDS/IDSA, a AEP e as vias britânicas (BSAC, BOAST) usam troca oral precoce e cursos curtos; a AEP prefere cefazolina abaixo de 5 anos pela Kingella; a cefalexina oral vai de 75–100 (estudos norte-americanos) a 150 mg/kg/dia (SBP). O NICE não tem diretriz específica; Oxford e Cambridge seguem o NICE. O site adota a SBP: oxacilina ou cefazolina (2003), pelo menos 3 semanas intravenoso e mais 3 por via oral (2020), cefalexina 150 mg/kg/dia na fase oral (2003); a preferência pela cefazolina abaixo de 5 anos segue a AEP, pois a SBP cita a Kingella sem definir antibiótico.

Pontos práticos

Febre com claudicação, recusa de apoio, pseudoparalisia ou dor óssea localizada: avaliação no mesmo dia; ≥ 2 critérios de Kocher ou PCR > 2 mg/dL com derrame = artrite séptica provável.
Artrite séptica é urgência ortopédica: punção ou drenagem e culturas antes do antibiótico, salvo sepse.
Não dê antibiótico oral "por via das dúvidas" antes das culturas.
Abaixo de 5 anos, pense na Kingella: cefazolina cobre; oxacilina e clindamicina isoladas, não.
Duração (SBP 2020): intravenoso por pelo menos 3 semanas e mais 3 por via oral, com cefalexina 150 mg/kg/dia (SBP 2003), o dobro da dose de pele.
Mais longa em MRSA, Salmonella, pelve, coluna e neonato. "Osteomielite" que não responde pode ser Ewing.

Veja também, nesta Biblioteca: A criança que manca e Impetigo, celulite e abscessos (Patologias do consultório); Tumores ósseos e sarcomas de partes moles (Oncologia); Sepse e choque séptico na criança (Urgências e emergências); Como Conduzir uma Criança com Febre (Pediatria geral); Artrites na criança (Reumatologia). Doença falciforme: área de Hematologia (em preparação).

8.Fontes

SBP, Departamento Científico de Reumatologia. Artrite aguda em crianças e adolescentes (Documento Científico), 2020. PDF
SBP, Departamento de Infectologia. Nascimento-Carvalho CM, Berezin EN. Recomendação para antibioticoterapia de crianças e adolescentes com infecção por Staphylococcus aureus, 2003. PDF
Ministério da Saúde. Manual de eventos agudos em doença falciforme, 2009. PDF
Ministério da Saúde. Doença falciforme — condutas básicas para tratamento, 2012. PDF
PIDS/IDSA. Woods CR et al. 2021 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Hematogenous Osteomyelitis in Pediatrics. J Pediatric Infect Dis Soc, 2021. academic.oup.com
PIDS/IDSA. Woods CR et al. 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics. J Pediatric Infect Dis Soc, 2024. academic.oup.com
Haynes AS et al. Cefadroxil and cephalexin pharmacokinetics and pharmacodynamics in children with musculoskeletal infections. Antimicrob Agents Chemother, 2024. PMC
Hiskey L et al. First-generation cephalosporins for treatment of acute hematogenous osteomyelitis in children. Open Forum Infect Dis, 2023. PMC
AEP. Núñez Cuadros E, Saavedra Lozano J. Infecciones osteoarticulares — artritis séptica, osteomielitis y espondilodiscitis. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría, 2023. PDF
SEIP-SERPE-SEOP. Saavedra-Lozano J et al. Consenso sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr, 2015. PDF
NICE. Suspected sepsis in under 16s — recognition, diagnosis and early management (NG254), 2025. nice.org.uk
BSAC Paediatric Pathways. Bone and joint infection. bsac.org.uk
Sebastiao A, Khawar H, Hawkins R. Investigation and management of lower limb septic arthritis in children — an update using the latest BOAST guidelines. Cureus, 2024. PMC