Uso racional de antimicrobianos em pediatria — quando, qual e por quanto tempo

1.O que é e como se apresenta

O uso excessivo de antibióticos gera resistência bacteriana e, para a criança, efeitos adversos, alteração do microbioma e rótulos falsos de alergia. Uso racional (stewardship) é prescrever só quando necessário e, então, com o agente, a dose, a via e a duração adequados (AAP, declaração de política 2021).

Classificação AWaRe da OMS (2017, atualizada em 2025; AWaRe antibiotic book, 2022):

• Acesso (Access) — espectro estreito, seguro, menor potencial de resistência; primeira escolha nas infecções comuns: amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, penicilina benzatina, cefalexina, sulfametoxazol-trimetoprima, nitrofurantoína, clindamicina.
• Vigilância (Watch) — espectro amplo; só em quadros graves ou com maior chance de resistência: macrolídeos, cefuroxima, ceftriaxona, fluoroquinolonas, vancomicina.
• Reserva (Reserve) — última escolha para multirresistentes: linezolida, ceftazidima-avibactam, polimixinas.

Metas: a ONU (2024) fixou ≥ 70% do consumo humano de antibióticos no grupo Acesso até 2030; o PAN-BR 2026–2030 do Ministério da Saúde (versão preliminar) propõe ampliar para 70% o grupo Acesso e reduzir em 10% o consumo de antimicrobianos na saúde humana até 2030.

Infecções que não pedem antibiótico (documentos do site):

• Resfriado e IVAS (coriza purulenta não é critério) e bronquiolite (AAP, NICE, Ministério da Saúde 2026).
• Faringite com sinais virais e a maioria abaixo de 3 anos, idade em que o estreptococo do grupo A é raro.
• Diarreia aguda — antibiótico só na disenteria com comprometimento do estado geral, na cólera grave e em situações especiais; nunca na suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga.
• Bronquite aguda, bacteriúria assintomática.

2.Classificação de gravidade

Risco de falha ou resistência: antibiótico nos últimos 30 dias, creche, idade < 2 anos, vacinação incompleta, internação recente, imunodepressão, uropatia.

3.Diagnóstico no consultório

Antes de prescrever, confirmar o diagnóstico bacteriano pelos critérios dos documentos do site:

• OMA: abaulamento da membrana timpânica ou otorreia nova; hiperemia isolada não confirma (AAP 2013).
• Sinusite: persistente (> 10 dias), com piora após melhora, ou grave (≥ 39 °C e secreção purulenta ≥ 3 dias); sem radiografia.
• Faringite: sem sinais virais e ≥ 3 anos, teste rápido para estreptococo e, se negativo, cultura (IDSA/CDC).
• Pneumonia: frequência respiratória em 1 minuto e SpO2 em toda criança com tosse e febre; sibilância difusa sugere vírus ou atípico.
• ITU: urocultura por método confiável antes do antibiótico; saco coletor só exclui.

Febre (axilar ≥ 37,5 °C, SBP) ou coriza colorida em criança em bom estado não indicam antibiótico. Não deixar passar: doença meningocócica, sepse, ITU no lactente com febre sem foco, pneumonia com hipoxemia, mastoidite, celulite orbitária, abscesso cervical profundo, Kawasaki e tuberculose.

4.Tratamento e seguimento

Princípios: um antibiótico, espectro estreito, dose adequada, indicação e duração na receita; reavaliar em 48–72 h; suspender se o diagnóstico cair; ajustar pela cultura.

Observação vigilante na OMA (AAP 2013; "espera vigilante" da SBP): para 6–23 meses com OMA unilateral não grave e ≥ 2 anos com OMA não grave, com decisão compartilhada, analgesia e reavaliação garantida em 48–72 h (retorno ou prescrição adiada). Antibiótico imediato em < 6 meses, OMA bilateral abaixo de 2 anos, otorreia ou quadro grave. Na sinusite persistente em bom estado, observar mais 3 dias também é aceitável.

Quadro-resumo — indicações, doses e durações do site (iguais às dos documentos citados, onde estão as alternativas):

Por que a dose alta: a resistência do pneumococo decorre da alteração das proteínas ligadoras de penicilina (PBP), não de betalactamase — é vencida pela dose alta, não pelo clavulanato. Nunca amoxicilina-clavulanato com 40–50 mg/kg/dia de amoxicilina quando o pneumococo é o alvo (exceções do site: alvo H. influenzae e aspiração, 50 mg/kg/dia).

Duração curta baseada em evidência:

• Pneumonia: no SCOUT-CAP (2022; 380 crianças de 6 a 71 meses com melhora precoce), 5 dias tiveram resposta e efeitos adversos semelhantes aos de 10, com menos genes de resistência na orofaringe; SAFER e CAP-IT (2021) foram na mesma direção.
• ITU febril: no SCOUT (2023), 5 dias tiveram falha baixa (≈ 4%), mas maior que 10 dias (0,6%); o site mantém 7–10 dias.
• Faringite estreptocócica: 10 dias, pela prevenção da febre reumática, ainda presente no Brasil.

Alergia à penicilina — rotular corretamente:

• 75% das crianças são rotuladas antes dos 3 anos e mais de 90% toleram quando investigadas (SBP 2020); o exantema de uma virose é a causa mais comum do rótulo falso (consenso SEIP/SEICAP/AEPap/SEPEAP 2017). O rótulo leva a antibióticos de segunda linha, menos eficazes e mais caros.
• Registrar o medicamento, os sinais, a gravidade e a data da reação (NICE CG183); separar reação imediata (até 1 h: urticária, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia) de não imediata (exantema horas a dias depois) e das graves (Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, DRESS), que contraindicam reexposição.
• Desrotulagem: teste de provocação oral, padrão-ouro, em ambiente com monitorização (Alergia a Medicamentos). Encaminhar ao alergista, com prioridade após anafilaxia ou reação cutânea grave ou se a criança precisará de betalactâmico com frequência (NICE CG183).
• Até a investigação, alternativas do site: OMA não anafilática, cefuroxima 30 mg/kg/dia 12/12 h (AAP); faringite não anafilática, cefalexina 20 mg/kg/dose 12/12 h (máx. 500 mg); faringite com alergia imediata, clindamicina 7 mg/kg/dose 8/8 h (máx. 300 mg) ou azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias (máx. 500 mg) (IDSA/CDC).

Efeitos adversos e microbioma: diarreia (maior com clavulanato), candidíase, exantema, C. difficile e, com macrolídeos, QT longo; o antibiótico seleciona flora resistente no próprio paciente e altera o microbioma intestinal.

Receita retida (Anvisa, RDC nº 471/2021): legível, sem rasuras, em 2 vias, com nome completo, idade e sexo do paciente, medicamento pela DCB, concentração, forma farmacêutica, posologia e quantidade, identificação do prescritor e data. Validade de 10 dias em todo o país; pode incluir outros medicamentos não sujeitos a controle especial; atendida uma só vez, com retenção da 2ª via. Em tratamento prolongado (como a profilaxia urinária), indicar "uso contínuo" e a quantidade para cada 30 dias: a receita vale por até 90 dias.

Automedicação: não usar antibiótico guardado ou indicado por terceiros, não interromper nem prolongar por conta própria, descartar sobras em ponto de coleta. Explicar a evolução do quadro viral e marcar reavaliação reduz a pressão por antibiótico.

Não fazer: antibiótico "para o caminho" na bronquiolite; amoxicilina-clavulanato em dose baixa quando o pneumococo é o alvo; azitromicina como primeira escolha sem alergia ou atípico; cefalosporina de 3ª geração oral ou quinolona em infecção simples; tratar bacteriúria assintomática; trocar de antibiótico antes de 48–72 h sem piora.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Critérios: toxemia ou sepse; púrpura febril; tiragem subcostal ou SpO2 < 92%, gemência, cianose; lactente ≤ 28 dias febril (sempre) e de 29 dias a 2–3 meses conforme os documentos de febre e de ITU; vômitos que impedem a via oral, desidratação; complicação (mastoidite, sinal orbitário, trismo, estridor, fasciite); falha do antibiótico oral em 48–72 h; imunodepressão ou neutropenia febril.

Como encaminhar:

• SAMU 192 nos graves; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; acesso venoso ou intraósseo; glicemia capilar.
• Antibiótico antes da remoção, se não atrasá-la, conforme o documento da condição: na suspeita de doença meningocócica ou meningite, ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) IV ou IM (Sepse e choque séptico); na ITU com toxemia ou transporte demorado, 1ª dose de ceftriaxona após contato com o serviço (Infecção urinária).
• Relatório: diagnóstico, antibióticos dos últimos 30 dias, reação alérgica descrita (não só "alérgico"), vacinas e culturas.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A maioria das infecções é viral; o antibiótico não encurta o resfriado, a bronquiolite nem a diarreia e tem efeitos adversos."
• "Na otite em observação, dê o analgésico e volte (ou inicie o antibiótico combinado) se não melhorar em 48 a 72 horas."
• "Dê o antibiótico pelos dias da receita; não guarde sobras. Manchas na pele durante o antibiótico: anote o nome e o dia — muitas vezes não é alergia."
• Retornar se a febre persistir após 48–72 h de antibiótico, piora ou diarreia com sangue.
• Pronto-socorro se houver dificuldade para respirar, lábios roxos, manchas roxas que não somem ao apertar, sonolência excessiva, convulsão, vômitos que impedem o remédio, inchaço atrás da orelha ou em volta do olho, ou inchaço de lábios e falta de ar após uma dose.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam em não tratar infecção viral, confirmar o diagnóstico bacteriano, preferir o espectro estreito (grupo Acesso) e usar o menor curso eficaz. Divergem na dose de amoxicilina (50 mg/kg/dia na SBP e no AIDPI; 80–90 na AAP e na AEP; doses fixas no NICE), na duração (SBP 7–10 dias na OMA, AIDPI 7 dias na pneumonia; NICE e OMS 5 dias) e na observação (o NICE parte de prescrição adiada na maioria; AAP e SBP a restringem a grupos definidos). Johns Hopkins e Harvard sem posição pública localizada; Oxford e Cambridge seguem o NICE. O site adota a posição da SBP (amoxicilina primeiro, espera vigilante, investigar antes de rotular a alergia), com as decisões já registradas nos documentos do site: amoxicilina 90 mg/kg/dia quando o pneumococo é o alvo (decisão do site, acima dos 50 da SBP), OMA escalonada pela idade (AAP) e cerca de 5 dias na pneumonia não complicada (SCOUT-CAP, SAFER, CAP-IT); na sinusite, o site mantém 10–14 dias (AEPap e NICE: 5).

Veja também, nesta Biblioteca: Antibioticoterapia na Pneumonia (Pneumologia); Otite média aguda, Faringoamigdalite, Rinossinusite aguda, Pneumonia adquirida na comunidade, Infecção urinária, Impetigo, celulite e abscessos, Resfriado comum e infecções de vias aéreas superiores, Bronquiolite viral aguda e Diarreia aguda e desidratação (Patologias do consultório); Alergia a Medicamentos (Alergia); Como Conduzir uma Criança com Febre (Pediatria geral).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria. Alergia à Penicilina (documento científico), 2020. sbp.com.br; notícia de lançamento
• Ministério da Saúde. PAN-BR 2026–2030 — Plano de Ação Nacional de Prevenção e Controle da Resistência aos Antimicrobianos no Âmbito de Uma Só Saúde (versão preliminar), 2026. PDF
• Anvisa. RDC nº 471, de 23 de fevereiro de 2021 (prescrição, dispensação e controle de antimicrobianos). PDF
• World Health Organization. The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book, 2022. who.int; AWaRe classification 2023. who.int; AWaRe classification 2025. iris.who.int
• American Academy of Pediatrics e PIDS. Gerber JS et al. Antibiotic Stewardship in Pediatrics (policy statement). Pediatrics, 2021. publications.aap.org
• NICE. Antimicrobial stewardship (NG15), 2015. PDF
• NICE. Drug allergy — diagnosis and management (CG183), 2014. nice.org.uk
• SEIP, SEICAP, AEPap, SEPEAP. Baquero-Artigao F et al. Documento de consenso sobre antibioterapia en alergia a penicilina o amoxicilina. An Pediatr, 2017. analesdepediatria.org
• Williams DJ et al. The SCOUT-CAP Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr, 2022. jamanetwork.com
• Documentos do site citados no quadro-resumo.